Сравнительная характеристика фактического питания детей в возрасте 9-10 лет

Резюме

Цель исследования - провести сравнительный анализ структуры питания детей в возрасте 9-10 лет с разными антропометрическими показателями, проанализировать связь калорийности рациона и индекса массы тела (ИМТ) с параметрами пищевого рациона детей.

Материал и методы. Основу наблюдения составили 2 группы детей в возрасте 9-10 лет, проживающих в Алматы: 1-я группа - 80 детей (40 мальчиков и 40 девочек) с ожирением, 2-я группа - 80 детей (40 мальчиков, 40 девочек) с нормальными массо-ростовыми показателями. В качестве диагностических критериев пищевого статуса служили массо-росто-возрастные стандарты Всемирной организации здравоохранения. Питание изучали методом 24-часового воспроизведения питания.

Результаты. Дети с ожирением потребляли все виды продуктов, за исключением сыра, творога, рыбы и яиц, в большем количестве (на 20-151%), чем их сверстники с нормотрофией. Все группы детей не выполняли норму потребления овощей в среднем в 1,7 раза, картофеля - в 1,4 раза, молока и/или жидких кисломолочных продуктов - в 2,6 раза, рыбы - в 4,9 раза, яиц - в 3,1 раза и превышали лимит потребления рафинированных продуктов (кондитерских изделий - в 5,6 раза, муки - в 2,9 раза). При этом вклад сахара, макарон и колбас в энергетическую ценность среднесуточного рациона (ЭЦР) был больше в рационе у детей с ожирением, чем у детей с нормотрофией. ЭЦР у детей с ожирением была больше, чем у сверстников с нормотрофией: у мальчиков 2174±564 против 1625±343 ккал, у девочек - 2059±530 против 1532±293 ккал. Рацион питания детей с ожирением был аналогичен рациону детей с нормотрофией по квоте макронутриентов в ЭЦР и характеру несбалансированности. Дисбаланс заключался в дефиците квоты углеводов при превышении квоты жиров и лимита потребления простых сахаров (в 2 раза) и насыщенных жиров (в 1,5 раза), в дефиците поступления пищевых волокон, витаминов А, D, группы В, цинка и кальция. Относительное содержание пищевых волокон в рационе у детей с ожирением было ниже, чем у детей с нормотрофией. В группе детей с ожирением повышение доли калорий от углеводов сопровождалось увеличением ЭЦР (β=0,5, р=0,00). Фактором риска повышенного ИМТ являлись ЭЦР (β=0,7,р=0,00), отношения углеводы/пищевые волокна (β=0,2, р=0,05), углеводы/жиры (β=0,3, р=0,01), углеводы/белок (β=0,3, р=0,01), квота углеводов (β=0,3, р=0,01). Таким образом, рост ЭЦРи квоты углеводов, а также дефицит пищевых волокон являются факторами риска повышенного ИМТ.

Ключевые слова:дети, ожирение, структура питания, потребление энергии и пищевых веществ

Вопр. питания. 2018. Т. 87, № 6. С. 28-41. doi: 10.24411/0042-8833-2018-10064.

Избыточная масса тела и ожирение относятся к числу 5 основных факторов риска смертности в мире [1]. В связи с неуклонным ростом распространенности ожирения и тяжестью его последствий решение проблемы ожирения является неотложной задачей общественного здравоохранения [1, 2]. Наиболее острую озабоченность вызывает увеличение распространенности ожирения среди детей и подростков. На сегодняшний день она в 10 раз превышает показатели 1970-х гг., а за последние 15 лет в глобальном масштабе количество детей с ожирением в возрасте до 5 лет увеличилось с 31 до 41 млн [2]. В Казахстане также наблюдается рост распространенности ожирения среди всех половозрастных групп населения, включая детскую популяцию. Так, по данным Казахской академии питания, в 1995 г. избыточная масса тела и ожирение встречались у 9% детей до 5-летнего возраста, а в 2006 г. - уже у 11,4% [3]. Исследования за 2014 г. выявили избыточную массу тела и ожирение у 13,4% детей до 5-летнего возраста, у 17,6% детей в возрасте от 5 до 9 лет, и у 14,9% детей 10-14 лет [4]. Детское ожирение влечет за собой неблагоприятные последствия для физического и психосоциального здоровья, связано с пониженной успеваемостью в школе, является фактором риска развития многих заболеваний, в том числе психических расстройств [2, 5, 6]. От 30 до 80% тучных детей становятся тучными взрослыми [7], соответственно, детское ожирение является фактором риска преждевременной смертности от заболеваний, ассоциированных с ожирением [1, 2, 5].

Ожирение имеет полимодальную этиологию, обусловлено влиянием и взаимодействием множества факторов, происходящих из медико-биологической, социальной и психологической сфер [8] и, соответственно, является междисциплинарной проблемой. Из биологических факторов, провоцирующих развитие ожирения, основополагающим является нарушение равновесия между потребляемой и расходуемой энергией (продолжающийся длительное время положительный энергетический баланс) [9]. Возникновение положительного баланса обусловлено как повышением калорийности суточного рациона питания, так и снижением расхода энергии вследствие пониженной физической активности. В то же время в развитии ожирения значение имеет не только калорийность пищевого рациона, но и качественная структура питания [10]. В частности, избыточное потребление продуктов с высоким содержанием жира (особенно насыщенных жиров), добавленного сахара, но с низким содержанием клетчатки, микронутриентов, незаменимых полиненасыщенных жирных кислот является алиментарным фактором риска ожирения и препятствием для нормализации массы тела при ожирении [10-13]. Поскольку коррекция питания - главное условие как профилактики, так и лечения ожирения, необходимо изучать состояние фактического питания различных половозрастных групп населения с ожирением и нормотрофией, с тем чтобы разрабатывать обоснованные стратегии по профилактике и лечению ожирения.

Цель исследования - провести сравнительный анализ количественной и качественной структуры питания детей в возрасте 9-10 лет с разными антропометрическими показателями, проанализировать связь калорийности рациона питания с показателями его структуры и связь таких маркеров ожирения, как индекс массы тела (ИМТ) и доля жировой массы в общей массе тела, с параметрами пищевого рациона детей.

Материал и методы

Контингент детей, принявших участие в исследовании

Основу наблюдения составили 160 детей в возрасте 9-10 лет, проживающих в Алматы. Обследованные дети были разделены на 2 группы в зависимости от антропометрических показателей. 1-я группа - 80 детей (40 мальчиков и 40 девочек) с ожирением, 2-я группа - 80 детей (40 мальчиков, 40 девочек) с нормальными показателями физического развития, которые условно будут именоваться нормотрофией (поскольку из всей совокупности показателей пищевого статуса в расчет брались только антропометрические). Условием включения в исследование было подписание родителями детей информированного согласия.

Определение показателей пищевого статуса

В настоящей работе пищевой статус детей оценивали по параметрам антропометрии без учета других показателей (уровня микронутриентов в сыворотке крови и т.д.). Для определения антропометрических показателей измеряли рост механическим ростомером в положении стоя, обхват талии и бедер - измерительной лентой, массу тела, ИМТ, композиционный состав тела (оценивали методом биоэлектрического импеданса) - с использованием прибора Body Composition Monitor BF511 ("Omron", Япония). В качестве диагностических критериев ожирения и нормотрофии служили массо-росто-возрастные стандарты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по физическому развитию мальчиков и девочек. Для установления пищевого статуса детей применялись таблицы BMI-for-Age Z-score стандартов ВОЗ [14]. У детей и подростков 5-19 лет ожирению соответствуют значения ИМТ (BMI) по возрасту (age), превышающие медианные значения, указанные в таблицах Стандартных показателей физического развития детей более чем на 2 стандартных отклонения (Standard Deviation - SD), нормальным массо-ростовым параметрам - значения, укладывающиеся в диапазон от -1 SD до +1 SD от медианного.

Изучение фактического питания

Фактическое питание изучали методом 24-часового воспроизведения питания путем 2-кратного интервьюирования респондента. Первое интервью проводили во время визита обследуемых в Казахскую академию питания, второе - дома у респондента с интервалом не менее 2 дней. Для объективизации воспроизведения объема съеденной пищи респонденты могли пользоваться разработанным Казахской академией питания альбомом фотографий традиционно используемых продуктов и блюд в натуральную величину. Массу каждого продукта, съедаемого в составе того или иного блюда (например, яйцо, мука, молоко в составе блинов), определяли на основе рецептуры блюд. Пищевую и энергетическую ценность среднесуточного рациона питания (ЭЦР) детей рассчитывали по специальной компьютерной программе, разработанной в Казахской академии питания на основе справочных сведений о химическом составе пищевых продуктов [15, 16].

Поскольку существуют половые, а в отношении микронутриентов и возрастные различия в физиологических потребностях в энергии и пищевых веществах, мы сопоставляли показатели питания обследованных детей с нормами физиологических потребностей, рекомендованными Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (ФАО)/ВОЗ для девочек и мальчиков 9-10 лет [17-21], отдельно в группах мальчиков и девочек с ожирением и нормальной массой тела. Качественную и количественную структуру среднесуточного набора потреблявшихся пищевых продуктов сопоставляли с нормативами, принятыми законодательством Казахстана [22].

Статистический анализ

Для статистического анализа полученных данных применялись методы описательной и сравнительной статистики. При вычислении среднегрупповых значений (М) изучавшихся параметров также определяли величину стандартного отклонения SD (M±SD). В качестве критерия статистической значимости различий между средними значениями групповых показателей изучавшихся параметров применяли t-критерий Стьюдента при сравнении показателей, имевших нормальное распределение, и непараметрический критерий Манна-Уитни - для показателей, распределение которых отличалось от нормального. Нормальность распределения проверяли при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения частотных распределений номинативных данных использовался критерий χ2. Анализ связи калорийности среднесуточного рациона с различными показателями количественной и качественной структуры среднесуточного рациона питания, а также анализ связи ИМТ и доли жировой массы в общей массе тела с показателями фактического питания проводили с применением простого регрессионного и корреляционного анализа. Достоверными считали различия при уровне р≤0,05. Статистический анализ данных осуществлен при помощи программы SPSS, версия 16 (IBM, США).

Результаты

Антропометрические показатели

В табл. 1 представлены антропометрические параметры детей с ожирением и нормотрофией (M±SD). Средний рост мальчиков с ожирением, который относится к категории "выше среднего", значимо не отличался (р=0,4) от среднего роста мальчиков с нормотрофией, относящегося к категории "средний", при возрастных нормативах 132,6-142,7 см [23]. У девочек с ожирением средний рост, относящийся к категории "средний", был статистически значимо (р=0,01) выше среднего роста девочек с нормотрофией, также принадлежащего категории "средний", при нормативных значениях 132,5-144,5 см [24]. Все измерявшиеся маркеры ожирения (масса тела, ИМТ, доля жировой массы в общей массе тела, длина обхвата талии и бедер, отношение обхвата талии к обхвату бедер) у детей с ожирением значимо превосходили таковые у детей без ожирения.

Количественная структура продуктового состава среднесуточного рациона питания

В табл. 2 отражено количество основных видов пищевых продуктов в среднесуточном рационе питания у рассматриваемых групп детей, а также представлены рекомендуемые нормы потребления продуктов детьми 9-10 лет согласно законодательству Казахстана [22]. Под мясом подразумевается мясо говядины, баранины, птицы и т.д., под овощами - овощи без учета картофеля, под мукой - мука из теста пельменей, лагмана, мант, лапши, пирожков и т.д., под сахаром - только сахар, добавленный в чай, компоты, каши, творог, варенье/ повидло/джемы (но не сахар из кондитерских изделий, включая мучные).

В качественной и количественной продуктовой структуре среднесуточного рациона питания детей с нормотрофией выявлены нарушения рекомендуемых норм потребления определенных видов пищевых продуктов. В частности, дети не выполняли норму потребления овощей в среднем в 1,8 раза, картофеля - в 1,7 раза, молока и/или жидких кисломолочных продуктов - в 3 раза, творога - в 2,8 раза, рыбы - в 4 раза, яиц - в 3,2 раза и превышали лимит потребления рафинированных технологически переработанных продуктов пищевой промышленности (кондитерских изделий - в 4,1 раза, муки - в 2,6 раза). Кроме того, потребление добавленного сахара детьми с нормотрофией превышало казахстанскую норму на 11%, даже без учета сахара из напитков промышленного производства и кондитерских изделий.

Дети с ожирением потребляли все виды продуктов (за исключением творога, сыра, рыбы и яиц) в большем количестве по сравнению с детьми с нормотрофией с разницей на 20-151%. При этом в качественной и количественной продуктовой структуре рациона питания у детей с ожирением выявлены нарушения, аналогичные таковым у детей с нормотрофией (сниженное потребление продуктов, рекомендованных к регулярному потреблению, и превышение лимита потребления рафинированных технологически переработанных продуктов пищевой промышленности). У детей с ожирением потребление овощей было меньше нормы в 1,5 раза, молока и/или жидких кисломолочных продуктов - в 2,2 раза, творога - в 2,8 раза, рыбы - в 5,8 раза, яиц - в 3 раза, при этом они превышали лимит потребления кондитерских изделий в 7,2 раза, муки - в 3,2 раза, добавленного сахара - на 60%, даже без учета сахара из напитков промышленного производства и кондитерских изделий.

Калорийность среднесуточного рациона питания

В табл. 3 представлена энергетическая и пищевая ценность среднесуточного рациона питания в группах мальчиков и девочек с ожирением и нормальной массой тела вместе с нормативами ФАО/ВОЗ [17-21].

В группе детей с нормотрофией калорийность среднесуточного рациона питания была ниже рекомендованной ВОЗ нормы у мальчиков в среднем на 16%, у девочек - на 17%. На рисунке представлена частота встречаемости детей с ожирением и с нормотрофией, у которых калорийность дневного рациона превышала и не превышала норму суточной потребности в энергии, рекомендованную ВОЗ. Среди детей с нормотрофией оказалось почти в 5 раз больше (р=0,00) тех, кто не превышал норму потребления энергии, рекомендованную ВОЗ.

Калорийность среднесуточного рациона у мальчиков с ожирением превышала рекомендованную ВОЗ норму на 11%, у девочек - на 12%. При этом ЭЦР детей с ожирением значимо превосходила (р=0,00) калорийность рациона детей с нормотрофией в среднем на 26%. Как видно из рисунка, у 2/3 детей с ожирением (р=0,00) потребление энергии превышало норму, рекомендованную ВОЗ.

Основной вклад в ЭЦР во всех группах детей вносили следующие виды продуктов: мясо (20%), масло растительное (10%), мучные кондитерские изделия (8%), крупы (7%), хлеб (7%), жидкие молочные продукты (6%), сахар-песок (5%), картофель (5%), конфеты/шоколад (4%), мука (4%), фрукты (4%), масло сливочное (3%), овощи (2%), макароны (2%), колбасы (2%), сыр (2%). Доля вклада в ЭЦР таких продуктов, как сахар, макароны и колбасные изделия, была значимо (р<0,05) больше в рационе детей с ожирением по сравнению с рационом детей с нормальной массой тела (6% против 4%, 3% против 2% и 3% против 1% соответственно). Содержание белка в среднесуточном рационе питания

Процентный вклад белка в общую калорийность среднесуточного рациона детей с нормотрофией находился в пределах рекомендуемых ВОЗ значений (см. табл. 3). Величина доли полноценных животных белков [19] в общем количестве поступавшего белка в рационе детей с нормотрофией практически соответствовала рекомендациям потреблять белок животного происхождения в количестве 60% от общего количества поступающего белка. Оценка уровня суточного потребления белка из расчета на 1 кг массы тела ребенка показала, что в рационе детей с нормотрофией дефицита белка не наблюдалось. Кроме того, превышение безопасного уровня потребления белка, установленного ВОЗ на отметке 0,99 г/кг, не выходило за рамки двукратного превышения, т.е. потребление белка соответствовало рекомендациям ВОЗ [19].

Абсолютное содержание как общего белка, так и белка животного происхождения в суточном рационе у детей с ожирением было больше, чем у детей с нормотрофией. Вклад белка в общую ЭЦР детей с ожирением находился в пределах нормы, рекомендуемой ВОЗ, как и у детей с нормотрофией. Величина доли белка животного происхождения в общем количестве поступавшего белка в рационе у детей с ожирением практически отвечала рекомендациям потреблять его в количестве 60% от общего количества поступающего белка. При этом доля белка в ЭЦР детей с ожирением статистически значимо не отличалась от таковой в рационе детей с нормотрофией. По количеству потребляемого белка на 1 кг массы тела в рационе тучных детей дефицита белка не наблюдалось. Превышение безопасного уровня потребления белка не выходило за рамки двукратного превышения, т.е. потребление белка детьми с ожирением также соответствовало рекомендациям ВОЗ [19].

Источником белка во всех группах детей служили мясо (в среднем на 43%), жидкие молочные продукты (9%), хлеб (6%), крупы (5%), творог (5%), мучные кондитерские изделия (4%), мука (4%), сыр (3%), яйца (3%), картофель (3%) и другие овощи (3%), конфеты/шоколад (2%), макароны (2%), рыба (2%), колбасные изделия (2%) и другие продукты.

Содержание жиров в среднесуточном рационе питания

Поступление абсолютного количества жиров (см. табл. 3) в рационе у детей с нормотрофией превосходило рекомендованное ВОЗ количество в среднем на 16,5%. Вклад жиров в общую калорийность среднесуточного рациона детей с нормотрофией в среднем составлял 42%, превышая верхний предел рекомендуемой нормы [17]. Среди детей с нормотрофией доля детей, превышавших жировую квоту, составила 77%. При этом дети превышали жировую квоту на 1-21% от верхнего предела 35%. Среди обследованных детей не оказалось не добиравших жировую квоту. Вклад насыщенных жиров (НЖК) в ЭЦР детей с нормотрофией составлял в среднем 15%, превышая рекомендуемый ВОЗ лимит в 1,5 раза. Среди детей с нормотрофией 94% обследованных превышали лимит потребления НЖК на 1-18% свыше нормативного значения.

Поступление абсолютного количества жиров с рационом у детей с ожирением превосходило рекомендованный ВОЗ уровень в среднем на 45%. Таким образом, отклонение от рекомендаций по потреблению жиров было более выражено у детей с ожирением, чем у детей с нормотрофией. Абсолютное содержание жиров в рационе у детей с ожирением было больше, чем у детей с нормальной массой тела, на 24,5% (на 18,3 г/день). При этом процентный вклад жиров в общую калорийность среднесуточного рациона у детей с ожирением значимо не отличался от такового у детей с нормотрофией и составлял в среднем 42%, превышая верхний предел рекомендуемой нормы [17]. Среди детей с ожирением доля детей, превышавших жировую квоту рациона, составила 80%. Превышение жировой квоты равнялось 1-14% от верхнего предела 35%. Процентный вклад насыщенных жиров в ЭЦР детей с ожирением, как и у детей с нормотрофией, в среднем составил 15%, превысив рекомендуемый ВОЗ лимит. 86% детей с ожирением превышали лимит потребления насыщенных жиров на 1-14%. Отношение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) к насыщенным (ПНЖК/НЖК) отвечало рекомендациям ВОЗ и не имело различий у детей с нормотрофией и ожирением.

Дети получали жиры в составе мяса (34%), растительных масел (25%), сливочного масла (8%), жидких молочных продуктов (6%), мучных кондитерских изделий (5%), конфет/шоколада (5%), колбасных изделий (4%), сыра (3%), сливок и сметаны (3%), творога (2%); яиц (2%), рыбы (0,1%) и других продуктов. Из них источниками НЖК служили мясо (56%), сливочное масло (13%), растительное масло (8%), конфеты/шоколад (6%), сыр (4%), сливки и сметана (4%), творог (3%), жидкие молочные продукты (3%), яйца (2%), колбасы (1%).

Содержание углеводов в среднесуточном рационе питания

Дети с нормальными антропометрическими показателями физического развития не выполняли норму ВОЗ по абсолютному потреблению углеводов (см. табл. 3), не добирая в среднем 41%. Квота углеводов в ЭЦР у детей с нормотрофией в среднем была снижена на 8% от нижней границы нормы в 50% [19]. Среди детей с нормотрофией 91% обследованных не добирали квоту углеводов и не было таких, кто превышал ее. Также у этих детей удельный вклад крахмала в среднесуточную калорийность рациона был в 1,8 раза меньше нижней границы рекомендованной ВОЗ нормы [17]. При том что дети с нормотрофией не выполняли норму по потреблению сложных углеводов, в то же время они превышали рекомендуемый ВОЗ лимит по абсолютному и, соответственно, относительному потреблению простых сахаров [17]. По абсолютному поступлению простых сахаров превышение лимита составило 62,5%. Удельный вклад моно- и дисахаридов в калорийность среднесуточного рациона у детей с нормотрофией превышал норму более чем в 2 раза. 95% детей с нормотрофией превышали лимит потребления простых сахаров с разницей на 1-36% от нормативного значения.

Дети с ожирением, как и дети с нормотрофией, не выполняли норму ВОЗ по абсолютному потреблению углеводов, но в меньшей степени, не добирая в среднем 13,5%. Абсолютное содержание углеводов в среднесуточном рационе у детей с ожирением было больше, чем у детей с нормотрофией в среднем на 45,5%. Квота углеводов в ЭЦР детей с ожирением в среднем была ниже на 6% от нижней границы нормы в 50% [20]. Среди детей с ожирением все обследованные не добирали квоту углеводов. Абсолютное потребление крахмала детьми с ожирением превосходило показатель у детей с нормотрофией на 52,5%. При этом величина удельного вклада крахмала в среднесуточную калорийность рациона детей с ожирением была больше такового у детей с нормотрофией на уровне тенденции (р=0,10) и была в 2 раза меньше значения нижней границы рекомендованной ВОЗ нормы [17]. Дети с ожирением, как и дети с нормотрофией, не выполняли норму по потреблению сложных углеводов, но превышали лимит потребления простых сахаров как в плане их абсолютного потребления, так и в плане их удельного вклада в ЭЦР. По абсолютному поступлению простых сахаров превышение лимита составило в среднем 125%. В сравнении с детьми с нормотрофией тучные дети потребляли простых сахаров больше в среднем на 39% (на 31 г/день). Однако величина удельного вклада простых сахаров в ЭЦР у детей с ожирением не отличалась от таковой у детей с нормотрофией и превышала рекомендованный ВОЗ лимит (10%) более чем в 2 раза, как и у детей с нормотрофией. Все обследованные дети с ожирением превышали лимит потребления простых сахаров на 1-20% от нормативного значения.

Источником углеводов во всех группах детей служили крупы (14%), хлеб (12%), мучные кондитерские изделия (12%), сахар-песок (12%), картофель (9%), фрукты (8%), мука (8%), соки и напитки промышленного производства (6%), жидкие молочные продукты (5%), макароны (4%), овощи (4%), конфеты/шоколад (4%) и другие продукты. Из них простые углеводы поступали в составе сахара (24%), фруктов (18%), соков и напитков (12%), мучных кондитерских изделий (11%), жидких молочных продуктов (10%), конфет/шоколада (9%), овощей (8%), картофеля (2%) и других продуктов. Таким образом, более 40% всех углеводов поступало в составе рафинированных продуктов пищевой промышленности.

Содержание пищевых волокон в среднесуточном рационе питания

Потребление пищевых волокон с рационом детей с нормотрофией было меньше нижней границы нормы, рекомендованной ВОЗ [17], в среднем на 24,5% (на 4 г/сут, см. табл. 3). Дети с ожирением потребляли большее абсолютное количество пищевых волокон по сравнению с детьми с нормотрофией в среднем на 26,5%. Среднее потребление пищевых волокон мальчиками с ожирением находилось на уровне нижней границы нормы, а девочки с ожирением не добирали 10% (2 г/сут) до нижней границы нормы. Хотя пищевые волокна не имеют энергетической ценности, так как не перевариваются пищеварительной системой организма человека, ФАО выработало рекомендацию по оценке их относительного содержания в пищевом рационе, приравнивая калорийность пищевых волокон к величине 2 ккал на 1 г пищевых волокон [25], поскольку часть пищевых волокон (растворимые пищевые волокна) может ферментироваться микрофлорой кишечника c выработкой жирных кислот, которые организм человека может использовать для производства энергии [26]. Другим способом оценки относительного содержания пищевых волокон в рационе является вычисление отношения абсолютного количества углеводов (в г) в суточном рационе к абсолютному количеству пищевых волокон (в г) [27]. Как мы уже отметили, дети с ожирением превосходили детей с нормотрофией по абсолютному потреблению пищевых волокон. Однако относительное содержание пищевых волокон в рационе питания детей с нормотрофией было больше, чем у детей с ожирением. В частности, величина отношения углеводы/пищевые волокна была значимо (р=0,05) выше в группе детей с ожирением на 9%. Источником пищевых волокон у всех обследованных детей служили овощи (19%), фрукты (18%), картофель (12%), крупы (14%), хлеб (12%), мука (8%), мучные кондитерские изделия (5%), макароны (4%) и другие продукты. Иначе говоря, почти 40% пищевых волокон поступало в составе продуктов, не являющихся их богатыми источниками.

Корреляционные связи между параметрами пищевого рациона

Калорийность рациона питания является важнейшей детерминантой пищевого статуса индивидуума. В этой связи был проведен простой регрессионный и корреляционный анализ для выявления того, какие параметры макронутриентной структуры рациона питания детерминируют величину ЭЦР у детей с ожирением и нормотрофией. При проведении простого регрессионного анализа ЭЦР была определена как зависимая переменная. В качестве независимых факторов риска (параметров рациона питания, предсказывающих величину ЭЦР, имеющих с ЭЦР прямую или обратную связь) выступали следующие параметры структуры пищевого рациона: отношения углеводы/пищевые волокна, углеводы/жиры, углеводы/белок, крахмал/простые сахара, ПНЖК/НЖК, животный белок/растительный белок, квоты белка, жиров, углеводов в ЭЦР и процент калорий пищевых волокон в ЭЦР. В табл. 4 представлены результаты простого регрессионного анализа связи обозначенных выше параметров пищевого рациона детей с величиной ЭЦР. В табл. 5 отражены коэффициенты корреляции Пирсона между ЭЦР, процентным содержанием макронутриентов (квотами макронутриентов) и пищевых волокон в рационе питания у детей с нормотрофией и ожирением.

Методом простой линейной регрессии выявлено (см. табл. 4), что у детей с нормотрофией калорийность среднесуточного рациона питания статистически достоверно предсказывается следующими параметрами пищевого рациона: величинами отношений углеводы/пищевые волокна, углеводы/жиры, квотой жиров, углеводов и пищевых волокон в ЭЦР. Положительный знак частного коэффициента корреляции р между ЭЦР и отношением углеводы/пищевые волокна и отрицательный - между ЭЦР и процентом калорий пищевых волокон в ЭЦР означает, что у детей с нормотрофией увеличение потребления пищевых волокон сопровождается снижением ЭЦР. Согласно данным табл. 4, ЭЦР у детей с нормотрофией возрастает при повышении квоты жиров за счет сокращения доли углеводов в ЭЦР. Как видно из табл. 5, между ЭЦР, процентным содержанием пищевых волокон и углеводов в рационе наблюдается отрицательная связь, а между ЭЦР и квотой жиров в ЭЦР - положительная. Квоты углеводов и жиров в ЭЦР находятся в обратной зависимости. Поэтому у детей с нормотрофией сдвиг пропорций поступающих жиров и углеводов в сторону увеличения доли жиров предсказывает повышение калорийности суточного рациона, а в сторону углеводов - понижение ЭЦР. Квота жиров отрицательно коррелирует с процентом пищевых волокон в ЭЦР. Таким образом, у детей с нормотрофией при предпочтении пищи, богатой жирами, из рациона вытесняются продукты, богатые углеводами и пищевыми волокнами. Квота углеводов и процент пищевых волокон в ЭЦР связаны положительно, что отражает закономерное явление, так как углеводсодержащие продукты (крупы, овощи и т.д.) являются естественными носителями пищевых волокон.

Простой регрессионный анализ показал, что у детей с ожирением калорийность среднесуточного пищевого рациона статистически достоверно предсказывается величинами отношений углеводы/жиры, квотами жиров и углеводов в ЭЦР и на уровне тенденции - величиной отношения углеводы/белок (см. табл. 4). Данные табл. 4 и 5 свидетельствуют о том, что у детей с ожирением калорийность рациона повышается при сдвиге пропорций жиров и углеводов в сторону увеличения доли углеводов и понижается при сдвиге пропорций в сторону жиров. Согласно результатам корреляционного анализа (см. табл. 5), квоты углеводов и жиров в рационе детей с ожирением находятся в обратной зависимости, т.е. увеличение поступления углеводов сопряжено со снижением поступления жиров. Квота жиров в ЭЦР детей с ожирением положительно связана с квотой белка и отрицательно - с долей пищевых волокон в ЭЦР. Квота белка в рационе детей с ожирением имеет обратную связь с квотой углеводов и процентом калорий от пищевых волокон в ЭЦР. Чтобы выяснить с ростом доли каких белков, растительных или животных, - ассоциирован рост доли жиров в ЭЦР, был проведен корреляционный анализ, который показал, что величина доли жиров в ЭЦР тучных детей положительно связана (r=0,5, p=0,00) с долей животных белков и отрицательно (r=-0,6, p=0,00) - с долей растительных белков. Таким образом, по всей видимости, у детей с ожирением предпочтение животной белковой пищи, богатой и жирами, ассоциировано с игнорированием растительных продуктов, являющихся источниками растительных белков, углеводов и пищевых волокон. Квота углеводов и процент пищевых волокон в ЭЦР у детей с ожирением связаны положительно, как и в рационе у их сверстников с нормотрофией.

Связь индекса массы тела с параметрами среднесуточного пищевого рациона

Для оценки связи риска ожирения с параметрами пищевого рациона все обследованные дети были объединены в единую группу. Простая линейная регрессия выявила, что предикторами величины ИМТ являются калорийность суточного рациона питания (β=0,7, р=0,00), величины отношений углеводы/пищевые волокна (β=0,2, р=0,05), углеводы/жиры (р=0,3, р=0,01), углеводы/белки (β=0,3, р=0,01), величины квоты жиров (β=-0,3, р=0,03) и углеводов (β=0,3, р=0,01) в ЭЦР. Знаки обозначенных частных коэффициентов р свидетельствуют о том, что более высокий уровень потребления энергии и рост величины отношения углеводы/пищевые волокна предсказывают повышенный ИМТ Кроме того, сдвиг пропорций белка, жиров и углеводов в пищевом рационе в сторону увеличения доли углеводов предсказывает повышенный ИМТ. Корреляционный анализ выявил наличие прямой связи между долей жировой массы в общей массе тела и квотой углеводов в ЭЦР (r=0,24, р=0,03), что подтверждает наличие прямой связи между величиной доли углеводов в пищевом рационе с риском развития ожирения. Таким образом, увеличение доли углеводов за счет снижения пропорций белка и жиров в рационе, а также снижение пропорции пищевых волокон ассоциированы с усиленным накопления жира в организме, обусловливающим повышение риска ожирения.

Содержание микронутриентов в среднесуточном рационе питания

Дети с ожирением получали большее количество практически всех витаминов и минеральных веществ (по-видимому, за счет большего количества потребляемой пищи). Тем не менее витаминно-минеральный состав рациона оказался несбалансированным по ряду микронутриентов во всех группах детей независимо от их пищевого статуса. В частности, среди всех групп детей обнаружено сниженное поступление витаминов группы В (тиамина, ниацина, пантотеновой кислоты, биотина, фолиевой кислоты), витаминов А, D, макроэлемента кальция. У многих детей выявлена нехватка в рационе микроэлемента цинка. Дефицит поступления микронутриентов оценивали в процентах по отношению к рекомендуемому уровню потребления для девочек и мальчиков 9-10 лет [21]. Дефицит поступления тиамина составил от 24 до 45%, ниацина - 13-33%, пантоте-новой кислоты - 31-48%, биотина - 25-41%, фолиевой кислоты - 64-73%, витамина А в ретиноловом эквиваленте (РЭ) - 27-44%, витамина D - 81-86%, кальция - 37-49%, цинка (исходя из рекомендуемого уровня потребления для рациона с умеренной биодоступностью цинка) - 0-12%.

Обсуждение

Анализ фактического питания детей выявил нарушения качественной и количественной продуктовой структуры, а также дисбаланс пищевых веществ в рационах питания у всех обследованных групп детей независимо от их пищевого статуса. У детей с ожирением и нормотрофией отмечено недостаточное потребление ряда пищевых продуктов с высокой пищевой плотностью (особенно овощей, рыбы и молочных продуктов) при избыточном потреблении продуктов, произведенных путем рафинирования и других видов технологической переработки пищевого сырья, неизбежно сопровождающейся потерей эссенциальных микронутриентов и пищевых волокон. При этом нарушения продуктовой структуры среднесуточного рациона у детей с ожирением оказались более выраженными по сравнению с таковыми у детей с нормальной массой тела. В частности, доля вклада сахара и колбасных изделий в ЭЦР питания была значимо больше у детей с ожирением. Очевидно, что обозначенные нарушения продуктовой структуры питания детерминировали несбалансированность нутриентного состава пищевого рациона детей. Дисбаланс заключался в превышении квоты жиров за счет невосполнения квоты углеводов и в превышении лимита потребления простых углеводов, насыщенных жиров, а также в недостатке поступления пищевых волокон, витаминов А, D, группы В (тиамина, ниацина, пантотеновой кислоты, биотина, фолиевой кислоты) и кальция. Подобные нарушения питания отмечаются во многих исследованиях и отражают современную глобальную тенденцию изменения структуры питания населения: вытеснение из рациона цельных натуральных пищевых продуктов рафинированными, приводящее к избыточному потреблению легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, дефициту потребления эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ [10-13, 28, 29]. Такая структура питания служит фактором риска многих нарушений здоровья, хронических неинфекционных заболеваний, включая болезни системы кровообращения, сахарный диабет 2 типа, ожирение [10-13].

Поскольку ожирение может развиться в любом возрасте и хронически повышенное потребление энергии является важнейшим алиментарным фактором риска ожирения [9], мы проследили зависимость величины ЭЦР от структурных параметров пищевого рациона у детей, не страдающих ожирением. У детей с нормотрофией рост ЭЦР происходит с ростом пропорции жиров при снижении пропорции углеводов и количества пищевых волокон в рационе. На уровне тенденции рост ЭЦР связан с ростом пропорций животного белка по отношению к растительному и простых сахаров по отношению к крахмалу. Таким образом, по всей видимости, риск повышенного потребления энергии у детей с нормотрофией возникает в условиях предпочтения детьми жирной мясной пищи и рафинированных углеводсодержащих продуктов при игнорировании растительных нерафинированных продуктов.

Рацион питания детей c ожирением был аналогичен рациону детей с нормотрофией по характеру несбалансированности и отличался от их рациона значительно более высокой калорийностью. В этой связи можно предположить наличие риска положительного баланса между поступлением и расходом энергии у детей с ожирением, препятствующего нормализации массы тела и создающего предпосылки для прогрессирования набора массы тела. Большая величина калорийности рациона у детей с ожирением была обусловлена тем, что они потребляли большее абсолютное количество всех пищевых веществ по сравнению со сверстниками с нормотрофией. Относительное процентное содержание пищевых волокон было больше в рационе у детей с нормотрофией по сравнению с рационом детей с ожирением, что косвенно свидетельствует о более высокой энергетической плотности рациона тучных детей по сравнению с рационом детей с нормотрофией и согласуется с многочисленными данными о прямой связи риска ожирения с энергетической плотностью рациона питания [12, 30]. Большая величина отношения углеводы/пищевые волокна в рационе у детей с ожирением по сравнению с таковой в рационе сверстников с нормотрофией, с нашей точки зрения, служит отражением следующего обстоятельства. По-видимому, у детей с ожирением доля углеводов, поступающих в составе рафинированных углеводсодержащих продуктов, обедненных пищевыми волокнами, больше, чем таковая в рационе у детей с нормотрофией. Вывод подтверждается тем, что дети с ожирением превосходят сверстников с нормотрофией по абсолютному потреблению сахара и мучных кондитерских изделий, а также тем, что доли вклада сахара и макаронных изделий в ЭЦР у детей с ожирением значимо больше, чем таковые в ЭЦР у сверстников с нормотрофией. Прямая связь калорийности рациона детей с ожирением с отношениями углеводы/жиры, углеводы/белки, квотой углеводов в ЭЦР говорит о том, что у детей с ожирением энергоценность рациона возрастает при смещении пропорций белка, жиров и углеводов в рационе в сторону увеличения доли углеводов. Это наблюдение может означать, что дети, предпочитающие пищу с высоким содержанием углеводов, склонны к потреблению увеличенных порций блюд в силу повышенного аппетита [30] и/или привычного закрепившегося пищевого поведения, что и приводит в итоге к превышению калорийности рациона за счет увеличенного потребления всех групп макронутриентов. При объединении всех детей в единую группу обнаружено, что возрастание процентного содержания пищевых волокон в дневном рационе сопровождается снижением ЭЦР, а увеличение отношения углеводы/пищевые волокна ассоциировано с ростом ЭЦР. Это закономерное явление объясняется снижением энергетической плотности рациона питания в силу присутствия пищевых волокон.

Риск повышенного ИМТ оказался положительно связан с энергетической ценностью и такими параметрами рациона, как отношения углеводы/пищевые волокна, углеводы/жиры, углеводы/белок, квота углеводов в ЭЦР. По всей видимости, выявленные связи также свидетельствует о том, что приверженность к пище с большим содержанием углеводов ассоциирована со склонностью к перееданию. Положительная корреляция ИМТ с отношением углеводы/пищевые волокна также может свидетельствовать о том, что предпочтение рафинированных углеводсодержащих продуктов, лишенных пищевых волокон, цельным (естественным носителям пищевых волокон) создает условия для повышенной аккумуляции жира в организме, что в свою очередь повышает риск развития ожирения и препятствует нормализации массы тела. В настоящее время вопрос о специфической роли повышенного потребления белка, жиров или углеводов в развитии ожирения остается открытым [31-33]. Так, Romieu и соавт. [цит. по 31] сообщают, что женщины с ожирением потребляют больше калорий за счет жира, чем женщины с нормальной массой тела, и величина отношения углеводы/жиры в их рационе ниже, чем в рационе женщин с нормотрофией. Wurtman и соавт. обсуждают роль избыточного потребления углеводов в развитии ожирения и наличие повышенной тяги к пище с высоким содержанием углеводов у пациентов с ожирением [цит. по 31]. Bibiloni и соавт. [32] установили, что доля калорий за счет белка в рационе детей с избыточной массой тела и ожирением больше, чем у детей с нормотрофией. Saker и соавт. [33] не обнаружили различий между величинами квот белка и углеводов в рационе у детей с избыточной и нормальной массой тела и выявили увеличенную пропорцию жиров у детей с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с рационом сверстников с нормотрофией. Установленным причинным фактором развития ожирения считается положительный баланс между поступлением и расходом энергии, создающийся за счет увеличения калорийности рациона и/или снижения физической активности, в течение длительного времени [9]. При этом исследователи отмечают, что риск повышенного ИМТ возникает при избыточном потреблении пищи, богатой углеводами и жирами. Как правило, продукты, богатые легкоусвояемыми углеводами, например кондитеские изделия, одновременно являются и источниками большого количества жиров. В нашем исследовании во всех группах детей кондитерские изделия служили источником белка на 6, жиров - на 10 и углеводов - на 18%. Кросс-секционный дизайн нашего исследования не позволяет проследить причинно-следственные связи между ЭЦР, ИМТ и макронутриентной структурой питания, а позволяет судить лишь о текущих особенностях питания детей, страдающих и не страдающих ожирением. Для выявления алиментарных факторов, детерминирующих развитие ожирения, необходимы лонгитюдные исследования.

В оптимизации структуры питания нуждаются как дети с нормальными показателями физического развития, так и дети с ожирением. Детям с нормотрофией необходимо повысить до оптимального уровень потребления цельных круп, бобовых, молока и/или жидких кисломолочных продуктов, творога, сливочного масла, овощей, яиц и рыбы и ограничить потребление рафинированных продуктов, насыщенных жиров (за счет ограничения жирных мясных продуктов), не допуская при этом превышения калорийности рациона питания. Детям с ожирением необходимо снизить энергическую ценность суточного рациона при соблюдении квоты продуктов питания, рекомендованных к регулярному употреблению, и строгом ограничении рафинированных продуктов, поскольку эти продукты отличаются высокой энергетической и пониженной пищевой плотностью. Такой пересмотр структуры питания сделает рацион сбалансированным. Для привития детям здоровых пищевых предпочтений важно составлять рацион питания семьи из нерафинированных продуктов, отличающихся высокой пищевой ценностью. Согласно данным литературы, правила питания, установленные в семье, формируют пищевое поведение детей и вне дома [34]. Соответственно, формирование у детей здорового пищевого поведения в семье является важной и эффективной стратегией профилактики алиментарно-зависимых заболеваний, в том числе ожирения.

Заключение

Таким образом, структура рационов питания детей с ожирением и нормотрофией характеризовалась сходными отклонениями от оптимальных параметров. В продуктовой структуре питания всех групп детей независимо от пищевого статуса отмечался недостаток ряда продуктов, рекомендованных к регулярному употреблению, при избытке рафинированных продуктов с высокой энергетической и низкой пищевой плотностью, а в поступлении пищевых веществ - дисбаланс. Дисбаланс заключался в превышении квоты жиров за счет сокращения квоты углеводов, превышении лимита потребления простых углеводов, насыщенных жиров, а также недостатке пищевых волокон и дефиците ряда микронутриентов. В то же время рацион питания детей с ожирением имел более глубокие нарушения в сравнении с рационом детей с нормотрофией. В частности, у детей с ожирением отмечалось превышение нормы физиологической потребности в энергии, рекомендованной ВОЗ, а также более выраженное отклонение от оптимальной продуктовой структуры питания в части потребления калорийных рафинированных продуктов промышленного производства (добавленного сахара, мучных кондитерских и колбасных изделий). Структура продуктового набора рациона детей нашла отражение в параметрах пищевой и энергетической ценности рационов. У детей с ожирением доля вклада сахара и колбасных изделий в энергетическую ценность рациона была больше таковой в рационе у детей с нормотрофией. Кроме того, отношение углеводы/пищевые волокна в рационе у детей с ожирением также было больше. Совокупность перечисленных наблюдений позволяет заключить, что в рационе детей с ожирением доля рафинированных углеводсодержащих продуктов, обедненных клетчаткой, больше, чем таковая в рационе у сверстников с нормотрофией.

У детей с ожирением повышение калорийности рациона положительно коррелирует со смещением пропорций белков, жиров и углеводов в рационе в сторону увеличения доли углеводов, а также с повышением величины отношения углеводы/пищевые волокна. Объединение всех обследованных детей в общую группу выявило, что риск повышенного ИМТ положительно связан с энергетической ценностью среднесуточного рациона питания детей, со сдвигом пропорций белков, жиров и углеводов в рационе в сторону увеличения доли углеводов и со смещением пропорции всех поступающих углеводов в сторону увеличения доли рафинированных углеводов со сниженным или нулевым содержанием пищевых волокон (с ростом отношения углеводы/пищевые волокна). Кроме того, доля углеводов в ЭЦР и доля жировой массы в общей массе тела имеют прямую связь. По-нашему мнению, совокупность обозначенных наблюдений свидетельствует о том, что приверженность к пище с большим содержанием углеводов, особенно в составе рафинированных углеводсодержащих продуктов, ассоциирована со склонностью к перееданию и с повышенным накоплением жира в организме.

Финансирование. Работа выполнена при финансировании Министерства образования и науки Республики Казахстан (грант № 2523/ГФ4-15-ОТ).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Литература

1. Глобальные факторы риска для здоровья. Смертность и бремя болезней, обусловленные некоторыми основными факторами риска. ВОЗ, 2015. 70 с.

2. Report of the Commission on Ending Childhood Obesity. WHO, 2016. 68 p.

3. Мульти-индикаторное кластерное обследование в Казахстане. Алматы, 2007. 307 с.

4. Sharmanov T., Tazhibayev Sh., Alliyarova S. et al. Analysis of obesity prevalence among adults in the southern regions of Kazakhstan by body measurements // RJPBCS (Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences). 2016. Vol. 7. P. 2287-2297.

5. Must A., Strauss R.S. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999. Vol. 23, suppl. 2. P. 2-11.

6. Falkner N.H., Neumark-Sztainer D., Story M. et al. Social, educational and psychological correlates of weight status in adolescents // Obes. Res. 2001. Vol. 9, N 1. P. 32-42.

7. Guo S.S., Wu W., Chumlea W.C., Roche A.F. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence // Am. J. Clin. Nutr. 2002. Vol. 3. P. 653-658.

8. Романцова Т.И. Эпидемия ожирения: очевидные и вероятные причины // Ожирение и метаболизм. 2011. № 1. С. 5-19.

9. Русакова Д.С., Гаппарова К.М., Зайнудинов З.М. и др. Состав тела у пациентов с различной степенью ожирения до и после диетологической коррекции // Вопр. питания. 2012. № 5. С. 88-92.

10. Matthews V.L., Wien M., Sabate J. The risk of child and adolescent overweight is related to types of food consumed // Nutr. J. 2011. Vol. 10. P. 71-78.

11. Van Dijk S.J., Feskens E.J., Bos M.B., Hoelen D.W. et al. A saturated fatty acid-rich diet induces an obesity-linked proinflammatory gene expression profile in adipose tissue of subjects at risk of metabolic syndrome // Am. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 90, N 6. P. 1656-1664.

12. Prentice A.M., Jebb S.A. Fast foods, energy density and obesity: a possible mechanistic link // Obes. Rev. 2003. Vol. 4, N 4. Р. 87-94.

13. Varani A., Varani J. The western-style diet, calcium deficiency and chronic disease // Nutr. Food Sci. 2016. Vol. 6. Р. 3-8.

14. WHO Growth Reference Data for Children 5-19 Years. WHO, 2007. URL: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html.

15. Химический состав российских пищевых продуктов: справочник / под ред. И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна. М. : ДеЛипринт, 2002. 236 с.

16. McCance R.A., Widdowson E.M. The Composition of Foods. 6th sum. ed. Food Standards Agency. Cambridge : Royal Society of Chemistry, 2002. 538 p.

17. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases // Report of a WHO Study Group (WHO Technical Report Series No. 797). Geneva : WHO, 1990. 203 p.

18. Human energy requirements // Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO, WHO, UNU, 2004. 96 p.

19. Energy and protein requirements // Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation/WHO. Technical Report Series No. 724. Geneva, 1985. 205 p.

20. Mann J., Cummings J.H., Englyst H.N. et al. FAO/WHO scientific update on carbohydrates in human nutrition: conclusions // Eur.

J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 61, suppl. 1. P. 132-137.

21. Vitamin and mineral requirements in human nutrition // Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. FAO, WHO, UNU, 1998. 362 p.

22. Тажибаев Ш.С., Саймасаева Г.А., Апсеметова М.А., Какимова Г.С. Организация питания детей в учреждениях образования // Сборник нормативных и научно-методических материалов для организаторов школьного питания. Алматы : Асем-Систем, 2008. 119 с.

23. WHO Growth Reference for Boys 5-19 Years. URL: http://www.who.int/growthref/hfa_girls_5_19years_per.pdf?ua=1 .

24. WHO Growth Reference for Girls 5-19 Years. URL: http://www.who.int/growthref/hfa_boys_5_19years_per.pdf?ua=1 .

25. Food energy - methods of analysis and conversion factors // FAO Food and Nutrition Paper 77. Rome : Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2003. 92 p. URL: http://www.fao.org/uploads/media/FAO_2003_Food_Energy_02.pdf .

26. Ohira H., Tsutsui W., Fujioka Y. Are short chain fatty acids in gut microbiota defensive players for inflammation and atherosclerosis? // J. Atheroscler. Thromb. 2017. Vol. 24. P. 660-672.

27. Hashimoto Y., Tanaka M., Miki A. et al. Intake of carbohydrate to fiber ratio is a useful marker for metabolic syndrome in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study // Ann. Nutr. Metab. 2018. Vol. 72, N 4. P. 329-335.

28. Александров А.А., Порядина Г.И., Котова М.Б., Иванова Е.И. Особенности пищевого поведения детей и подростков крупных городов (на примере школьников Москвы и Мурманска) // Вопр. питания. 2014. № 4. С. 67-74. URL: http://vp.geotar.ru/ru/jarticles_diet/291.html?SSr=330133f02606ffffffff27c__07e20a1e06210f-1ade .

29. Карелин А.О., Дарья Валентиновна Павлова Д.В., Бабалян А.В. Гигиеническая оценка питания студентов продуктами из автоматов быстрого питания // Вопр. питания. 2015. № 1. С. 50-57.

30. Papagiannidou E., Tsipis A., Athanassiadou A.M. et al. Dietary energy density, satiety and weight management // Open Access Sci. Rep. 2013. Vol. 2. P. 585. doi: 10.4172/scientificreports.585.

31. Drewnowski А., Saari J. Food preferences in human obesity: carbohydrates versus fats // Appetite. 1992. Vol. 18, N 3. Р. 207221.

32. Bibiloni M.M., Tur J.A., Morandi A. Protein intake as a risk factor of overweight/obesity in 8- to 12-year-old children // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, N 52. Article ID e2408.

33. Saker M., Merzouk H., Merzouk S.A. et al. Predictive factors of obesity and their relationships to dietary intake in schoolchildren in Western Algeria // Maedica (Buchar). 2011. Vol. 6, N 2. P. 90-99.

34. Wang J., Fielding-Singh P. How food rules at home influence independent adolescent food choices // J. Adolesc. Health. 2018 May 15. pii: S1054-139X(18)30133-2. doi: 10.1016/j.jadohealth.2018.02.010. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29779673.

References

1. Global health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. WHO, 2015: 70 p. (in Russian)

2. Report of the Commission on ending childhood obesity. WHO, 2016: 68 p.

3. Multiple indicator Cluster Survey in Kazakhstan. Almaty, 2007: 307 p. (in Russian)

4. Sharmanov T., Tazhibayev Sh., Alliyarova S., et al. Analysis of obesity prevalence among adults in the southern regions of Kazakhstan by body measurements. RJPBCS (Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences). 2016; 7: 2287-97.

5. Must A., Strauss R.S. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23 (2): 2-11.

6. Falkner N.H., Neumark-Sztainer D., Story M., et al. Social, educational and psychological correlates of weight status in adolescents. Obes Res. 2001; 9 (1): 32-42.

7. Guo S.S., Wu W., Chumlea W.C., Roche A.F. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr. 2002; 3: 653-8.

8. Romancova T.I. Epidemic of obesity: obvious and probable causes. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2011; (1): 5-19. (in Russian)

9. Rusakova D.S., Gapparova K.M., Zaynutdinov Z.M., et al. Body composition in patients with different degree of obesity before and after dietetic correction. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2012; (5): 88-92. (in Russian)

10. Matthews V.L., Wien M., Sabate J. The risk of child and adolescent overweight is related to types of food consumed. Nutr J. 2011; 10: 71-8.

11. Van Dijk S.J., Feskens E.J., Bos M.B., Hoelen D.W., et al. A saturated fatty acid-rich diet induces an obesity-linked proinflammatory gene expression profile in adipose tissue of subjects at risk of metabolic syndrome. Am J Clin Nutr. 2009; 90 (6): 1656-64.

12. Prentice A.M., Jebb S.A. Fast foods, energy density and obesity: a possible mechanistic link. Obes Rev. 2003; 4 (4): 87-94.

13. Varani A., Varani J. The western-style diet, calcium deficiency and chronic disease. Nutr Food Sci. 2016; 6: 3-8.

14. WHO Growth Reference data for children 5-19 years. WHO, 2007. URL: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html.

15. The chemical composition of Russian food products. Edited by I.M. Skurihin, V.A. Tutelyan. Moscow: DeLi print, 2002: 236 p. (in Russian)

16. McCance R.A., Widdowson E.M. The composition of foods. 6th sum. ed. Food Standards Agency. Cambridge: Royal Society of Chemistry, 2002: 538 p.

17. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. In: Report of a WHO Study Group (WHO Technical Report Series No. 797). Geneva: WHO, 1990: 203 p.

18. Human energy requirements. In: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO, WHO, UNU, 2004: 96 p.

19. Energy and protein requirements. In: Report of a Joint FAO/WHO/ UNU Expert Consultation/WHO. Technical Report Series No. 724. Geneva, 1985: 205 p.

20. Mann J., Cummings J.H., Englyst H.N., et al. FAO/WHO scientific update on carbohydrates in human nutrition: conclusions. Eur J Clin Nutr. 2007; 61 (1): 132-7.

21. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. In: Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. FAO, WHO, UNU, 1998: 362 p.

22. Tazhibayev Sh.S., Saimasayeva G.A., Apsemetova M.A., Kakimova G.S. Organization of Nutrition for Pupils at Educational Facilities. A compendium of normative and scientific-methodological materials for school catering providers. Almaty: Asem-System, 2008: 119 p. (in Russian)

23. WHO growth reference for boys 5-19 years. URL: http://www.who.int/growthref/hfa_girls_5_19years_per.pdf?ua=1 .

24. WHO growth reference for girls 5-19 years. URL: http://www.who.int/growthref/hfa_boys_5_19years_per.pdf?ua=1 .

25. Food energy - methods of analysis and conversion factors. In: FAO Food and Nutrition Paper 77. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2003: 92 p. URL: http://www.fao.org/uploads/media/FAO_2003_Food_Energy_02.pdf .

26. Ohira H., Tsutsui W., Fujioka Y. Are short chain fatty acids in gut microbiota defensive players for inflammation and atherosclerosis? J Atheroscler Thromb. 2017; 24: 660-72.

27. Hashimoto Y., Tanaka M., Miki A., et al. Intake of carbohydrate to fiber ratio is a useful marker for metabolic syndrome in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. Ann Nutr Metab. 2018; 72 (4): 329-35.

28. Alexandrov A.A., Poryadina G.I., Kotova M.B., Ivanova E.I. The specificity of schoolchildren’s eating habits in Moscow and Murmansk. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2014; (4): 67-74. URL: http://vp.geotar.ru/ru/jarticles_diet/291.html?SSr=330133f02606ffffffff27c__07e20a1e06210f1ade

29. Karelin A.O., Pavlova D.V., Babalyan A.V. Hygienic assessment of student’s nutrition through vending machines (fast food). Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2015; (1): 50-7. (in Russian)

30. Papagiannidou E., Tsipis A., Athanassiadou A.M., et al. Dietary energy density, satiety and weight management. Open Access Sci Rep. 2013; 2: 585. doi: 10.4172/scientificreports.585.

31. Drewnowski A., Saari J. Food preferences in human obesity: carbohydrates versus fats. Appetite. 1992; 18 (3): 207-21.

32. Bibiloni M.M., Tur J.A., Morandi A. Protein intake as a risk factor of overweight/obesity in 8- to 12-year-old children. Medicine (Baltimore). 2015; 94 (52): e2408.

33. Saker M., Merzouk H., Merzouk S.A., et al. Predictive factors of obesity and their relationships to dietary intake in schoolchildren in Western Algeria. Maedica (Buchar). 2011; 6 (2): 90-9.

34. Wang J., Fielding-Singh P. How food rules at home influence independent adolescent food choices. J Adolesc Health. 2018 May 15. pii: S1054-139X(18)30133-2. doi: 10.1016/j.jadohealth.2018.02.010. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29779673.