Частота выявления маркеров непереносимости казеина и глютена у детей с расстройствами аутистического спектра

Резюме

Оптимальным подходом к проблеме ведения детей с расстройствами аутистического спектра является комплексный, в котором задействованы детский гастроэнтеролог, диетолог, невролог, психиатр. В настоящее время существуют исследования, которые подтверждают эффективность диетотерапии в коррекции психоневрологического статуса и гастроэнтерологических нарушений при расстройствах аутистического спектра. Доказательства терапевтической ценности диет ограничены и неубедительны, а диетотерапия должна быть введена только в случае, если диагностируется пищевая аллергия или непереносимость глютена или казеина.

Цель работы - изучить частоту выявления маркеров непереносимости глютена и казеина у детей с расстройствами аутистического спектра.

Материал и методы. В проспективном исследовании принимал участие 51 ребенок (39 мальчиков и 12 девочек) в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом "расстройство аутистического спектра". Среди участников исследования 20 детей соблюдали безглютеновую диету и безказеиновую диету более 6 мес. Материалом для исследования служила венозная кровь, взятая из локтевой вены утром натощак. Специфические IgG-антитела к казеину и к глиадину, IgA-антитела к деамидированным пептидам глиадина определяли методом иммуноферментного анализа. Кроме того, определяли также уровень общих IgA для исключения селективного дефицита.

Результаты и обсуждение. Большинство (79,5%) детей с расстройствами аутистического спектра имели повышенный уровень специфических IgG-антител к казеину. Увеличение уровня антиглиадиновых антител IgG определялось у 19,3% из детей, не соблюдающих безглютеновую диету, а антител к деамидированным пептидам глиадина IgA ни у одного пациента не обнаружено. У детей с расстройствами аутистического спектра непереносимость глютена носит характер чувствительности к нему и встречается у 40-50%. Заключение. Согласно данным литературы и результатам собственных исследований, часть детей с расстройством аутистического спектра имеют непереносимость глютена и казеина. Перед назначением диетотерапии им необходимо проводить обследование с целью уточнения характера непереносимости и выбора оптимальной тактики диетотерапии.

Ключевые слова:аутизм, непереносимость глютена, серологические маркеры, непереносимость казеина, безглютеновая диета

Для цитирования: Бавыкина И.А., Попов В.И., Звягин А.А., Бавыкин Д.В. Частота выявления маркеров непереносимости казеина и глютена у детей с расстройствами аутистического спектра // Вопр. питания. 2019. Т. 88, № 4. С. 41-47. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10040

Значительный рост заболеваемости расстройствами аутистического спектра (РАС) среди детского населения в последние годы, недостаточная эффективность традиционных подходов к лечению, поиск новых методов терапии обусловили возобновление интереса к дополнению терапевтической методики диетотерапией. Использование элиминационных диет [безглютеновой (БГД) и безказеиновой (БКД)] при РАС официально не регламентируется международными и российскими протоколами ведения пациентов, но ряд исследований подтверждают эффективность диетотерапии в коррекции психоневрологического статуса и гастроэнтерологических нарушений. Однако имеющиеся сведения крайне противоречивы [1-6].

Существует гипотеза о том, что возможной причиной развития РАС является повышение уровня казо-морфинов (КМ) на фоне повышенной проницаемости кишечника. КМ представляют собой экзогенные опиоидные пептиды, образующиеся в результате гидролиза казеина молока. В моче детей с РАС определяли содержание коровьего КМ-7, и оценивали способность этого фермента взаимодействовать с серотониновой системой. В группу исследования вошли дети 4-8 лет: 10 детей с диагнозом РАС и 10 здоровых. Была показана взаимосвязь концентрации коровьего КМ-7 и наличия аутизма (p<0,05). При взаимодействии КМ с 5-НТ2-серотониновыми рецепторами происходит блокирование 5-НТ-индуцированной агрегации тромбоцитов, при этом КМ выступают как антагонисты 5-НТ2-рецепторов: их повышение может негативно сказываться на функционировании серотониновой и опи-оидной системы. Все вышеперечисленные изменения могут способствовать развитию РАС [7]. В экспериментах, проведенных Z. Sun и соавт., через 1 ч после введения крысам глиадоморфинов и КМ внутривенно в дозе 5, 10 и 30 мг на 1 кг массы тела регистрировали поведенческие изменения, при этом отмечали изменения в структурах головного мозга животных, схожие с таковыми у людей, страдающих шизофренией и аутизмом [8, 9].

При обследовании 77 пациентов с РАС у 4 (5,2%) детей были выявлены положительные антитела к тканевой трансглутаминазе, а увеличение продукции IgG к глиадину обнаружено у 21 (27,3%) пациента. При этом регрессионный анализ выявил значительную положительную связь между производством антител и возрастом [10].

В противовес исследованиям, отражающим эффективность диетотерапии, F. Navarro и соавт. показали отсутствие положительной динамики после исключения из рациона казеина и глютена [11]. Авторы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором изучали влияние глютена и казеина на поведение и кишечную проницаемость у детей с РАС. Такое диетическое вмешательство в течение 4 нед не привело к клинически значимым изменениям в исследуемой группе по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. Однако это может быть связано с небольшим сроком диетотерапии.

J. Sausmikat и M. Smollich проанализировали имеющуюся литературу по эффективности использования элиминационных диет при аутизме для уточнения данных, основанных на фактических результатах о питании детей и подростков с РАС. В оценку включены 12 рандомизированных контролируемых исследований и 2 неконтролируемых исследования (n=971). В результате не доказана эффективность БГД и БКД. Авторы рекомендуют проведение дальнейших исследований для уточнения конкретных механизмов влияния диет на поведенческие и гастроэнтерологические расстройства у групп пациентов, у которых целесообразно использовать диетотерапию как альтернативный способ лечения [12].

Проведенное в Великобритании в 2015 г. исследование показало, что более 80% родителей детей с РАС используют диетотерапию для своего ребенка (БГД и БКД в 29% случаев). При этом 20-29% родителей сообщили о значительном снижении интенсивности клинических проявлений расстройств. Однако ученые делают вывод, что большинство исследований, оценивающих эффективность БГД и БКД при лечении аутизма, имеют серьезные недостатки. Доказательства, подтверждающие терапевтическую ценность диет, ограничены и неубедительны. Диетотерапию следует вводить только в случае, если диагностируется пищевая аллергия или непереносимость глютена или казеина [13].

Стоит отметить, что практически все проведенные исследования подтверждают факт наличия симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с аутизмом [14, 15].

Цель исследования - изучить частоту выявления маркеров непереносимости глютена и казеина у детей с РАС.

Материал и методы

В исследовании принимал участие 51 ребенок (39 мальчиков и 12 девочек) в возрасте от 3 до 15 лет (медиана - 6 лет, 25-й квартиль - 4 года, 75-й квартиль -8 лет, средний возраст - 6,3 года) с диагнозом "расстройство аутистического спектра", проживающий на территории Воронежской области. Длительную БГД соблюдали 20 детей, в том числе БКД - 3 ребенка. Родители этих детей отметили эффективность диетотерапии более 6 мес (ребенок стал более контактным, обучаемым, нормализовался сон, уменьшился метеоризм, сократились периодические боли в животе, улучшился стул), что подтверждалось также наблюдениями врачей (психоневролога, гастроэнтеролога). В связи с этим родители продолжали ее строго соблюдать.

Специфические IgG-антитела к казеину и к глиа-дину, 1дА-антитела к деамидированным пептидам глиадина определяли методом иммуноферментного анализа [16, 17]. Для диагностики использовали стандартные наборы (ЗАО "Вектор-Бест-Юг", Россия). Также определяли уровень общих 1дА для исключения селективного дефицита. Материалом для исследования служила венозная кровь, взятая из локтевой вены утром натощак.

Статистический анализ выполнен с помощью статистической программы Statistica 6.0. Использованы методы описательной статистики, количественные характеристики представлены как относительные величины, выраженные в процентах, средние значения ± стандартное отклонение, проведен дисперсионный анализ. Достоверными считали различия при р<0,05.

Все стадии исследования соответствуют законодательству РФ, международным этическим нормам и нормативным документам исследовательских организаций. Проводимое исследование одобрено локальным этическим комитетом. Родители давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты и обсуждение

Уровень IgG-антител к казеину определяли у 44 из 51 ребенка, включенного в исследование. У 34 (77,3%) из 44 детей с РАС он был повышен. При проведении статистического анализа установлено, что распределение результатов приближается к нормальному с преобладанием значений от 0 до 5 Ед/мл. Уровень антител определялся в интервале 0,26-19,85 Ед/мл, среднее значение составило 4,00±3,98 Ед/мл при референсном интервале до 1 Ед/мл (рис. 1).

3 из 10 детей, у которых не выявлено повышение IgG-антител к казеину, длительно соблюдали БКД наряду с БГД. С момента начала диетотерапии в комплексе лечебных мероприятий родители детей отметили улучшение гастроэнтерологической и психоневрологической симптоматики. У этих детей результат анализа на антитела к казеину можно рассматривать как ложноотрицательный, поскольку он свидетельствует о строгом соблюдении БКД детьми благодаря большим усилиям родителей. В связи с этим можно говорить о чувствительности к казеину у данных пациентов. Таким образом, можно констатировать наличие повышенного уровня IgG-антител к казеину у 37 (84,1%) детей с РАС.

Среди всех детей с РАС, принимавших участие в исследовании (n=51), повышенный уровень антиглиадиновых антител IgG определялся у 6 (11,7%), но, поскольку 20 пациентов находились на длительной и успешной БГД, у них результат мог быть ложноотрицательным. Из числа не соблюдавших БГД (n=31) положительный результат выявления антител был у 6 (19,3%) человек. При проведении статистического анализа установлено, что распределение значений не является нормальным, подавляющее большинство результатов соответствуют интервалу от 0 до 20 Ед/мл (рис. 2). Минимальное значение анти-IgG к глиадину было 0,2 Ед/мл, максимальное - 92 Ед/мл, средний показатель - 10,51±16,76 Ед/мл (референсные значения: 0-25 Ед/мл). Среди обследованных детей 20 соблюдали БГД, при этом их родители отмечали положительную динамику гастроэнтерологических симптомов и снижение уровня поведенческих расстройств, улучшение обучаемости после начала диетотерапии. Клиническое улучшение наступало через 1-2 мес после начала БГД. Это свидетельствует о наличии у пациентов с РАС такой формы непереносимости глютена, которая называется нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену [18, 19]. Наличие клинического эффекта при проведении пробы с БГД рекомендовано Международным совещанием экспертов в Салерно (2014 г.) для диагностики чувствительности, принимая во внимание отсутствие надежных лабораторно-инструментальных тестов. Также рекомендована последующая провокация глютеном, но с учетом наличия психоневрологических расстройств у детей проведение провокации нами не было предложено. Таким образом, на основании серологических и клинических данных чувствительность к глютену диагностирована у 26 (50,1%) человек. Однако истинная частота чувствительности к глютену значительно больше, так как антитела к глиадину IgG при чувствительности к глютену выявляются только в половине случаев [20, 21], а также в связи с тем, что большинство включенных в исследование детей с РАС (71,2%) не использовали пробную БГД. В этой связи можно предполагать наличие чувствительности к глютену у 40-50% детей с аутизмом.

Среди 51 ребенка с РАС, которому определяли уровень антител к деамидированным пептидам глиадина класса А, не выявлено случаев повышения данного показателя. При этом значения колебались от 0,08 до 6,97 Ед/мл (референсные значения: 0-10 Ед/мл), среднее - 2,48±1,6 Ед/мл. Распределение значений приближается к нормальному (рис. 3). Оценка этого показателя была затруднена у 5 (9,6%) человек в связи с тем, что у них выявлен селективный дефицит IgA: в пределах 0,01-0,31 мг/мл при норме 0,7-4,5 мг/мл. У этих пациентов целиакия была исключена на основании отсутствия гаплотипов DQ2/DQ8.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что непереносимость глютена у всех обследованных детей носит характер чувствительности к нему, а целиакии в группе наблюдения не выявлено. Полученные результаты согласуются с данными R. Cade и соавт. по определению IgA- и IgG-антител к глиадину и казеину в сыворотке крови у пациентов с РАС [22]. Повышение титров IgG к глиадину обнаружено у 87% детей, а повышенные титры антител IgG к казеину выявлены у 90% пациентов. Высокие значения антител IgA к глиадину или казеину определялись у 30% детей с аутизмом. Диетотерапия с исключением глютена и казеина в течение 3 мес сопровождалась улучшением поведенческих реакций у 81% детей с аутизмом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что многие пациенты с аутизмом страдают из-за повышенного всасывания экзорфинов, образующихся в кишечнике вследствие неполного переваривания клейковины злаков и казеина.

Выводы

1. Среди детей с РАС, не придерживающихся диеты, у 79,5% повышен уровень специфических IgG-антител к казеину, а у 19,3% пациентов обнаруживаются высокие значения IgG-антител к глиадину. Диагностически значимого повышения антител к деамидированным пептидам глиадина IgA не обнаружено ни у одного пациента. Дефицит IgA выявляется у 9,6% детей с аутистическими расстройствами.

2. Непереносимость глютена у детей с РАС носит характер нецелиакийной неаллергической чувствительности к нему и встречается у 40-50%.

3. Перед назначением диетотерапии детям с РАС необходимо проводить обследование с целью уточнения характера непереносимости и выбора оптимальной тактики диетотерапии.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Литература

1. Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Усачева Е.Л. Альтернативные диетологические подходы в психоневрологической педиатрической практике. Мифы и реальность // Вопр. дет. диетологии. 2013. Т. 11, № 6. С. 45-50.

2. Rubenstein E., Schieve L., Bradley C. et al. The prevalence of gluten free diet use among preschool children with autism spectrum disorder // Autism Res. 2018. Vol. 11, N 1. Р. 185-193.

3. Adams J.B., Audhya T., Geis E. et al. Comprehensive nutritional and dietary intervention for autism spectrum disorder-a randomized, controlled 12-month trial // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 3. R 369.

4. Pusponegoro H.D., Ismael S., Firmansyah A. et al. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder // Acta Paediatr. 2015. Vol. 104, 16. N 11. Р. 500-505.

5. Звягин А.А., Бавыкина И.А. Эффективность безглютеновой диеты в терапии расстройств аутистического спектра у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2017. Т. 96, № 6. С. 197-200.

6. Бавыкина И.А., Звягин А.А., Настаушева Т.Л. Непереносимость глютена и расстройства аутистического спектра: патологический тандем? // Вопр. дет. диетологии. 2017. Т. 15, № 2. С. 42-44.

7. Соколов О.Ю., Кост Н.В., Андреева О.О. и др. Возможная роль казоморфинов в патогенезе аутизма // Психиатрия. 2010. № 3 (45). С. 29-35.

8. Sun Z., Cade R. Findings in normal rats following administration of gliadorphin-7 (GD-7). // Peptides. 2003. Vol. 24, N 2. Р. 321-324.

9. Sun Z., Cade J.R., Fregly M.J., Privette R.M. et al. p-Casomorphin induces fos-like immunoreactivity in discrete brain regions relevant to schizophrenia and autism // Autism. 1999. Vol. 3. Р. 67-83.

10. Jozefczuk J., Konopka E., Bierfa J.B. et al. The occurrence of antibodies against gluten in children with autism spectrum disorders does not correlate with serological markers of impaired intestinal permeability // J. Med. Food. 2018. Vol. 21, N 2. Р. 181-187.

11. Navarro F., Pearson D.A., Fatheree N. et al. Are "leaky gut" and behavior associated with gluten and dairy containing diet in children with autism spectrum disorders? // Nutr. Neurosci. 2015. Vol. 18, N 4. Р. 177-185.

12. Sausmikat J., Smollich M. Nutritional therapy for children and adolescents with autism spectrum disorders: what is the evidence? // Klin. Padiatr. 2016. Vol. 228, N 2. Р 62-70.

13. Lange K.W., Hauser J., Reissmann A. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2015. Vol. 18, N 6. Р 572-575.

14. Nath D. Complementary and alternative medicine in the school-age child with autism // J. Pediatr. Health Care. 2017. Vol. 31, N 3. Р. 393-397.

15. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Бавыкин Д.В. Гастроэнтерологическая симптоматика у детей с расстройствами аутистического спектра // Вопр. дет. диетологии. 2018. Т. 16, № 2. С. 52-55.

16. Armstrong D., Don-Wauchope A.C., Verdu E.F. Testing for gluten-related disorders in clinical practice: the role of serology in managing the spectrum of gluten sensitivity // Can. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 25, N 4. P. 193-197.

17. Watanabe C., Komoto S., Hokari R., Kurihara C., Okada Y., Hozumi H. et al. Prevalence of serum celiac antibody in patients with IBD in Japan // J. Gastroenterol. 2014. Vol. 49, N 5. P. 825834.

18. Catassi C., Elli L., Bonaz B., Bouma G., Carroccio A., Castillejo G. et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): the Salerno Experts’ Criteria // Nutrients. 2015. Vol. 7. Р 49664977.

19. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Губанова А.В. Нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2018. Т. 97, № 6. С. 147151.

20. Янкина Г.Н., Кондратьева Е.И., Лошкова Е.В., Терентьева А.А. Особенности диагностики и лечения различных форм непереносимости белка пшеницы // Вопр. дет. диетологии. 2017. Т. 15, № 1. С. 13-24.

21. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I.R., Mearin M.L., Phillips A., Shamir R. et al. Zimmer European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of celiac disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. Vol. 54. Р. 136-160.

22. Cade R., Privette M., Fregly M. et al. Autism and schizophrenia: intestinal disorders // Nutr. Neurosci. 2000. Vol. 3, N 1. Р. 5772.

References

1. Sorvacheva T.N., Pyreva E.A., Usacheva E.L. Alternative nutri- 4. tional approaches in psycho-neurological pediatric practice. Myths and reality. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2013; 11 (6): 45-50. (in Russian)

2. Rubenstein E., Schieve L., Bradley C., et al. The prevalence of 5. gluten free diet use among preschool children with autism spectrum disorder. Autism Res. 2018; 11 (1): 185-93.

3. Adams J.B., Audhya T., Geis E., et al. Comprehensive nutritional and dietary intervention for autism spectrum disorder-a randomized, controlled 12-month trial. Nutrients. 2018; 10 (3): 369.

4. Pusponegoro H.D., Ismael S., Firmansyah A., et al. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatr. 2015; 104 (11): 500-5.

5. Zvyagin A.A., Bavykina I.A. The eff ectiveness of a gluten-free diet in the treatment of autistic spectrum disorders in children. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2017; 96 (6): 197-200. (in Russian)

6. Bavykina I.A., Zvyagin A.A., Nastausheva T.L. Gluten intolerance and autism spectrum disorders: a pathological tandem? Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2017. 15 (2): 42-4. (in Russian)

7. Sokolov O.Yu., Kost N.V., Andreeva O.O., et al. Possible role of casomorphins in the pathogenesis of autism. Psikhiatriya [Psychiatry]. 2010; 3 (45): 29-35. (in Russian)

8. Sun Z, Cade R. Findings in normal rats following administration of gliadorphin-7 (GD-7). Peptides. 2003; 24 (2): 321-3.

9. Sun Z., Cade J.R., Fregly M.J., Privette R.M., et al. p-Casomorphin induces fos-like immunoreactivity in discrete brain regions relevant to schizophrenia and autism. Autism. 1999; 3: 67-83.

10. Jozefczuk J., Konopka E., Bierta J.B., et al. The occurrence of antibodies against gluten in children with autism spectrum disorders does not correlate with serological markers of impaired intestinal permeability. J Med Food. 2018; 21 (2): 181-7.

11. Navarro F., Pearson D.A., Fatheree N., et al. Are "leaky gut" and behavior associated with gluten and dairy containing diet in children with autism spectrum disorders? Nutr Neurosci. 2015; 18 (4): 177-85.

12. Sausmikat J., Smollich M. Nutritional therapy for children and adolescents with autism spectrum disorders: what is the evidence? Klin Padiatr. 2016; 228 (2): 62-70.

13. Lange K.W., Hauser J., Reissmann A. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015; 18 (6): 572-5.

14. Nath D. Complementary and alternative medicine in the school-age child with autism. J Pediatr Health Care. 2017; 31 (3): 393-7.

15. Zvyagin A.A., Bavykina I.A., Bavykin D.V. Gastroenterological symptoms in children with autism spectrum disorders. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2018; 16 (2): 52-5. (in Russian)

16. Armstrong D., Don-Wauchope A.C., Verdu E.F. Testing for gluten-related disorders in clinical practice: the role of serology in managing the spectrum of gluten sensitivity. Can J Gastroenterol. 2011; 25 (4): 193-7.

17. Watanabe C., Komoto S., Hokari R., Kurihara C., Okada Y., Hozumi H., et al. Prevalence of serum celiac antibody in patients with IBD in Japan. J Gastroenterol. 2014; 49 (5): 825-34.

18. Catassi C., Elli L., Bonaz B., Bouma G., Carroccio A., Castillejo G., et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients. 2015; 7: 4966-77.

19. Zvyagin A.A., Bavykina I.A., Gubanova A.V. Non-celiac nonallergic sensitivity to gluten. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Spe-ranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2018; 97 (6): 147-51. (in Russian)

20. Yankina G.N., Kondratieva E.I., Loshkova EV, Terentyeva A.A. Features of diagnosis and treatment of various forms of intolerance to wheat protein. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2017; 15 (1): 13-24. (in Russian)

21. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I.R., Mearin M.L., Phillips A., Shamir R., et al. Zimmer European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 136-60.

22. Cade R., Privette M., Fregly M., et al. Autism and schizophrenia: intestinal disorders. Nutr. Neurosci. 2000; 3 (1): 57-72.