Риск и профилактика острого панкреатита при энтеральном зондовом питании больных, оперированных по поводу деструктивного холецистита

РезюмеОпределяли риск и способ профилактики острого панкреатита при послеоперационном зондовом питании у больных с деструктивным холециститом, анализировали уровень α-амилазы сыворотки крови и клинические проявления острого панкреатита у 135 оперированных. Установлено, что при использовании назодуоденального доступа чаще отмечаются гиперамилаземия (р<0,05) и клинические проявления острого панкреатита, чем при питании через назоинтестинальный зонд. Для профилактики острого панкреатита при энтеральном зондовом питании предпочтителен разработанный режим с использованием назоинтестинального доступа.

Ключевые слова:острый панкреатит, холецистит, зондовое питание, амилаза

Нутриционная поддержка в послеоперационном периоде и метаболическая терапия становятся неотъемлемой частью современного способа лечения пациентов хирургического профиля, в том числе при осложненных формах желчнокаменной болезни [1, 2, 4, 7]. Для больных с деструктивными формами калькулезного холецистита характерна белково-энергетическая недостаточность, причины которой хорошо понятны - это продолжительное использование произвольной несбалансированной диеты, а нередко и голодание на догоспитальном этапе (из-за боязни спровоцировать приступ желчнокаменной болезни), а также неполноценное питание в период стационарного лечения и традиционного предоперационного голодания на фоне гиперметаболизма и системной воспалительной реакции. Показаны необходимость и эффективность использования энтерального зондового питания в комплексном лечении больных острым холециститом, в настоящее время оно успешно используется в клинической практике [1, 5, 6]. Однако некоторые аспекты его применения требуют дополнительного изучения.

В связи с большой актуальностью проблемы острого панкреатита после операций на желчных путях [3] необходима оценка влияния нутриционной поддержки на функциональную активность поджелудочной железы. Целью нашего исследования было определение риска и путей профилактики острого панкреатита при энтеральном зондовом питании у больных деструктивным холециститом.

Материал и методы

Исследования проведены у 135 больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита: острым флегмонозным холециститом (ОФХ), острым флегмонозным холециститом с эмпиемой желчного пузыря (ОФХ+ЭЖП), острым гангренозным холециститом (ОГХ). Все больные оперированы в экстренном порядке (табл. 1). У всех пациентов имелся местный перитонит в виде ограниченного выпота в подпеченочном пространстве и (или) перивезикального абсцесса. В исследование не вошли больные, у которых при поступлении диагностировали сопутствующий панкреатит, распространенный перитонит и холедохолитиаз. Больные были в возрасте от 18 до 84 лет - 106 (78,5%) женщин и 29 (21,48%) мужчин. Преобладали пациенты женского пола и среднего возраста. Всем больным под эндотрахеальным наркозом проводили открытую холецистэктомию. Пациенты были разделены на 3 группы. Больные 1-й и 2-й групп получали зондовое питание через назодуоденальный (1-я группа; 54 больных) или через назоеюнальный (назоинтестинальный) зонд (2-я группа; 31 больной). 3-ю группу (группу сравнения) составили пациенты, которым энтеральное зондовое питание не проводилось (50 больных).

Зонд (диаметром 0,8 см) вводили во время операции в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки (назодуоденальный зонд) или в начальный отдел тощей кишки на 30-40 см ниже связки Трейтца (назоинтестинальный зонд). Для зондового питания использовали специализированную питательную смесь (Германия). Смесь вводили интраоперационно, затем с интервалом 3 ч в течение 24 ч после холецистэктомии. Назоинтестинальный зонд удаляли через 24 ч после окончания операции; после введения последней, 8-й части питательной смеси, и со 2-х суток начинали кормить больного реr оs. Суточный объем вводимой питательной смеси - 1672,8±84,1 мл, средняя доза (1-я часть) составила 207,35±2,91 мл, концентрация смеси - 1 ккал/мл, суточная калорийность - 1672,8±84,1 ккал. Общий объем сухой смеси 418±3,64 г.

Энергетические потребности оценивали расчетным путем с использованием уравнения Харриса-Бенедикта: ДРЭ=ОЭО Ч ФА Ч ФТ Ч ТФ Ч ДМТ, где ДРЭ - действительные расходы энергии, ккал/сут; ОЭО - основной энергетический обмен, ФА - фактор активности; ФТ - фактор травмы; ТФ - температурный фактор; ДМТ - дефицит массы тела.

ОЭО (для мужчин) = 66 + (13,7 Ч МТ) + (5 Ч Р) - (6,8 Ч В);

ОЭО (для женщин) = 655 + (9,6 Ч МТ) + (1,8 Ч Р) - (4,5 Ч В),

где МТ - масса тела, кг; Р - рост, см; В - возраст (годы).

Проведенные клинические наблюдения позволяют считать показаниями для периоперационной нутриционной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом следующие:

1) исходные нарушения питания;

2) отказ от приема пищи из-за усиления болевого синдрома, появление тошноты, рвоты;

3) интоксикация;

4) предоперационное голодание в течение 24 ч и более;

5) уровень общего белка плазмы крови <64,0 г/л;

6) содержание альбумина плазмы крови <38,0 г/л;

7) запрет приема пищи в течение 1 сут после операции.

Контроль эффективности нутриционной поддержки осуществляли с помощью клинического и лабораторного мониторинга у больного ряда показателей до операции и через 24 и 72 ч от начала нутриционной поддержки. Изучали общий анализ крови, биохимические показатели и данные электролитного баланса, показатели гуморального иммунитета (уровень IgА, IgМ, IgG, CD 19+). С целью диагностики острого панкреатита определяли его клинические проявления и уровень α-амилазы в плазме крови. У больных 1-й и 2-й групп анализ крови на содержание α-амилазы проводили сразу после введения последней части смеси и удаления зонда.

Статистическую обработку полученных результатов проводили c использованием непараметрических критериев с помощью методов Стьюдента, Краскела-Уоллиса и Пирсона и максимального правдоподобия χ2 с вычислением верхнего и нижнего квартилей.

Таблица 1. Распределение больных по характеру патологии

Таблица 2. Результаты статистической обработки данных по уровню α-амилазы в плазме крови

Результаты и обсуждение

Клинико-лабораторные исследования, проведенные у больных, получавших периоперационную нутриционную поддержку, свидетельствуют о положительном ее влиянии на течение послеоперационного периода. Применение энтерального зондового питания сопровождается у больных улучшением азотистого баланса, что проявляется снижением уровней креатинина и мочевины. Также отмечена стимуляция белоковообразующей функции печени: более быстрое (по сравнению с группой сравнения) повышение в крови уровней общего белка и альбумина, быстрая нормализация показателей аминотрансфераз и снижение степени анемии. При этом быстро восстанавливается гуморальный иммунитет, что подробно отражено в наших предыдущих публикациях. Статистически значимых различий в анализируемых показателях между сравниваемыми группами (с назодуоденальным и назоинтестинальным доступами) не обнаружено.

Результаты анализа содержания α-амилазы в плазме крови больных исследуемых групп представлены в табл. 2. При оценке по количественному признаку средствами описательной статистики установлено, что как у больных 2-й группы (с назоинтестинальным доступом), так и при отсутствии нутриционной поддержки (группа сравнения) содержание фермента было сходным, а у больных с назодуоденальным доступом (1-я группа) - более высоким. Однако при сравнении больных всех групп по методу Краскела-Уоллиса статистически значимых различий не выявлено (p=0,15). При этом обращает на себя внимание большое количество случаев превышения верхней границы нормы содержания α-амилазы у больных с локализацией зонда в двенадцатиперстной кишке. В связи с этим проведен анализ групп с различной локализацией зонда по качественному бинарному признаку "норма" и "выше нормы" содержания фермента в сыворотке крови с построением таблицы сопряженности и использованием метода Пирсона и максимального правдоподобия χ2, в результате чего установлено статистически значимое различие (р=0,04; см. табл. 2).

Течение послеоперационного периода в целом нами оценено как более благоприятное у больных, получающих зондовое энтеральное питание независимо от используемого доступа. В отличие от больных группы сравнения, при нутриционной поддержке менее выражен парез кишечника, сокращается его продолжительность и снижаются интоксикация и количество воспалительных осложнений. В то же время при анализе частоты клинических признаков острого панкреатита в сравниваемых группах получены несколько иные результаты. Характерные проявления (болевой синдром с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, локальная абдоминальная симптоматика в различных сочетаниях) у пациентов 1-й группы, получавших питание по назодуоденальному зонду, отмечались чаще (в 5 случаях), чем у больных 2-й группы, использовавших нутриционную поддержку через назоинтестинальный зонд, и больных группы сравнения (по 1 случаю острого панкреатита в каждой из этих групп). Во всех случаях указанные клинические проявления сочетались с превышением содержания α-амилазы в плазме крови и соответствовали отечной форме острого панкреатита. Таким больным назначали соответствующую медикаментозную, в том числе антисекреторную терапию, которой было достаточно для купирования приступа; показаний к дополнительному оперативному вмешательству не возникало.

Полученные данные о соответствии содержания в плазме крови α-амилазы и степени клинических проявлений острого панкреатита свидетельствуют о том, что вид доступа при проведении энтерального зондового питания заметно влияет на функциональную активность поджелудочной железы. При использовании назодуоденального зонда достоверно чаще отмечается гиперамилаземия. Кроме того, чаще регистрируется симптомокомплекс отечной формы острого панкреатита. Возможными причинами такого эффекта могут служить анатомические особенности (например, дуоденоеюнальный изгиб как наиболее крутой) или функциональные факторы, связанные с особенностями моторики, ролью в процессе пищеварения и степенью функциональных взаимосвязей панкреатодуоденальной зоны. При осуществлении нутриционной поддержки через назоинтестинальный зонд, проведенный на 30-40 см ниже связки Трейтца, какого-либо увеличения клиниколабораторных проявлений острого панкреатита не отмечено. Следует также подчеркнуть, что периоперационная нутриционная поддержка одинаково эффективна независимо от применяемого доступа.

Таким образом, периоперационная нутриционная поддержка является важным и эффективным элементом комплексного лечения больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита. Для профилактики острого панкреатита при ее проведении предпочтительно использовать разработанный режим энтерального зондового питания с использованием назоинтестинального доступа.

Литература

1. Дорофеев О.В. Периоперационная нутриционная поддержка больных при деструктивных формах острого холецистита: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - Астрахань, 2007. - 23 с.

2. Костюченко А.Л., Железный О.К., Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. - Петрозаводск, 2001. - 208 с.

3. Нуцалханов И.А. Профилактика острого послеоперационного панкреатита после хирургических вмешательств на желчевыводящих путях: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - Астрахань, 2009. - 25 с.

4. Лейдерман И .Н. Современная нутритивная поддержка в коррекции комплекса метаболических расстройств при синдроме системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях: Автореф. дис. - д-ра мед. наук. - Екатеринбург, 2003. - 31 с.

5. Дорофеев О.В., Китиашвили И.З., Кутуков В.В. и др. // Вестн. интенсив. тер. - 2006. - № 5. - С. 30-31.

6. Bastian L . // Anaesthesiol. Reanim. - 1999. - Vol. 24, N 4. - P. 9 5 -10 0 .

7. Kondrup J., Allison S.P., Elia M. et al. // Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 22. - P. 415-421.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»