Вопросы здорового питания являются основой сохранения здоровья населения и одним из главных инструментов профилактики неинфекционных заболеваний. Понятие "здоровое питание", согласно определению Координационного центра профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска Минздрава России, подразумевает питание, обеспечивающее удовлетворение научно-обоснованных потребностей различных групп населения в рациональном питании с учетом традиций и привычек, а также основанное на потреблении разнообразных пищевых продуктов, способствующих укреплению здоровья и профилактике заболеваний [1]. Актуальность здорового питания нашла отражение в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Глобальный план действий ВОЗ, 2013 г.), ООН [Политическая декларация совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними (Резолюция 66/2 от 19 сентября 2011 г.) и Правительства РФ ("Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г.")] [2-4].
В своей основе здоровое питание подразумевает рациональное питание - физиологически полноценное питание, способствующее сохранению здоровья человека и поддержанию нормальной и устойчивой работы органов и систем организма, которое включает энергетическое равновесие (оптимальную калорийность), сбалансированность по содержанию основных нутриентов и соблюдение режима питания. Нутриенты классифицируются на макронутриенты (белки, жиры, углеводы) и микронутриенты (витамины, минеральные и другие биологически активные вещества), дефицит которых приводит к развитию заболеваний и состояний, которые можно предупредить сбалансированным их содержанием в пище. Поскольку в организме человека отсутствует способность синтезировать и запасать микронутриенты впрок на долгий срок, они должны поступать регулярно, в полном наборе и количествах, соответствующих физиологической потребности [1, 5].
В последние годы большое внимание уделяется недостаточному поступлению микронутриентов с пищей, являющемуся основной причиной распространенных дефицитов в мире: железа (железодефицитная анемия), йода [йододефицитные заболевания (ЙДЗ)], витаминов А (нарушение зрения), D (рахит, нарушение роста и развития в детском возрасте и заболевания, ассоциированные с дефицитом витамина D во все возрастные периоды) и др. Особое место в микронутриентной недостаточности занимает дефицит йода, который до настоящего времени остается глобальной проблемой в мире в связи с широкой распространенностью (по данным ВОЗ, более 2 млрд людей в мире проживают в условиях йодного дефицита) и большим спектром клинических проявлений во все возрастные периоды: от легкой когнитивной недостаточности, формирования зоба, репродуктивных нарушений при легкой степени йодного дефицита в регионе, до кретинизма с крайней степенью умственной отсталости и нарушением роста и развития детей при его тяжелой степени [6-8]. Организм человека не способен самостоятельно вырабатывать йод, и в этой связи его поступление необходимо извне с пищевыми продуктами и водой. Во многом это зависит от территории проживания и наличия этого микроэлемента в почве, воде, а соответственно, в продуктах, которые произрастают в данной местности. Более 70% территорий РФ являются геохимической провинцией с дефицитом йода, и большинство населения подвержены риску развития ЙДЗ, объединяющих целый ряд состояний, связанных с нарушением синтеза тиреоидных гормонов в результате дефицита йода [9-11]. ВОЗ определила ЙДЗ как "спектр патологических состояний, которые развиваются в популяции вследствие йодного дефицита и возникновение которых можно предотвратить при условии адекватного потребления йода" [12]. Таким образом, дефицит йода является пищевым дефицитом, и решение проблемы лежит в плоскости организации рационального питания населения.
Цель - изучить особенности питания населения территории легкого йодного дефицита с позиции адекватного йодного обеспечения.
Материал и методы
Проведен анализ структуры питания населения Тюменской области, территории легкого йодного дефицита, в 2005 и в 2016 гг. По данным официальной статистики Тюменьстата (Управление Федеральной службы государственной статистики по Тюменской области, Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов) в сравнении с рекомендуемыми размерами потребления пищевых продуктов, представляющими собой среднедушевые величины потребления основных групп пищевых продуктов, в килограммах на душу населения в год (кг/ год на человека) [13], которые учитывают химический состав и энергетическую ценность пищевых продуктов, обеспечивают расчетную среднедушевую потребность в пищевых веществах и энергии, а также разнообразие потребляемой пищи [14].
Для оценки ситуации йодного дефицита в регионе проанализированы результаты социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга за 1994-2016 гг. по основным критериям ВОЗ: частота зоба и медиана йодурии у детей препубертатного возраста, неонатальная гипертиреотропинемия выше 5 мкМЕ/мл, определяемая в рамках скрининга на врожденный гипотиреоз, а также доля домохозяйств, использующих йодированную соль в питании [12, 15-17].
С целью изучения потребительского спроса и выбора продуктов для профилактики йодного дефицита выполнено социологическое исследование на репрезентативной выборке методом анкетирования. В исследовании приняли участие школьники (n=744) 34 дневных общеобразовательных школ из 5 городов и 10 сельских районов юга Тюменской области и их родители (n=677), а также проведено анкетирование учащихся и студентов очной формы обучения - 27 групп из 16 учебных заведений начального, среднего и высшего профессионального образования юга Тюменской области (n=623). Выборка вероятностная, гнездовая. Статистическая ошибка выборки не превышает 4%.
Материалы исследования статистически обработаны с применением пакета прикладных программ Statistiсa (StatSoft Inc., США, версия 8.0), IBM SPSS Statistics 22. Проверку статистических гипотез о нормальном распределении признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Достоверность различий непараметрических данных количественных показателей оценивали по критериям Манна-Уитни и Вилкоксона, качественных - с использованием критерия χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ уровня потребления пищевых продуктов населением Тюменской области в 2005 и 2016 гг. выявил положительную динамику по некоторым позициям (рис. 1).
В частности, наблюдается увеличение потребления на душу населения рыбы и рыбопродуктов (с 23,8 кг в 2005 г. до 33,1 кг в 2016 г. при рекомендуемом размере потребления 22 кг), что является положительным моментом для получения полиненасыщенных жирных кислот, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако отсутствует градация на морскую и речную рыбу, что не позволяет оценить эту тенденцию как профилактику ЙДЗ. Положительным является тренд на увеличение потребления овощей и бахчевых (с 85 до 107,6 кг при рекомендуемом размере потребления 140 кг), а также фруктов и ягод (с 43,6 до 77,6 кг при рекомендуемом размере потребления 100 кг), но при этом пока не достигаются целевые показатели потребления. Эти результаты сопоставимы с данными Росстата для населения России [18-20]. Удалось достичь оптимального уровня потребления яиц (со 188 до 261 шт. при рекомендуемом размере потребления 260 шт.), молока и молочных продуктов (с 234 до 312,5 кг при рекомендуемом размере потребления 325 кг), что вносит положительный вклад в здоровое питание.
За 100% принят рекомендуемый уровень потребления пищевых продуктов [13].
Остается высоким потребление мяса и мясопродуктов (124,4 кг при рекомендуемом размере потребления 73 кг), однако в свете последних рекомендаций по сбалансированному питанию с целью предотвращения развития атеросклероза и ряда онкологических заболеваний рекомендовано сократить потребление красного мяса до 2 раз в неделю, объединение мяса и мясопродуктов в одну позицию также не позволяет оценить вклад готовых переработанных изделий (колбасы, сосиски и т.д.) как источника избыточного поступления соли и скрытых жиров, которые придают отрицательный рейтинг этому показателю.
В то же время увеличилось потребление хлеба и хлебных продуктов (со 112 до 124,7 кг при рекомендуемом размере потребления 96 кг), а также сахара (с 27,6 до 41,8 кг при норме 24 кг), что, в свою очередь, может стать причиной ожирения, являющегося фактором риска развития сахарного диабета типа 2.
Таким образом, в настоящее время питание жителей Тюменской области не является сбалансированным по продуктовому набору и, следовательно, по макронутриентам [12, 18, 19].
Если рассматривать структуру питания с позиций профилактики микронутриентной недостаточности, в частности йодного дефицита, лидерами по содержанию йода являются морепродукты, морская рыба, морская капуста и т.д. (табл. 1) [21, 22].
Однако проведенный нами анализ социологического исследования среди студентов, школьников и их родителей показал, что ежедневно потребляют продукты, богатые йодом, только 1-4% населения (рис. 2). Таким образом, говорить о массовой профилактике ЙДЗ путем потребления йодсодержащих продуктов не приходится.
В связи с тем, что содержание йода в остальных продуктах ежедневного рациона недостаточное, на сегодняшний день невозможно обеспечить адекватное поступление йода только за счет питания. По данным И.И. Дедова (2006) [9], в среднем потребление йода с рационом населением России составляет 4080 мкг/сут, что в 2-3 раза ниже установленных нормативов (табл. 2).
Наиболее сложной задачей при реализации программы профилактики ЙДЗ является необходимость регулярного (ежедневного) поступления йода в организм человека в рекомендованных количествах. Во всем мире используется массовая профилактика, охватывающая все население и обеспечивающая оптимальный уровень потребления (150-250 мкг йода/сут), реализуемая двумя путями: 1) через обогащение йодом пищевой поваренной соли; 2) используя обогащенные йодом пищевые продукты (молоко, хлебобулочные изделия и др.) [6, 7, 23, 24]. В качестве средства массовой профилактики выбрана соль, обогащенная йодом производственным путем, в соответствии с национальными стандартами, как наиболее оптимальный продукт (табл. 3).
Данный вид профилактики проводится путем реализации через торговые сети населению йодированной соли и использования ее в пищевой промышленности и животноводстве. На начало 2013 г. более чем в 96 государствах мира действовали законодательные и нормативные акты по обязательному йодированию соли. В некоторых странах сохраняется добровольное йодирование соли для розничной торговли и/или промышленной переработки пищевой продукции. При этом в ряде развитых стран (США, Швейцария, Германия), несмотря на формально добровольный характер йодирования, практически вся соль (70-90%) поступает потребителям в йодированной форме [6, 23-25].
Международный опыт, подтвержденный в десятках государств, в том числе в ряде стран СНГ, показывает, что решение проблемы дефицита йода в популяции возможно только при массовой йодной профилактике через всеобщее обязательное йодирование пищевой соли, закрепленной на законодательном уровне. Действующая в Российской Федерации нормативно-правовая база не предусматривает обязательного йодирования пищевой соли и, соответственно, обязательного потребления йодированной соли в питании [9, 10].
Тюменская область является регионом с природно обусловленным йодным дефицитом, на территории которой с 1997 г. принята и реализуется программа профилактики ЙДЗ в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача по Тюменской области от 15.09.1997 № 17 "О профилактике йододефицитных состояний" и распоряжением губернатора Тюменской области от 30.10.1997 № 694-р "О профилактике йододефицитных состояний". В качестве носителя йода выбрана йодированная соль как самый эффективный и недорогой способ профилактики. В регионе создана система медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга, на регулярной основе проводится оценка эффективности профилактических программ, анализ факторов, влияющих на их результаты.
В рамках проведения федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга организована система контроля за использованием йодированной соли:
- контроль за насыщением потребительского рынка области йодированной солью, наличием ее в предприятиях оптовой и розничной торговли;
- мониторинг качества йодированной соли, реализуемой и потребляемой населением;
- контроль за обеспеченностью йодированной солью социальных, образовательных, медицинских организаций, летних оздоровительных учреждений;
- внедрение технологий по производству обогащенных продуктов на предприятиях пищевой промышленности Тюменской области, в частности по использованию йодированной соли на предприятиях по производству хлеба и хлебобулочных изделий;
- проведение широкой разъяснительной работы среди населения с привлечением средств массовой информации о мерах личной профилактики ЙДЗ и необходимости использования в питании йодированной соли;
- проведение общественной профилактики ЙДЗ с включением вопросов о необходимости постоянного и широкого использования йодированной соли в программы санитарно-гигиенического обучения декретированных групп населения, школ здоровья, школ молодой матери, центров здоровья и др.
На протяжении всего периода проведения программы профилактики ЙДЗ организованы лабораторные исследования йодированной соли на количественное содержание йода, которые показали значимое снижение неудовлетворительных проб: с 3% в 2010 г. до 0,17% в 2016 г.; в 2017 г. из 534 исследованных проб йодированной соли неудовлетворительных не обнаружено. В области достигнуто 100% обеспечение йодированной солью детских, лечебных и оздоровительных учреждений. Однако доля йодированной соли ежегодно составляет 40-43% от общего количества соли, реализованной населению, что, несомненно, меньше для обеспечения реализации 90% использования в домохозяйствах.
За 20-летний период осуществления профилактики ЙДЗ в регионе по результатам медико-биологического мониторинга достигнуты положительные результаты: уже через 3 года медиана йодурии у детей препубертатного возраста возросла до 125 мкг/л [17] при целевых значениях ВОЗ 100 мкг/л. Частота зоба значимо снизилась с 85% в 1994 г. до 6,8% в 2016 г. (р=0,001) [17] (пороговый уровень, рекомендованный ВОЗ, составляет менее 5%, чтобы считать территорию йоднасыщенной), также значимо снизилась частота неонатальной гипертиреотропинемии с 44,3% в 1994 г. до 3,9% в 2017 г. (р=0,001) (ВОЗ определяет цель - менее 3%). Таким образом, ситуация в регионе значительно улучшилась, однако большинство показателей не достигают значений, рекомендованных ВОЗ, характерных для йоднасыщенных территорий, что демонстрирует недостаточную эффективность добровольной системы профилактики. Результаты социально-гигиенического мониторинга также свидетельствуют о недостаточной эффективности этой системы: только 53% семей регулярно используют йодированную соль в домашнем питании (см. рис. 2), в то время как целевым показателем является доля семей более 90%. Это обусловлено тем, что добровольная система предусматривает право выбора соли и принятие решения в каждой семье, зависящее от информированности о проблеме йодного дефицита и методах его профилактики. Таким образом, для получения стабильного результата необходимо объяснить каждому жителю страны, что потребление йодированной соли полезно для их здоровья и здоровья детей. В этом случае только личный выбор пищевых продуктов и/или средств профилактики ЙДЗ определяет степень защищенности человека (и членов его семьи) от последствий йодного дефицита и в целом приводит к результатам на уровне популяции.
Кроме того, ВОЗ в 2014 г. акцентировала внимание мирового сообщества на актуальности сокращения потребления натрия. Соль является основным источником натрия, а повышенное потребление натрия связано с гипертонией и повышенным риском развития заболеваний сердца и инсульта. По оценке ВОЗ, большинство людей потребляют избыточное количество соли - в среднем 9-12 г в день или примерно в 2 раза больше рекомендуемого уровня потребления, что, в свою очередь, влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся одной из основных причин смертности в мире. По оценке ВОЗ, в любом возрасте риск смерти от высокого артериального давления в странах с низким и средним уровнем дохода выше более чем в 2 раза, чем в странах с высоким уровнем дохода [26].
В ноябре 2014 г. был опубликован очередной документ ВОЗ "Обогащение пищевой соли йодом для профилактики заболеваний, вызванных дефицитом йода", в основу которого легли результаты обзора, включающего анализ многочисленных исследований (2 рандомизированных контролируемых исследования, 6 нерандомизированных контролируемых исследований, 3 исследования со смешанным дизайном, 42 множественных поперечных, 16 когортных и 20 экспериментальных) [27, 28]. В нем говорится, что вся пищевая соль, используемая в домохозяйствах и пищевой промышленности, должна быть обогащена йодом как наилучший метод профилактики ЙДЗ [27, 28]. Подробно представлены все преимущества йодированной соли. В соответствии с глобальной стратегией ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний, согласно которой необходимо снизить количество потребляемой поваренной соли менее 5 г/сут, были опубликованы новые данные по концентрации йода при обогащении пищевой соли, которая может регулироваться в зависимости от норм потребления соли и суточной потребности 150 мкг йода, с учетом 30 % потери йода во время хранения и кулинарной обработки [28].
В настоящее время в России йодированную соль производят по ГОСТ 51574-2000, в котором предусмотрен норматив содержания йода в соответствии с современными международными требованиями ВОЗ -40±15 мг в 1 кг соли, обеспечивающими поступление с 5 г соли рекомендуемой суточной нормы йода 150 мкг.
Таким образом, с учетом сокращения потребления соли до 5 г/сут, согласно рекомендациям ВОЗ 2014 г., необходимая доза йода составляет 40 мг на 1 кг соли, что соответствует действующему в нашей стране ГОСТ 51574-2000 и не требует пересмотра.
В современных условиях городской житель более половины суточной нормы соли получает вне дома, питаясь на предприятиях общественного питания, а также с готовыми пищевыми продуктами и блюдами (хлебобулочные изделия, сыр, колбасы и т.д.). Одним из направлений профилактики заболеваний, связанных с дефицитом макро- и микронутриентов, является обогащение пищевых продуктов массового потребления витаминами и микронутриентами. Приоритетное направление в данной деятельности - обогащение хлеба и хлебобулочных изделий как продуктов повседневного спроса, являющихся в этом отношении оптимальным средством для достижения данных целей [29]. Таким образом, в связи с трендами современного общества питания вне дома появляется возможность регулировать поступление микронутриентов с обогащенным общественным питанием. В Тюменской области обогащенные хлебобулочные изделия включены в ежедневное меню школьных столовых.
Расширяется ассортимент выпускаемых и используемых обогащенных продуктов в организованном питании. В регионе во всех муниципальных образованиях налажено производство выпуска обогащенных хлебобулочных изделий. В рамках санитарно-гигиенического мониторинга организован лабораторный контроль за качеством обогащенной продукции с 2013 г., по результатам которого неудовлетворительных проб витаминизированных и обогащенных продуктов за 2017 г. не выявлено.
Использование в питании обогащенных микронутриентами продуктов (в частности йодом) является перспективным в профилактике ЙДЗ в территориях с отсутствующим законом о всеобщем йодировании поваренной соли, что подтверждено опытом многих стран, решивших проблему йодного дефицита [28-30].
Принятие закона, регламентирующего постоянное использование йодированной соли при производстве массовых сортов хлеба не только для школьного питания, но и для всего населения страны, а также других обогащенных продуктов в необходимых объемах, решит проблемы йодного дефицита и будет способствовать выполнению распоряжения Правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р "Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г.".
Заключение
Таким образом, политика и стратегия профилактики йодного дефицита и сокращения потребления натрия должны создавать условия, обеспечивающие населению беспрепятственный доступ к пищевым продуктам, включая соль с низким содержанием натрия и достаточным содержанием йода. Улучшение диетических привычек является общественной, а также индивидуальной ответственностью, требующей многофакторного и культурно-значимого подхода.
К числу основных стратегий профилактики ЙДЗ и снижения потребления соли относятся:
- правительственная политика, включающая соответствующее налогово-бюджетное регулирование деятельности производителей продуктов питания, ориентированных на производство здоровой пищи, а также стимулирование предприятий розничной торговли, обеспечивающих население здоровыми продуктами питания и йодированной пищевой поваренной солью;
- работа с представителями розничной торговли для повышения доступности продуктов с низким содержанием натрия, а также йодированной соли с низким содержанием натрия;
- информирование потребителей и расширение прав и возможностей населения посредством социального маркетинга для повышения осведомленности о необходимости сокращения потребления соли;
- создание благоприятных условий для приоритетного выбора йодированной соли с низким содержанием натрия в питании различных групп посредством локальных межведомственных мер политики и поощрения здорового питания, например в учебных заведениях;
- мониторинг потребления соли населением, ее качества и доступности, источников йода в рационе, а также оценка знаний и поведения различных групп населения в профилактике йодного дефицита.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.