Индексы качества питания как инструмент интегральной оценки рациона питания

Резюме

В обзоре представлен анализ состава и свойств индексов качества питания (ИКП), разработанных в разных странах и известных под разными названиями: индексы качества (рациона) питания (ИКП, DQI, Diet quality index), индексы здорового питания (ИЗП, HEI, Healthy eating index) и др. Представлен анализ данных по 3 направлениям исследований достоверности и объективности ИЗП: корреляция с составляющими его компонентами (внутренняя валидация), ассоциация с оценками рисков заболеваемости и смертности населения и ассоциация с биомаркерами обеспеченности пищевыми веществами, пищевого статуса и риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), которые убедительно свидетельствуют о возможности применения ИЗП как инструмента эпидемиологических исследований взаимосвязи питания, пищевого статуса и состояния здоровья. Анализ состава различного типа ИКП-ИЗП позволил сформулировать общие требования и принципы их разработки (конструирования). ИКП основываются на рекомендациях по здоровому питанию населения и оценивают степень приверженности населения к соблюдению рекомендаций. Конструкции ИКП должны быть применимы для всех категорий населения независимо от пола, возраста (старше 2 лет), национальных и региональных особенностей питания населения, что обеспечивает возможность сравнительной оценки качества питания различных категорий населения. ИКП фокусируются на оценке четырех основных аспектов здорового питания: разнообразие пищи, адекватность потребления основных групп или некоторых подгрупп наиболее ценных пищевых продуктов, умеренность и сбалансированность рациона питания. Все ИКП состоят из 2 групп индикаторов-компонентов: индикаторов адекватности потребления пищевых продуктов и индикаторов потребления критически значимых пищевых факторов, потребление которых необходимо ограничивать, т.е. индикаторов, представленных факторами риска ХНИЗ. При использовании стандартных величин адекватности потребления обеих групп индикаторов следует использовать оценку "плотности" потребления продуктов и пищевых веществ на 1000 калорий или в процентах общей калорийности рациона. На этих принципах планируется разработка и оценка достоверности и объективности ИКП-ИЗП по данным изучения фактического питания населения РФ.

Ключевые слова:индексы качества питания, балльная оценка компонентов, оценка достоверности, взаимосвязь с риском заболеваемости

Для цитирования: Мартинчик АН. Индексы качества питания как инструмент интегральной оценки рациона питания // Вопр. питания. 2019. Т 88, № 3. С. 5-12. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10024.

Традиционное представление результатов исследования фактического питания в форме среднесуточных величин потребления энергии, пищевых веществ и продуктов затрудняет общую оценку рациона питания, состоящую из более чем 10 показателей только по перечню нутриентов, а при анализе структуры продуктового набора число параметров может достигать сотни. Потребление пищевых продуктов характеризуется гораздо большей гетерогенностью, чем потребление пищевых веществ.

Большой спектр пищевых факторов играет роль в развитии алиментарно-зависимых хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) современного человека, комбинации факторов имеют различную ассоциативную связь и воздействие на развитие ХНИЗ [1, 2].

Для интегральной оценки рациона питания были предложены инструменты, называемые индексами качества питания (ИКП). Общая цель разработки индексов состоит в объединении большого числа параметров, характеризующих фактическое питание, в единый интегральный информативный показатель [3], который способен оценить качество рациона питания по потреблению нутриентов и пищевых продуктов, позволяет проводить мониторинг результативности и эффективности рекомендаций по питанию для населения, а также исследовать взаимосвязь характера питания с заболеваемостью и смертностью. В сущности ИКП призваны оценить степень приверженности населения (группы или популяции) к определенной модели пищевого поведения или принятым рекомендациям по здоровому питанию.

ИКП представляют собой меру здорового питания и известны под различными названиями: индексы качества (рациона) питания (ИКП; Diet Quality Index, DQI), индексы здорового питания (ИЗП; Healthy Eating Index, HEI) и др. Следует подчеркнуть, что все ИКП, включая понятие "качество", направлены на оценку не только положительных и поощряемых характеристик питания, но также призваны давать интегральную оценку неблагоприятных алиментарных факторов риска ХНИЗ [4, 5]. Известно более 25 различных ИКП [6]. Во многих исследованиях в США, Китае, Австралии и в других странах используется термин "индекс здорового питания" как конкретная разновидность ИКП.

Рассмотрим особенности конструкций описанных в разных странах ИКП. Под конструкцией ИКП или ИЗП следует понимать перечень индикаторов (компонентов) интегрального индекса и их количественные параметры в метрических величинах потребления пищевых веществ или пищевых продуктов, а также способы их трансформации в систему балльных оценок.

Впервые конструкция ИЗП HEI-1995 была опубликована в США в 1995 г. [7] и состояла из 10 компонентов-индикаторов. Распределение величин потребления каждого компонента оценивали от 0 до 10 баллов. Группа из 5 компонентов представлена индикаторами адекватности (рациональности) потребления и оценивает в баллах рацион питания с точки зрения удовлетворения рекомендаций по потреблению наиболее важных групп пищевых продуктов: зерновые, овощи, фрукты, молоко и группа мясных продуктов. Балльная система оценки потребления продуктов основана на количестве потребляемых порций указанных групп продуктов. Это обусловлено тем, что рекомендации для населения по здоровому питанию в США выражены в числе порций в день для различных групп пищевых продуктов и с учетом среднесуточных энерготрат. Другая группа из 4 компонентов ИЗП - индикаторы ограничения (умеренности) потребления, которые включают потребление в % калорийности рациона общего жира, насыщенных жирных кислот (НЖК), а также абсолютные величины потребления холестерина и натрия (Na), так называемых критически значимых факторов риска ХНИЗ. 10-й компонент характеризует разнообразие пищи (количество групп пищевых продуктов в составе среднесуточного рациона питания, всего 16 групп). После расчета оценки в баллах каждого из 10 индикаторов-компонентов путем суммирования каждой оценки рассчитывают интегральный ИЗП (от 0 до 100 баллов).

Следует подчеркнуть, что при увеличении потребления компонентов 1-5 их балльная оценка возрастает, в то время как при увеличении потребления компонентов ограничения балльная оценка уменьшается. Этот принцип балльной оценки применяется во всех дальнейших модификациях ИЗП (см. таблицу).

К 2015 г. были предложены несколько версий ИЗП, которые отражали эволюцию рекомендаций по питанию для населения, основанных на свободном выборе пищи, или разрабатывались под задачи исследования ассоциаций ИЗП и развития ХНИЗ [8-12]. Модификация HEI-2005 состояла в разделении некоторых позиций продуктового потребления на отдельные подгруппы продуктов. HEI-2005 оценивает потребление групп продуктов питания в количестве порций в расчете на 4184 кДж (1000 ккал). Он включает 9 компонентов адекватности: сумма фруктов (5 баллов), отдельно сырые фрукты (5 баллов), овощи (5 баллов), темно-зеленые и оранжевые овощи и бобовые (5 баллов), общее количество зерновых (5 баллов), отдельно цельнозерновые (5 баллов), молоко (10 баллов), мясо и бобовые (10 баллов), растительные масла (10 баллов) и 3 компонента ограничения потребления, включая НЖК, Na (по 10 баллов) и % энергии из НЖК, алкогольных напитков и добавленных сахаров (в сумме 20 баллов). Диапазон оценки 0-100 баллов.

Существует модификация ИЗП-2005, в которой используются оценка потребности в энергии и уровень физической активности [13]. Конструкция этого индекса (диапазон 0-20 баллов) основана на учете потребности индивидуума в энергии, рассчитанной с учетом величины основного обмена и уровня физической активности субъекта. Эта модификация ИЗП-2005 не получила дальнейшего развития в силу малой количественной дифференциации между компонентами-индикаторами.

Версии HEI-2010 и HEI-2015 [14-16] напоминают основную версию 2005 г. [8], но включают отдельно рафинированные зерновые продукты, общее количество богатой белком пищи, отдельно темно-зеленые овощи и бобовые, оценивается потребление отдельных видов жирных кислот - полиненасыщенных (ПНЖК), мононенасыщенных (МНЖК) и НЖК, а также их соотношение. Оценивается в баллах процент потребления энергии в виде "пустых калорий", т.е. в виде НЖК и добавленного сахара. В качестве индикаторов ограничения выступают также рафинированные зерновые продукты, НЖК и добавленный сахар. Для детального ознакомления с HEI-2015 [16, 17] его конструкция представлена в таблице. После расчета оценки в баллах каждого из 13 индикаторов-компонентов путем суммирования рассчитывается интегральный ИЗП (от 0 до 100 баллов).

Эта версия ИЗП разработана с целью мониторинга приверженности населения США к принятым на 2015-2020 гг. рекомендациям по питанию населения. По компонентному составу и критериям балльной оценки индикаторов индекса можно судить о сути и положениях рекомендаций по питанию для американцев на 2015-2020 гг.

Наблюдается интерес к разработке ИЗП в Австралии [18-20], Малайзии [21], Китае [22], Новой Зеландии [23] и в других странах [24-26]. Конструкция ИЗП совершенствуется и детализируется в разных странах в соответствии с национальными рекомендациями по здоровому питанию. Заслуживает внимания одна из конструкций ИКП, разработанных в Австралии [18]. Чтобы подчеркнуть важность умеренного потребления жира и сбалансированности рациона питания, было использовано снижение балльной оценки до нуля при потреблении большего, чем рекомендуемое число, порций молочных, мясных или переработанных мясных продуктов. Тем самым оценивается приверженность к сбалансированности рациона и снижению потребления животных жиров с указанными группами продуктов. Кроме того, для поощрения здорового разнообразного питания присуждаются баллы за выбор разнообразных овощей и фруктов, продуктов из цельного зерна, рыбы и морепродуктов.

Предложен ряд индексов под названием индекса качества рациона питания (Diet quality index, DQI) [27, 28]. Эти индексы также основаны на рекомендациях по питанию для американцев и состоят из 8 компонентов, включая общий жир, НЖК, белок, холестерин, Na, кальций (Ca), фрукты и овощи, зерновые и бобовые. В индекс включены, кроме продуктов, индикаторы-нутриенты - белок и кальций.

Развитием этого индекса стала разработка международного индекса качества рациона DQI-Interna-tional (DQI-I) для сравнительного анализа характера питания населения США и Китая [29]. Национальные индикаторы индекса были выбраны на основе анализа фактического питания и рекомендаций по питанию для населения этих стран. DQI-I оценивает: разнообразие рациона - общее разнообразие групп продуктов, внутригрупповое разнообразие источников белка; адекватность потребления овощей, фруктов, зерновых продуктов, пищевых волокон, белка, железа, кальция, витамина C; ограничение потребления общего жира, НЖК, холестерина, Na; соотношение макроэлементов в % энергии - углеводов, белка, жира; соотношение жирных кислот - ПНЖК : МНЖК : НЖК. Хотя DQI-I заявлен как инструмент оценки качества питания в межнациональных сравнительных исследованиях, исследования по оценке качества средиземноморского рациона питания показали, что используемая в DQI-I система балльной оценки не может адекватно оценить средиземноморский тип питания взрослых [30] и детей 6-18 лет [31]. В частности, отсутствовала корреляция между индексом и балльной оценкой потребления белка, железа, кальция и источниками "пустых калорий" в средиземноморской диете.

Ряд индексов качества питания были сконструированы с целью детального анализа разнообразия пищи. Один из них [32] - индекс пищевого разнообразия (Diet Diversity Score, DDS) - оценивает общее число различных пищевых продуктов (без учета количества), потребляемых в течение суток. Все пищевые продукты разделены на 12 групп, включая крахмал, овощи, зеленые листовые овощи, фрукты, рыбу, мясо (включая домашнюю птицу, яйца), бобовые (включая орехи и семена, кроме кокоса), молочные продукты, напитки (чай, кофе и газированные напитки), масла и жиры (включены кокосовые продукты), сладости и иные (например, алкоголь). Диапазон оценки 0-12 баллов. Другой вариант DDS [33] основан на оценке потребления 5 групп продуктов (зерновые, овощи, фрукты, мясо и молочные продукты) в соответствии с пирамидой здорового питания, которые разделены на 23 подгруппы, из них 7 подгрупп включают все виды зерновых продуктов; 2 подгруппы - разные виды фруктов (фрукты и фруктовые соки, ягоды и цитрусовые); 7 подгрупп выделены для овощей (овощи, картофель, помидоры, крахмалсодержащие овощи, бобовые, желтые овощи, зеленые овощи); 4 подгруппы включают мясные продукты (птица, красное мясо, рыба, яйца) и 3 подгруппы определены для молочных продуктов (молоко, йогурт, сыры). Потребителем продуктов является человек, если он потребляет по меньшей мере полпорции любой подгруппы продуктов. Диапазон общей балльной оценки 0-10 баллов.

Существуют описания ряда других, менее детальных ИКП, с меньшими диапазонами балльной оценки [34] или характеризующих питание отдельных групп населения [35], в частности пожилых лиц [36]. Предпринимались попытки модификации ИЗП для детей 9-13 лет с включением оценок потребления нездоровой пищи, не рекомендуемой для детей [37], но они не получили дальнейшего развития и применения.

Обобщая общие принципы конструирования ИКП различных модификаций, следует отметить присутствие во всех индексах двух видов индикаторов: индикаторов адекватности рациона питания, повышающих величину ИКП, и индикаторов, оценивающих факторы риска ХНИЗ, снижающих величину ИКП.

Необходимость совершенствования ИКП-ИЗП диктуется эволюцией и детализацией национальных и международных рекомендаций по здоровому питанию для населения, а также уточнением данных о взаимосвязи факторов питания и рисков заболеваемости и смертности от различных ХНИЗ. При обосновании конструкций ИКП-ИЗП существенное значение имеют методы исследования фактического потребления пищи. Как правило, используются данные, полученные методом 24-часового воспроизведения питания или методом анализа частоты потребления пищи. Как следует из конструкции ИЗП-2015, США, представленной в таблице, для оценки адекватности продуктового потребления используется формат количества потребляемых порций продуктов. Это обусловлено как методом исследования потребления пищи (анализ частоты потребления в порциях), так и существующими рекомендациями по потреблению пищи, выраженными в количестве порций групп пищевых продуктов.

Наиболее распространенный подход, используемый для оценки пригодности и обоснованности, или валидации, балльной системы индексов, заключается в анализе ассоциации между компонентами - индикаторами ИКП и его интегральной величиной, с одной стороны, и демографическими, социально-экономическими, медицинскими, поведенческими и другими характеристиками населения. Иллюстрацией таких ассоциаций могут быть более высокие показатели качества питания женщин по сравнению с мужчинами [5, 6], обратные ассоциации между качеством питания и курением [6, 14]. Выявлены положительные ассоциации между качеством рациона и возрастом [3, 5, 6] или физической активностью [38]. Величины ИКП положительно связаны с потреблением фруктов, овощей и бобовых [4, 5, 39] и обратно коррелируют с потреблением энергии в форме НЖК [40-42]. Однако не удалось выявить ассоциации между ИКП и артериальным давлением, уровнем дохода семьи, образованием [6, 14, 18, 43]. Возможно, в этих ситуациях могут требоваться другие конструкции индексов или взаимосвязи носят более сложный характер с множеством сопутствующих факторов, в том числе социально-экономических.

Представляют интерес исследования ассоциации ИКП и риска развития и распространения избыточной массы тела и ожирения. Метаанализ 34 исследований взаимосвязи различных типов ИКП и параметров, характеризующих избыточную массу тела и/или ожирение, выявил противоречивые данные [44]. В ряде исследований выявлены обратные ассоциации между ИКП и индексом массы тела (ИМТ) [12, 45, 46]. В других исследованиях не выявлено ассоциации между ИКП и величиной ИМТ или окружности талии [47, 48]. Результаты исследования взаимосвязи параметров качества питания и развития ожирения зависели от дизайна эпидемиологического исследования (кросс-секционные, продольные), конструкции используемого ИКП, метода изучения фактического питания, гендерных различий и других факторов. К этому следует добавить, что используемые ИКП не учитывают уровни потребления и потребности в энергии, а также физическую активность респондентов, которые играют решающую роль в развитии ожирения и избыточной массы тела.

Сложной и ответственной стороной оценки достоверности и информативности ИКП является возможность предсказания на их основе риска заболеваемости и/или смертности от различных алиментарно-зависимых ХНИЗ. В исследовании в трех странах Европы было установлено [49], что довольно простой ИКП, разработанный согласно рекомендациям по питанию Всемирной организации здравоохранения [1], обратно коррелировал с показателем смертности от всех причин у мужчин 50-70 лет в ходе 20-летнего наблюдения. Индекс качества средиземноморской диеты был связан с повышенным выживанием в некоторых группах населения, но не во всех [50, 51]. Высокие показатели модифицированного (альтернативного) HEI были связаны со значительным снижением риска развития основных хронических заболеваний у мужчин и женщин при сравнении самого высокого и самого низкого квинтилей HEI [12].

Систематический обзор и метаанализ 68 проспективных когортных исследований (более 1,6 млн участников) показал, что рационы высокого качества, оцениваемые по нескольким разновидностям ИЗП (HEI, альтернативный HEI), были связаны с более низким риском смертности от всех причин, от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и сахарного диабета (СД) 2 типа [52, 53]. Также показана связь между питанием с высокими ИКП и значительным снижением риска смертности лиц с установленным диагнозом рака.

Неоднозначные данные были получены с использованием DQI при анализе риска смертности [54]. Не было выявлено достоверной ассоциации рационов низкого качества с увеличением смертности среди мужчин, но среди женщин выявлена значительная ассоциация со смертностью от всех причин и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

В 20-летнем наблюдении 41 000 мужчин с оценкой рационов питания по 4 видам ИКП показано, что рационы с высокими ИКП, характеризующиеся значительным потреблением растительных продуктов, включая цельнозерновые продукты, низким потреблением красного и переработанного мяса, Na, сладких напитков, алкоголя и трансжиров, были связаны с низким риском развития СД 2 типа [55]. При этом приверженность к питанию с высокими ИКП имела более выраженный эффект в снижении риска СД 2 типа у лиц с высоким ИМТ, т.е. при избыточной массе тела и ожирении.

В связи с неоднозначностью результатов исследования индексов в прогнозировании взаимосвязи качества питания и состояния здоровья, заболеваемости и смертности высказывается некоторый скепсис в оценке достоверности и значимости ИКП [56]. Возможно, это отражает этап развития этой области исследований, где не всегда существует консенсус относительно целей разработки и предназначения индексов и не всегда проработана методология доказательности достоверности индексов, сконструированных для определенных целей. Однако, несмотря на отдельные противоречивые результаты исследования информативности И КП в предсказании состояния здоровья, риска развития ХНИЗ, общей смертности и заболеваемости, в целом проведенные метаанализы свидетельствуют об информативности и объективности различных типов ИКП в прогнозировании состояния здоровья и заболеваемости ХНИЗ.

Важным шагом в оценке достоверности ИКП-ИЗП является изучение их взаимосвязи с объективными биомаркерами пищевого статуса и рисков ХНИЗ, что может служить способом оценки объективности и достоверности ИКП. По материалам исследования фактического питания и биомаркеров пищевого статуса в рамках национального обследования в США (NHANES) был проведен анализ ассоциации трех видов ИКП с биомаркерами пищевого статуса, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и СД [57]. Все индексы положительно ассоциированы с концентрацией в сыворотке витаминов C, E, фолата и всех каротиноидов, но отрицательно коррелировали с ИМТ, содержанием в сыворотке крови гомоцистеина, С-реактивного белка, концентрацией в плазме глюкозы и гликированного гемоглобина А. В другом исследовании, по материалам NHANES III [58], были установлены достоверные положительные корреляции величины HEI с концентрацией в сыворотке фолата (также в эритроцитах), витаминов C и E, каротиноидов (кроме ликопина). Концентрации этих микронутриентов в крови были выше на 21-175% в группе с наивысшим баллом ИЗП (>80) по сравнению с группой с низким ИЗП (<50). Самые сильные связи ИЗП установлены с биомаркерами потребления фруктов и овощей. В исследовании у женщин [59] установлена достоверная ассоциация высоких показателей HEI с высокими концентрациями в плазме крови аи p-каротина, p-криптоксантина, лютеина и витамина С. У женщин в раннем послеродовом периоде показано [60], что ИЗП (HEI-2005) обратно коррелирует с ИМТ, концентрацией липопротеинов низкой плотности и общего холестерина и положительно коррелирует с концентрацией холестерина липопротеинов высокой плотности. Тем самым показана информативность ИЗП в прогнозировании нарушений липидного обмена и состояния здоровья. У бразильских детей 9-13 лет установлена прямая корреляция между величиной ИЗП и концентрацией в плазме крови р-каротина и рибофлавина [61].

Представленные данные литературы по 3 направлениям исследований достоверности ИЗП: ассоциации с составляющими его компонентами (внутренняя валидация), с оценками рисков заболеваемости и смертности, а также с биомаркерами обеспеченности пищевыми веществами, пищевого статуса и риска ХНИЗ, - убедительно свидетельствуют о потенциале ИЗП как инструмента эпидемиологических исследований взаимосвязи питания, пищевого статуса и состояния здоровья.

Анализ состава различного типа ИКП-ИЗП позволяет сформулировать общие требования и принципы их разработки (конструирования). ИКП должны основываться на целях и рекомендациях по здоровому питанию населения и оценивать степень приверженности населения к соблюдению рекомендаций. Конструкции ИКП должны быть применимы для всех категорий населения, независимо от пола, возраста (старше 2 лет), национальных и региональных особенностей питания населения, что обеспечивает возможность сравнительной оценки качества питания различных категорий населения. ИКП фокусируются на оценке четырех основных аспектов здорового питания: разнообразие пищи, адекватность потребления основных групп или наиболее ценных подгрупп пищевых продуктов, умеренность и сбалансированность рациона питания. Все ИКП состоят из двух групп индикаторов-компонентов - индикаторов адекватности потребления пищевых продуктов и индикаторов потребления критически значимых пищевых факторов, потребление которых необходимо ограничивать, т.е. индикаторов, представленных факторами риска ХНИЗ. При установлении стандартов адекватности потребления обеих групп индикаторов следует использовать оценку "плотности" потребления на 1000 калорий или в процентах от общей калорийности рациона. Следует применять минимально ограничительные рекомендации, которые зависят от уровня потребления энергии, пола и/или возраста, т.е. те стандарты, которые можно достичь в фактическом питании или зафиксировать в результате модификации рациона питания.

На этих принципах планируется разработка и оценка достоверности и объективности ИКП-ИЗП по данным изучения фактического питания населения РФ.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO Tech Rep Ser No 916, 2003. Geneva: WHO, 2003.

2. World Cancer Research Fund. American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington, DC: AICR, 2007.

3. Arvaniti F., Panagiotakos D.B. Healthy indexes in public health practice and research: a review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2008; 48 (4): 317-27.

4. Hruby A., Manson J.E., Qi L., et al. Determinants and consequences of obesity. Am J Public Health. 2016; 106: 1656-62.

5. Kant A.K. Dietary patterns and health outcomes. J Am Diet Assoc. 2004; 104: 615-35.

6. Wirt A., Collins C.E. Diet quality - what is it and does it matter? Public Health Nutr. 2009; 12: 2473-92.

7. Kennedy E.T., Ohls J., Carlson S., et al. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc. 1995; 95: 1103-8.

8. Guenther P.M., Reedy J., Krebs-Smith S.M. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc. 2008; 108: 1896-901.

9. Verger E.O., Mariotti F., Holmes B.A., et al. Evaluation of a diet quality index based on the probability of adequate nutrient intake (PANDiet) using national French and US dietary surveys. PLoS One. 2012; 7: e42155.

10. Kant A.K., Schatzkin A., Graubard B.I., Schairer C. A prospective study of diet quality and mortality in women. JAMA. 2000; 283: 2109-15.

11. Gao S.K., Beresford S.A., Frank L.L., et al. Modifi cations to the Healthy Eating Index and its ability to predict obesity: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 64-9.

12. McCullough M.L., Feskanich D., Stampfer M.J., et al. Diet quality and major chronic disease risk in men and women: moving toward improved dietary guidance. Am J Clin Nutr. 2002; 76 (6): 1261-71.

13. Fogli-Cawley J.J., Dwyer J.T., Saltzman E., et al. The 2005 Dietary Guidelines for Americans Adherence Index: development and application. J Nutr. 2006; 136: 2908-15.

14. Guenther P.M., Casavale K.O., Reedy J., et al. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010. J Acad Nutr Diet. 2016; 116 (1): 170.

15. Guenther P.M., Kirkpatrick S.I., Reedy J., et al. The Healthy Eating Index-2010 is a valid and reliable measure of diet quality according to the 2010 Dietary Guidelines for Americans. J Nutr. 2014; 144 (3): 399-407.

16. Panizza C.E., Shvetsov Y.B., Harmon B.E., et al. Testing the predictive validity of the Healthy Eating Index-2015 in the multiethnic cohort: is the score associated with a reduced risk of all-cause and cause-specific mortality? Nutrients. 2018; 10 (4): 452.

17. Krebs-Smith S.M., Pannucci T.E., Subar A.F., et al. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2015. J Acad Nutr Diet. 2018; 118 (9): 1591-602.

18. McNaughton S.A., Ball K., Crawford D., Mishra G.D. An index of diet and eating patterns is a valid measure of dietquality in an Australian population. J Nutr. 2008; 138: 86-93.

19. Collins C.E., Young A.F., Hodge A. Diet quality is associated with higher nutrient intake and self-rated health in mid-aged women. J Am Coll Nutr. 2008; 27: 146-57.

20. Zarrin R., Ibiebele T.I., Marks G.C. Development and validity assessment of a diet quality index for Australians. Asia Pac J Clin Nutr. 2013; 22 (2): 177-87.

21. Chong S.P., Appannah G., Sulaiman N. Predictors of diet quality as measured by Malaysian Healthy Eating Index among aboriginal women (Mah Meri) in Malaysia. Nutrients. 2019; 11 (1): 135. doi: 10.3390/nu11010135

22. StookeyJ.D., Wang Y., Ge K., et al. Measuring diet quality in China: The INFH-UNC-CH Diet Quality Index. Eur J Clin Nutr. 2000; 54: 811-21.

23. Jyh Eiin Wong, Haszard J.J., Howe A.S., et al. Development of a Healthy Dietary Habits Index for New Zealand adults. Nutrients. 2017; 9 (5): 454. Published online 2017 May 3. doi: 10.3390/nu9050454

24. Kaluza J., Hakansson N., Brzozowska A., Wolk A. Diet quality and mortality: a population-based prospective study of men. Eur J Clin Nutr. 2009; 63: 451-7.

25. Thiele S., Mensink G.B., Beitz R. Determinants of diet quality. Public Health Nutr. 2004; 7: 29-37.

26. Drake I., Gullberg B., Ericson U., et al. Development of a Diet Quality Index assessing adherence to the Swedish Nutrition Recommendations and Dietary Guidelines in the Malmo Diet and cancer cohort. Public Health Nutr. 2011; 14: 835-45.

27. Patterson R.E., Haines P.S., Popkin B.M. Diet Quality Index: capturing a multidimensional behavior. J Am Diet Assoc. 1994; 94: 57-64.

28. Haines P.S., Siega-Riz A.M., Popkin B.M. The Diet Quality Index-Revised: A measurement instrument for populations. J Am Diet Assoc. 1999; 99: 697-704.

29. Kim S., Haines P.S., Siega-Riz A.M., et al. The Diet Quality Index-International (DQI-I) provides an eff ective tool for cross-national comparison of diet quality as illustrated by China and the United States. J Nutr. 2003; 133: 3476-84.

30. Tur J.A., Romaguera D., Pons A. The Diet Quality Index-International (DQI-I): is it a useful tool to evaluate the quality of the Mediterranean diet? Br J Nutr. 2005; 93 (3): 369-76.

31. Mariscal-Arcas M., Romaguera D., Rivas A., et al. Diet quality of young people in southern Spain evaluated by a Mediterranean adaptation of the Diet Quality Index-International (DQI-I). Br J Nutr. 2007; 98 (6): 1267-73.

32. Jayawardena R., Byrne N.M., Soares M.J., et al. High dietary diversity is associated with obesity in Sri Lankan adults: an evaluation of three dietary scores. BMC Public Health. 2013; 13: 314.

33. Kant A.K., Schatzkin A., Ziegler R.G. Dietary diversity and subsequent cause-specific mortality in the NHANES I epidemiologic follow-up study. J Am Coll Nutr. 1995; 14: 233-8.

34. Drewnowski A., Henderson S.A., Driscoll A., et al. The Dietary Variety Score: assessing diet quality in healthy young and older adults. J Am Diet Assoc. 1997; 97: 266-71.

35. Toft U., Kristoff ersen L.H., Lau C., et al. The Dietary Quality Score: validation and association with cardiovascular risk factors: the Inter-99 study. Eur J Clin Nutr. 2007; 61: 270-8.

36. Kourlaba G., Polychronopoulos E., Zampelas A., et al. Development of a diet index for older adults and its relation to cardiovascular disease risk factors: the Elderly Dietary Index. J Am Diet Assoc. 2009; 109: 1022-30.

37. Feskanich D., Rockett H.R., Colditz G.A. Modifying the Healthy Eating Index to assess diet quality in children and adolescents. J Am Diet Assoc. 2004; 104 (9): 1375-83.

38. Mai V., Kant A.K., Flood A., et al. Diet quality and subsequent cancer incidence and mortalityin a prospective cohort of women. Int J Epidemiol. 2005; 34: 54-60.

39. Osler M., Heitmann B.L., Gerdes L.U., et al. Dietary patterns and mortality in Danish men and women: a prospective observational study. Br J Nutr. 2018; 5: 219-25.

40. Panagiotakos D.B., Pitsavos C., Stefanadis C. Dietary patterns: a Mediterranean diet score and its relation to clinical and biological markers of cardiovascular disease risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006; 16: 559-68.

41. Harnack L., Nicodemus K., Jacobs D.R., et al. An evaluation of the Dietary Guidelines for Americans in relation to cancer occurrence. Am J Clin Nutr. 2002; 76: 889-96.

42. Lee S., Harnack L., Jacobs D.R., et al. Trends in diet quality for coronary heart disease prevention between 1980-1982 and 2000-2002: The Minnesota Heart Survey. J Am Diet Assoc. 2007; 107: 213-22.

43. Lazarou C., Panagiotakos D.B., Matalas A.L. Foods EKINDEX: a dietary index associated with reduced blood pressure levels among young children: the CYKIDS study. J Am Diet Assoc. 2009; 109: 1070-5.

44. Asghari G., Mirmiran P., Yuzbashian E., Azizi F. A systematic review of diet quality indices in relation to obesity. Br J Nutr. 2017; 117 (8): 1055-65.

45. Fisberg R.M., Morimoto J.M., Slater B., et al. Dietary quality and associated factors among adults living in the state of Sao Paulo, Brazil. J Am Diet Assoc. 2006; 106: 2067-72.

46. Fung T.T., Rexrode K.M., Mantzoros C.S., et al. Mediterranean diet and incidence of and mortality from coronary heart disease and stroke in women. Circulation. 2009; 119: 1093-100.

47. Tardivo A.P., Nahas-Neto J., Nahas E.A., et al. Associations between healthy eating patterns and indicators of metabolic risk in postmenopausal women. Nutr J. 2010; 9: 64.

48. Drewnowski A., Fiddler E.C., Dauchet L., et al. Diet quality measures and cardiovascular risk factors in France: applying the Healthy Eating Index to the SU.VI.MAX study. J Am Coll Nutr. 2009; 28: 22-9.

49. Huij bregts P., Feskens E., Rasanen L., et al. Dietary pattern and 20 year mortality in elderly men in Finland, Italy, and The Netherlands: longitudinal cohort study. BMJ. 1997; 315: 13-7.

50. Trichopoulou A., Orfanos P., Norat T., et al. Modifi ed Mediterranean diet and survival: EPIC-elderly prospective cohort study. BMJ. 2005; 330: 991.

51. Haveman-Nies A., de Groot L.P., Burema J., et al. SENECA Investigators. Dietary quality and lifestyle factors in relation to 10-year mortality in older Europeans: the SENECA study. Am J Epidemiol. 2002; 156: 962-8.

52. Schwingshackl L., Hoff mann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, the Alternate Healthy Eating Index, the Dietary Approaches to Stop Hypertension score, and health outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Acad Nutr Diet. 2015; 115 (5): 780-800.

53. Schwingshackl L., Bogensberger B., Hoff mann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, Alternate Healthy Eating Index, Dietary Approaches to Stop Hypertension Score, and Health Outcomes: an updated systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Acad Nutr Diet. 2018; 118 (1): 74-100. doi: 10.1016/j.jand.2017.08.024

54. Seymour J.D., Calle E.E., Flagg E.W., et al. Diet Quality Index as a predictor of short-termmortality in the American Cancer Society Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort. Am J Epidemiol. 2003; 157: 980-8.

55. de Koning L., Chiuve S.E., Fung T.T., et al. Diet-Quality Scores and the risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care. 2011; 34 (5): 1150-6. doi: 10.2337/dc10-2352

56. Waij ers P.M., Feskens E.J., Ocke M.C. A critical review of predefined diet quality scores. Br J Nutr. 2007; 97: 219-31.

57. Kant A.K., Graubard B.I. A comparison of three dietary pattern indexes for predicting biomarkers of diet and disease. J Am Coll Nutr. 2005; 24 (4): 294-303.

58. Weinstein S.J., Vogt T.M., Gerrior S.A. Healthy Eating Index scores are associated with blood nutrient concentrations in the third National Health And Nutrition Examination Survey. J Am Diet Assoc. 2004; 104 (4): 576-84.

59. Hann C.S., Rock C.L., King I., Drewnowski A. Validation of the Healthy Eating Index with use of plasma biomarkers in a clinical sample of women. Am J Clinl Nutr. 2001; 74 (4): 479-86.

60. Shah B.S., Freeland-Graves J.H., Cahill J.M., et al. Diet quality as measured by the healthy eating index and the association with lipid profile in low-income women in early postpartum. J Am Diet Assoc. 2010; 110 (2): 274-9. doi: 10.1016/j.jada.2009.10.038

61. Toffano R.B.D., Hillesheim E., Mathias M.G., et al. Validation of the Brazilian Healthy Eating Index-revised using biomarkers in children and adolescents. Nutrients. 2018; 10 (2): 154. doi: 10.3390/nu10020154