Сахарный диабет (СД) представляет собой важнейшую медико-социальную проблему, что определяется высокой распространенностью заболевания, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой частотой системных сосудистых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и высокой летальности.
По данным Международной диабетической федерации, только за последние 10 лет количество больных СД в мире увеличилось более чем в 2 раза, достигнув в 2017 г. 425 млн человек. Прогнозируется, что к 2045 г. общая численность больных СД в мире увеличится на 48% и составит 629 млн человек. Российская Федерация занимает 7-е место среди 10 стран с наибольшей популяцией, страдающей СД [1].
По данным Федерального регистра сахарного диабета, в Российской Федерации на диспансерном учете к окончанию 2016 г состояло 4,35 млн больных СД (3,0% населения), из них 92% составляли больные СД 2 типа [2]. Однако реальное количество пациентов более чем в 3 раза превышает зарегистрированные случаи заболевания, что подтверждают результаты первого национального эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION, проведенного в 8 федеральных округах РФ и охватившего 26 620 жителей страны [3]. Цель и задачи исследования NATION - оценка распространенности СД 2 типа у взрослого населения РФ, уровня компенсации и связи диабета с такими факторами, как возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), курение, образ жизни, употребление алкоголя и др. [3].
В исследовании NATION показано, что распространенность СД 2 типа среди взрослого населения России составляет 5,4% (около 6 млн человек в данной возрастной группе), при этом более половины лиц, страдающих СД (54%), не знали о наличии у них заболевания. Среди пациентов с ранее не диагностированным СД 2 типа среднее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) превышало 9% и было значимо выше, чем у пациентов, у которых СД 2 типа был выявлен ранее (7,4%). Наряду с этим данные NATION указывают на высокую распространенность предиабета: у каждого 5-го жителя (19,3%) был выявлен предиабет, что составляет 20,7 млн человек взрослого населения РФ. Рост показателей распространенности СД 2 типа отмечен по мере увеличения возраста пациентов (до 69 лет), с последующим небольшим снижением после 70 лет, а также по мере увеличения ИМТ, при этом у пациентов с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) распространенность СД 2 типа составила 12%, предиабета - 31,3% [3].
Общие тенденции к пандемическому распространению СД на территории РФ определяют необходимость проведения приоритетных научных исследований в области превентивной диабетологии с целью разработки научно обоснованных методов первичной, вторичной и третичной профилактики СД 2 типа, в том числе разработки персонализированных подходов к диетической коррекции метаболических нарушений при этом заболевании. Результаты многочисленных клинических исследований, в том числе рандомизированных контролируемых, свидетельствуют о том, что диетическая коррекция рационов питания способствует достижению целевых значений показателей углеводного и липидного обмена у пациентов с СД 2 типа, снижению риска развития сосудистых осложнений у этого контингента больных [4, 5].
Проведенные за последние годы клинические исследования показывают, что изменение углеводного профиля специализированных пищевых продуктов (СПП) за счет исключения рафинированных сахаров, использования смеси медленно перевариваемых и медленно всасываемых углеводов, обогащения фруктоолигосахаридами и растворимыми пищевыми волокнами благоприятно влияет на показатели углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа [6-8]. Так, использование в комплексной терапии СД 2 типа СПП с заданным химическим составом сопровождается улучшением показателей гликемического и метаболического контроля, а также снижением избыточной массы тела у этих больных [6]. На фоне применения в комплексной терапии СД 2 типа СПП оптимизированного состава отмечается также снижение уровня артериального давления, улучшение физического состояния и качества жизни пациентов. Внедрение результатов научных исследований в пищевую промышленность и практическое здравоохранение позволит оптимизировать алгоритмы персонализированного лечения и профилактики СД 2 типа, открывая новые возможности для более эффективного использования лечебного питания в комплексной терапии СД 2 типа с целью снижения риска развития системных сосудистых осложнений и улучшения качества жизни пациентов.
Целью пилотного исследования была оценка влияния СПП с модифицированным углеводным профилем (сухой инстантной смеси) на показатели гликемического и метаболического контроля, а также на показатели перекисного окисления липидов у пациентов с СД 2 типа.
Материал и методы
Исследование проведено в отделении болезней обмена веществ клиники лечебного питания ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии". Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии". От всех участников исследования получено письменное информированное согласие.
Критерии включения: СД 2 типа; возраст от 35 до 69 лет; метаболическая субкомпенсация; отсутствие острых заболеваний желудочно-кишечного тракта и других острых состояний.
Критерии исключения: СД 1 типа; возраст менее 35 лет и более 69 лет; метаболическая декомпенсация; инсулинопотребность; острые или обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и другие острые заболевания, когнитивные нарушения.
Обследованы 30 пациентов с СД 2 типа, которые были разделены на 2 однотипные по возрасту и длительности заболевания группы (по 15 человек в каждой): основная группа и группа сравнения. У всех пациентов было выявлено ожирение различной степени: I степень - у 18,5% пациентов, II степень - у 25,9%, III степень - у 55,6%.
92,5% пациентов получали комбинированную пероральную сахароснижающую терапию метформином, ингибиторами дипептидилпептидазы-4, ингибиторами натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа.
Сравнительная характеристика включенных в исследование пациентов СД 2 типа представлена в табл. 1.
Таким образом, в настоящее исследование включены пациенты c СД 2 типа, получающие пероральную сахароснижающую терапию, имеющие абдоминальную форму ожирения, сопоставимые по возрасту, продолжительности заболевания, ИМТ, показателям гликемического контроля и функциональному состоянию почек.
В течение 2 нед пациенты обеих групп на фоне комплексной сахароснижающей терапии получали стандартную гипокалорийную диету (1550 ккал/сут). Пациенты основной группы получали СПП с модифицированным углеводным профилем (на основе мальтита и с содержанием подсластителей) со вкусом клубники в виде напитка (30 г сухой смеси на 150 мл воды) на 2-й завтрак вместо углеводсодержащего блюда, что обеспечивало поступление в организм 7,8 г белка, 6,1 г жира, 1,8 г углеводов, 5,6 г мальтита. Для обеспечения антиоксидантного эффекта в состав СПП включен комплекс полифенолов листьев черники с суммарным содержанием полифенолов, составляющим 48% адекватного уровня их потребления, кроме того, продукт содержал 13 витаминов в дозе 14-46% рекомендуемого суточного потребления и 11 минеральных веществ в дозе 10-38% физиологической потребности.
Показатели компонентного состава тела определяли методом биоимпедансометрии с использованием мультипластинчатого анализатора "InBody 720" (Biospace, Южная Корея).
Биохимические показатели в сыворотке крови: концентрацию глюкозы, общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, активность аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), а также уровень HbA1c, - определяли на биохимическом анализаторе "KONELAB Prime 60i" (Thermo Scientific, Финляндия).
Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови [9].
Результаты исследования статистически обработаны с использованием программы SPSS 22.0. (IBM, США). Результаты представлены в виде средних величин и их стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий величин оценивали по критерию Стьюдента и U-критерию Манна-Уитни. Различия между показателями считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты
Переносимость СПП с модифицированным углеводным профилем была хорошая, при этом большинство пациентов отмечали приятный цвет и вкус напитка. Никаких побочных эффектов и признаков непереносимости СПП с модифицированным углеводным профилем не отмечено.
Динамика антропометрических показателей и показателей состава тела у больных СД 2 типа на фоне комплексной терапии с включением в гипокалорийную диету СПП с модифицированным углеводным профилем представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, на фоне комплексной терапии отмечалась положительная динамика антропометрических параметров без значимых различий между группами. Масса тела и ИМТ статистически значимо снизились у пациентов в основной группе в среднем на 4,3%, в группе сравнения - на 3,9% исходного уровня. Содержание жировой массы статистически значимо снизилось в основной группе пациентов в среднем на 4,6%, в группе сравнения - на 4,2%. Не отмечено существенного различия в изменении содержания мышечной массы у пациентов разных групп на фоне проводимого лечения. Таким образом, включение СПП с модифицированным углеводным профилем в гипокалорийный рацион сопровождается снижением массы тела у больных СД 2 типа с сопутствующим ожирением преимущественно за счет жировой массы, сопоставимым с динамикой массы тела при использовании стандартной гипокалорийной диеты.
Динамика биохимических показателей крови у больных СД 2 типа на фоне комплексной терапии с включением в гипокалорийную диету СПП с модифицированным углеводным профилем представлена в табл. 3.
Из табл. 3 следует, что на фоне комплексного лечения у пациентов в основной группе отмечалось статистически значимое снижение уровня гликемии натощак в среднем на 17,4% исходного уровня (p<0,05), в группе сравнения - тенденция (р<0,10) к снижению содержания глюкозы в крови натощак (в среднем на 8,1% исходного уровня). На фоне проводимой терапии у пациентов основной группы и группы сравнения отмечалось достоверное снижение содержания в сыворотке крови ОХС (в среднем на 26,9 и 22,1% исходного уровня, p<0,05), ХС ЛПНП (в среднем на 36,2 и 21,0%, p<0,05). Статистически значимых различий в динамике показателей липидного обмена между группами не отмечено. Исследование содержания маркеров белкового обмена и показателей, характеризующих состояние гепатобилиарной системы, не выявило статистически значимых различий как от исходных значений, так и между группами наблюдения.
Изменение активности процессов ПОЛ на фоне комплексной терапии у больных СД 2 типа представлено на рисунке.
Анализ полученных данных показал, что в основной группе на фоне комплексной терапии с включением в гипокалорийный рацион СПП с модифицированным углеводным профилем (сухой инстантной смеси) отмечено достоверное снижение содержания МДА в сыворотке крови в среднем на 25,3% исходного уровня (p<0,05); тогда как в группе сравнения изменения содержания МДА в сыворотке крови не выявлено.
Как известно, оксидативный стресс играет ключевую роль в развитии макро- и микрососудистых осложнений, связанных с СД 2 типа [10-13]. На фоне проводимого лечения отмечен антиоксидантный эффект комплексной терапии у больных основной группы.
Снижение уровня МДА в сыворотке крови у больных основной группы, возможно, связано с включением в состав СПП с модифицированным углеводным профилем комплекса полифенолов, витаминов А и Е, обладающих антиоксидантным действием и оказывающих благоприятное влияние на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [14-16]. В ранее проведенном исследовании показано, что включение в гипокалорийный рацион желейного мармелада, обогащенного полифенольными соединениями за счет экстракта листьев черники, сопровождается улучшением показателей ПОЛ (снижение диеновых конъюгатов и МДА) у больных СД 2 типа [17].
Заключение
Проведенные исследования позволяют заключить, что включение СПП с модифицированным углеводным профилем в гипокалорийный рацион сопровождается статистически значимым снижением уровня базальной гликемии, содержания ОХС, ХС ЛПНП и МДА в сыворотке крови у этого контингента больных. Улучшение показателей гликемического и метаболического контроля на фоне комплексной терапии СД 2 типа имеет ключевую роль в снижении риска развития системных сосудистых осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и смертности больных при этом заболевании. Получение доказательств эффективности модифицированных по химическому составу и энергетической ценности рационов в комплексном лечении больных СД 2 типа представляется достаточно сложной задачей, учитывая влияние многочисленных факторов питания и их сочетания на показатели гликемического контроля и сердечно-сосудистые факторы риска [18]. Необходимы дальнейшие исследования по разработке персонализированных подходов к питанию больных с нарушениями углеводного обмена, изучению эффективности СПП с модифицированным углеводным, жировым и белковым профилем в коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в долгосрочных программах по управлению СД 2 типа.
Финансирование. Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (проект № 14-36-00041).
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.