В последние десятилетия отмечается значительный рост распространенности ожирения во всех странах, в том числе в России [1]. Оценка роли различных видов пищи как факторов риска или профилактики ожирения - актуальная задача. Молочные продукты являются важнейшей частью рациона питания человека, обеспечивая организм энергией, белком, кальцием и другими макро- и микронутриентами. Однако существует противоречивое отношение к молочным продуктам при оценке их роли в развитии ожирения и связанных с ожирением кардиометаболических нарушений, метаболического синдрома и сахарного диабета [2, 3]. Молочные продукты наряду с эссенциальными нутриентами являются источниками факторов риска хронических неинфекционных заболеваний - насыщенных жирных кислот и холестерина, некоторые из них имеют высокую энергетическую ценность. Ряд исследований свидетельствует об обратной ассоциации между потреблением молочных продуктов и развитием ожирения [4, 5].
В других исследованиях, напротив, получены доказательства взаимосвязи потребления молочных продуктов и распространения ожирения. Метаанализ 27 когортных исследований не выявил положительных ассоциаций между потреблением молочных продуктов и изменением массы тела [6]. Результаты исследований зависят от вида молочных продуктов, характера обследуемого контингента и региона проживания, а также особенностей пищевой и энергетической ценности рациона питания по другим факторам [7, 8]. Показано [7, 9], в том числе на российской популяции [10], что потребление йогурта ассоциируется со снижением риска развития избыточной массы тела и ожирения. В отношении других видов молочных продуктов однозначного мнения об их роли в распространении ожирения не существует.
Цель настоящей работы - исследование ассоциации распространения избыточной массы тела и ожирения среди населения России и потребления основных видов молочных продуктов: питьевого молока, йогурта, кефира, творожных изделий и сыров - на основании результатов эпидемиологического иcследования рациона питания населения России, проведенного Федеральной службой государственной статистики (Росстат) в 2013 г.
Материал и методы
В работе использованы данные первого выборочного обследования рациона питания, проведенного в 2013 г Росстатом по методологии, разработанной ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии". Исследование проводили дважды в течение года в разные сезоны: в апреле и сентябре. Основные методологические и организационные аспекты выборочного обследования рациона питания изложены в статистическом сборнике [11, 12].
Единицей обследования при проведении выборочного наблюдения рациона питания населения является домохозяйство и члены домохозяйства. Домохозяйство представляет собой совокупность лиц, проживающих в одном жилом помещении (или его части), как связанных, так и не связанных отношениями родства, совместно обеспечивающих себя пищей и всем необходимым для жизни, т.е. полностью или частично объединяющих и расходующих свои средства. Всего обследовано 45 тыс. домохозяйств, количество взрослых респондентов (19 лет и старше) составило около 163 тыс. Численность групп обследованных по категориям индекса массы тела (ИМТ) и полу представлена в табл. 2.
Фактическое потребление пищи у всех членов обследованных домохозяйств изучали методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания [13, 14]. Количество потребляемой пищи оценивали с помощью альбома порций продуктов и блюд, содержащего фотографии различной величины порций наиболее часто употребляемой пищи [15]. Для расчетов количества потребляемых нутриентов и энергии использовали национальные таблицы пищевой ценности продуктов питания [16] и созданную на их основе компьютерную базу химического состава продуктов и блюд, потребляемых населением России. Другой банк данных включал рецептурный состав сложных блюд и кулинарных изделий, служащий для преобразования сложной рецептуры в набор составляющих рецептуру элементарных продуктов.
Для количественной оценки потребления индивидуальных молочных продуктов сложные блюда, содержащие в своем составе молочные продукты, были преобразованы в набор простых продуктов в расчете на сырую массу. Для каждого респондента была получена информация о количестве потребляемых индивидуальных молочных продуктов. В ходе обследования выявлено 153 наименования молочных продуктов. Для анализа ассоциации между потреблением молочных продуктов и ожирением выбраны питьевое молоко, йогурты, кефир, творожные изделия и сыры.
Выборочное исследование фактического питания населения включало расчет ИМТ на основании самооценки респондентами массы тела и роста. Подобный способ, основанный на самооценке, неоднократно использовался в эпидемиологических исследованиях распространения избыточной массы тела и ожирения у взрослых [17]. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения [18] за признак ожирения принимали ИМТ≥30,0 кг/м2, за избыточную массу тела -ИМТ 25,0-29,9 кг/м2, категорией сравнения были нормальные величины ИМТ (18,5-24,9 кг/м2).
Обрабатывали первичный материал и проводили статистический анализ с помощью программы IBM SPSS Statistics v.23.0 (США), в которой был специально написан алгоритм (синтакс) расчетов и анализа индивидуального потребления пищевых продуктов и конверсии данных о потреблении пищи в величины потребления энергии и пищевых веществ.
Статистические параметры обработки данных включали среднее и стандартное отклонение. Анализ ассоциации распространения ожирения и потребления молочных продуктов проводили на модели логистической регрессии.
Результаты и обсуждение
Массив данных о потреблении отдельных видов молочных продуктов был разделен на потреблявших и не потреблявших данный вид молочного продукта в день опроса, что определяло группы сравнения. Как видно из табл. 1, удельный вес респондентов, потреблявших йогурты, составлял менее 5%, а потреблявших питьевое молоко - максимальную величину, свыше 60%. Таким образом, существует распределение респондентов по отношению к потреблению отдельных видов молочных продуктов, позволяющее проводить анализ зависимостей. Надо признать, что такое деление не во всех случаях характеризует действительно регулярных потребителей, а может включать случайных потребителей, редко потреблявших эти продукты. Однако большой массив данных позволяет считать, что результаты анализа будут отражать количественную характеристику потребителей молочных продуктов.
Среднесуточные величины потребления молочных продуктов в зависимости от пола и категории ИМТ представлены в табл. 2. Потребление всех видов молочных продуктов различалось у мужчин и женщин. Отсутствует однозначная направленность этих различий: отдельные продукты (кефир, йогурт, творог) в большем количестве потреблялись женщинами, другие (питьевое молоко, сыры) - мужчинами. Полученные данные как по доле потребителей, так и по среднесуточному потреблению предопределяли проведение анализа ассоциации ожирения с потреблением молочных продуктов раздельно у мужчин и женщин.
Среднесуточные величины потребления молочных продуктов не имели однонаправленной зависимости от величины ИМТ взрослых (см. табл. 2). Потребление питьевого молока и кефира у мужчин и женщин было значительно выше (р<0,05) при избыточной массе тела и ожирении, чем при нормальной или недостаточной массе тела. Зависимость потребления йогурта от величины ИМТ носит противоположный характер: потребление йогурта у лиц обоего пола с избыточной массой тела и ожирением значительно меньше (р<0,05), чем при нормальной массе тела. Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о существенных различиях среднесуточного потребления йогурта и кефира во всех группах, разделенных по полу и величине ИМТ.
Потребление молочных продуктов существенно зависело от возраста респондентов, о чем свидетельствуют данные, представленные на рис. 1. Потребление молока, кефира и творожных изделий увеличивалось с возрастом. Потребление всех продуктов, за исключением сыров, было достоверно больше в возрастных группах 40 -59 и 60 лет и старше по сравнению с группами моложе 40 лет (р<0,05). В то же время потребление йогурта было достоверно меньше в возрастных группах 40-59 и 60 лет и старше по сравнению с группами моложе 40 лет (р<0,05).
Учитывая роль структуры потребления энергии в развитии избыточной массы тела и ожирения был проведен анализ вклада молочных продуктов в общее потребление энергии в группах взрослых с различным ИМТ. Как следует из данных, представленных в табл. 3, прослеживается положительная связь потребления энергии, белка, общего жира, насыщенных жирных кислот и холестерина за счет молока питьевого, кефира и величиной ИМТ, свидетельствующей об избыточной массе тела и ожирении. В то же время вклад йогуртов в потребление энергии, белка, жира и холестерина уменьшается в группах с ИМТ≥25,0 кг/м2. Вклад творога и сыров в потребление энергии и макронутриентов не имеет определенной связи с величиной ИМТ.
Представленные данные вариационной статистики, отражающие потребление различных молочных продуктов в зависимости от величины ИМТ, свидетельствуют о взаимосвязи ожирения и потребления молочных продуктов. Однако убедительная взаимосвязь этих же параметров с возрастом и полом снижают достоверность и доказательную силу результатов вариационного анализа взаимосвязи потребления этих продуктов и распространения ожирения. Это обусловлено существенным увеличением с возрастом частоты избыточной массы тела и ожирения у населения России [1].
Для более детального и доказательного исследования ассоциации потребления молочных продуктов и распространения ожирения нами была использована модель логистической регрессии, предоставляемая в пакете программы IBM SPSS Statistics v.23.0.
Отношение шансов (ОШ) риска ожирения (ИМТ≥ 30,0/18,5-24,9 кг/м2) при потреблении молочных продуктов без корректирования и с корректированием по переменным возраста, уровня образования и дохода семьи представлены, соответственно, на рис. 2 и 3.
Без корректирования по социально-демографическим переменным (см. рис. 2) показано, что риск ожирения существенно снижается у лиц обоего пола при потреблении йогуртов [среднее и 95% доверительный интервал (ДИ), ОШ меньше 1,0], но значительно повышается у лиц обоего пола при потреблении кефира (среднее и 95% ДИ, ОШ больше 1,0). Что касается других молочных продуктов, то риск ожирения повышается при потреблении сыра и молока питьевого только у мужчин, но снижается при потреблении творога и сыров у женщин.
Корректирование результатов логистической регрессии по социально-демографическим переменным привело к некоторым изменениям ОШ ассоциации ожирения и потребления молочных продуктов (см. рис. 3). Сохранилась значимая ассоциация потребления йогурта и снижения риска ожирения у лиц обоего пола. Однако потребление кефира увеличивает риск ожирения только у мужчин и у объединенной группы без деления по полу. Выявилось при корректировании существенное снижение риска ожирения у лиц обоего пола при потреблении творожных изделий, которое наблюдалось без корректирования только у женщин. Выявилось снижение риска ожирения при потреблении молока у женщин и в объединенной группе. Существенно повысился риск ожирения при потреблении сыров у мужчин.
Результаты анализа ассоциации ожирения с потреблением молочных продуктов в условиях корректирования взаимосвязи по социально-демографическим переменным однозначно показали достоверное снижение риска ожирения у лиц обоего пола, потреблявших творожные изделия и йогурты, а также молоко питьевое (оба пола, женщины). К продуктам, повышающим риск ожирения, можно отнести кефир (оба пола, мужчины) и сыры (оба пола, мужчины), т.е. повышение риска ожирения при потреблении молочных продуктов выявляется только у мужчин.
Таким образом, для однозначного заключения об ассоциации потребления молочных продуктов как продуктовой группы с развитием ожирения нет достаточных оснований. Убедительно проявляется значительное снижение риска развития ожирения при потреблении йогурта у лиц обоего пола как без корректирования, так и при корректировании ассоциации по возрасту, образованию и доходу семьи. С другой стороны, корректирование ассоциации по социально-демографическим переменным, влияющим на потребление творога, привело к изменению параметров ассоциации на противоположную зависимость: как у мужчин, так и у женщин потребление творога оказалось связанным со снижением риска ожирения. Потребление кефира и сыров взаимосвязано с ожирением у мужчин как без корректирования, так и при корректировании по социально-демографическим переменным. Объединенная группа без разделения по полу также показала положительную ассоциацию ожирения с потреблением кефира и сыров. Если в модели без корректирования по возрасту, образованию и доходу потребление питьевого молока ассоциировалось с ожирением у лиц обоего пола, то с корректированием выявилась обратная ассоциация у женщин и в объединенной группе мужчин и женщин.
Разнонаправленные ассоциации ожирения с потреблением отдельных видов молочных продуктов представляют трудности в поиске причин подобных различий и их связи с общими пищевыми свойствами молочных продуктов как источников белка, кальция, витамина В2 или свойств молочного жира. Все молочные продукты в той или иной степени несут в себе эти нутриенты. Специфические свойства несут кисломолочные продукты кефир и йогурт, потребление которых показало прямо противоположные взаимосвязи с распространением ожирения. Безусловно, следует признать существенные различия этих продуктов по свойствам содержавшихся в них микроорганизмов. Но противоположные ассоциации их потребления с распространением ожирения трудно поддаются оценке. В отношении влияния йогурта на снижение риска ожирения существуют многочисленные подтверждения как эпидемиологических данных, так и контролируемых клинических испытаний [19-22].
В отношении кефира нами обнаружено лишь одно исследование иранских ученых [23], которые не выявили различий в снижении массы тела при потреблении женщинами изокалорийных диет, содержащих молоко или кефир. К сожалению, традиционно принятые в нашей стране рекомендации пить кефир на ночь не подкреплены контролируемыми исследованиями какого-либо конкретного влияния этой процедуры.
Возникает предположение, что различные по направленности взаимосвязи потребления молочных продуктов и распространения ожирения связаны с образом жизни и пищевым поведением различных групп населения. Изменение направленности ассоциаций по некоторым продуктам при корректировании по возрасту, образованию и доходу является подтверждением этого предположения.
Тип обсервационного (поперечного) исследования ассоциации потребления молочных продуктов и распространения ожирения, которое явилось источником наших данных, не позволяет однозначно утверждать причинно-следственный характер взаимосвязей. Для обоснованного обсуждения причин разнонаправленных ассоциаций между потреблением молочных продуктов и распространением ожирения требуются дополнительные исследования пищевых поведенческих характеристик групп, потреблявших и не потреблявших отдельные виды молочных продуктов.
Литература
1. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Кешабянц Э.Э., Пескова Е.В. Гендерные и возрастные особенности и тенденции распространения ожирения среди взрослого населения России в 19942012 гг. // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № 3. С. 50-57.
2. Elwood P.C., Pickering J.E., Givens D.I., Gallacher J.E. The consumption of milk and dairy foods and the incidence of vascular disease and diabetes: an overview of the evidence // Lipids. 2010. Vol. 45. P. 925-939.
3. Goldbohm R.A., Chorus A.M., Galindo Garre F., Schouten L.J., van den Brandt P.A. Dairy consumption and 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands // Am. J. Clin. Nutr. 2011. Vol. 93. P. 615-627.
4. Marques-Vidal P., Goncalves A., Dias C.M. Milk intake is inversely related to obesity in men and in young women: data from the Portuguese Health Interview Survey 1998-1999 // Int. J. Obes. (Lond.). 2006. Vol. 30. P. 88-93.
5. Mirmiran P., Esmaillzadeh A., Azizi F. Dairy consumption and body mass index: an inverse relationship // Int. J. Obes. (Lond.). 2005. Vol. 29. P. 115-121.
6. Schwingshack L., Hoffmann G., Schwedhelm C., Kalle-Uhlmann T., Missbach B., Knuppel S. et al. Consumption of dairy products in relation to changes in anthropometric variables in adult populations: a systematic review and meta-analysis of cohort studies // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 6. Article ID e0157461. doi: 10.1371/journal.pone.0157461. June 16, 2016.
7. Ferland A., Lamarche B., Chateau-Degat M.L., Counil E., Anassour-Laouan-Sidi E., Abdous B. et al. Dairy product intake and its association with body weight and cardiovascular disease risk factors in a population in dietary transition // J. Am. Coll. Nutr. 2011. Vol. 30. P. 92-99.
8. Chen V., Malik V.S., Hu F. Effects of dairy intake on body weight and fat: a meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Clin. Nutr. 2012. Vol. 96. P. 735-747.
9. Abargouei A.S., Janghorbani M., Salehi-Marzijarani M., Esmaillzadeh A. Effect of dairy consumption on weight and body composition in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials // Int. J. Obes. (Lond.). 2012. Vol. 36. P. 1485-1493.
10. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Пескова Е.В., Кешабянц Э.Э., Михайлов Н.А. Потребление йогурта и снижение риска избыточной массы тела и ожирения среди взрослого населения // Вопр. питания. 2016. Т. 85, № 1. С. 56-65.
11. Выборочное наблюдение рациона питания населения 2013 г. URL: www.gks.ru.
12. Рацион питания населения. 2013 : статистический сборник / Росстат. М. : Статистика России, 2016. 220 с.
13. Методическиерекомендациипооценкеколичествапотребляемой пищи методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания. Утв. Зам. Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, № С1-19/14-17 от 26 февраля 1996 г.
14. Сорвачева Т.Н., Мартинчик А.Н., Пырьева Е.А. Комплексная оценка фактического питания и пищевого статуса детей и подростков : утв. Решением Ученого Совета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 28 января 2014 г.
15. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Баева В.С. и др. Альбом порций продуктов и блюд. М. : Институт питания РАМН, 1995. 64 с.
16. Химический состав российских пищевых продуктов : справочник / под ред. И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна. М. : ДеЛи принт, 2002. 236 с.
17. Ergin I., Hassay H., Kunst A. Socio-economic inequalities in overweight among adults in Turkey: a regional evaluation // Public Health Nutr. 2012. Vol. 15, N 1. P. 58-66.
18. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva : World Health Organization, 2000.
19. Astrup A. Yogurt and dairy product consumption to prevent cardio-metabolic diseases: epidemiologic and experimental studies // Am. J. Clin. Nutr. 2014. Vol. 99, N 5. P. 1235S-1242S.
20. Azadbakht L., Mirmiran P., Esmaillzadeh A., Azizi F. Dairy consumption is inversely associated with the prevalence of the metabolic syndrome in Tehranian adults // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 82. P. 523-530.
21. Marette A., Picard-Deland E. Yogurt consumption and impact on health: focus on children and cardiometabolic risk // Am. J. Clin. Nutr. 2014. Vol. 99. P. 1243S-1247S.
22. Wang H., Livingston K.A., Fox C.S., Meigs J.B., Jacques P.F. Yogurt consumption is associated with better diet quality and metabolic profile in American men and women // Nutr. Res. 2013. Vol. 33. P. 18-26.
23. Fathi Y., Faghih S., Zibaeenezhad M.J., Tabatabaei S.H.R. Kefir drink leads to a similar weight loss, compared with milk, in a dairy rich non energy restricted diet in overweight or obese premenopausal women: a randomized controlled trial // Eur. J. Nutr. 2016. Vol. 55, N 1. Р. 295-304.
References
1. Martinchik A.N., Baturin A.K., Keshabyants E.E., Peskova E.V. Gender and age characteristics and trends in the prevalence of obesity among the adult population of Russia in 1994-2012. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2015; 84 (3): 50-7. (in Russian)
2. Elwood P.C., Pickering J.E., Givens D.I., Gallacher J.E. The consumption of milk and dairy foods and the incidence of vascular disease and diabetes: an overview of the evidence. Lipids. 2010; 45: 925-39.
3. Goldbohm R.A., Chorus A.M., Galindo Garre F., Schouten L.J., van den Brandt P.A. Dairy consumption and 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands. Am J Clin Nutr. 2011; 93: 615-27.
4. Marques-Vidal P., Goncalves A., Dias C.M. Milk intake is inversely related to obesity in men and in young women: data from the Portuguese Health Interview Survey 1998-1999. Int J Obes (Lond). 2006; 30: 88-93.
5. Mirmiran P., Esmaillzadeh A., Azizi F. Dairy consumption and body mass index: an inverse relationship. Int J Obes (Lond). 2005; 29: 115-21.
6. Schwingshack L., Hoffmann G., Schwedhelm C., Kalle-Uhlmann T., Missbach B., Knuppel S., et al. Consumption of dairy products in relation to changes in anthropometric variables in adult populations: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. PLoS One. 2016; 11 (6): ID e0157461. doi: 10.1371/journal.pone.0157461. June 16, 2016.
7. Ferland A., Lamarche B., Chateau-Degat M.L., Counil E., Anassour-Laouan-Sidi E., Abdous B., et al. Dairy product intake and its association with body weight and cardiovascular disease risk factors in a population in dietary transition. J Am Coll Nutr. 2011; 30: 92-9.
8. Chen V., Malik V.S., Hu F. Effects of dairy intake on body weight and fat: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2012; 96: 735-47.
9. Abargouei A.S., Janghorbani M., Salehi-Marzijarani M., Esmaillzadeh A. Effect of dairy consumption on weight and body composition in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Int J Obes (Lond). 2012; 36: 1485-93.
10. Martinchik A.N., Baturin A.K., Peskova E.V., Keshabyants E.E., Mikhailov N.A. Consumption of yogurt and reduction of risk of overweight and obesity in the adult population. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2016; 85 (1): 56-65. (in Russian)
11. Selective observation of the diet of the population in 2013. URL: www.gks.ru. (in Russian)
12. Diet of the population. 2013: Statistical digest. Rosstat. Moscow: Statistika Rossii, 2016: 220 p. (in Russian)
13. Methodical recommendations for estimating the amount of food consumed by the method of 24-hour (daily) reproduction of nutrition. Approved. Deputy. Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation. N C1-19/14-17 dated February 26, 1996. (in Russian)
14. Sorvacheva T.N., Martinchik A.N., Pyrieva E.A. Integrated assessment of the actual nutrition and nutritional status of children and adolescents. Approved by the decision of the Academic Council of the State Educational Institution of Higher Education of the Ministry of Health of the Russian Federation on January 28, 2014. (in Russian)
15. Martinchik A.N., Baturin A.K., Baeva V.S. Album of food and food portions. Moscow: Institut Pitaniia RAMN, 1995: 64 p. (in Russian)
16. Chemical composition of Russian food products: Handbook. In: I.M. Skurikhin, V.A. Tutelyan (eds). Moscow: DeLi print, 2002: 236 p. (in Russian)
17. Ergin I., Hassay H., Kunst A. Socio-economic inequalities in overweight among adults in Turkey: a regional evaluation. Public Health Nutr. 2012; 15 (1): 58-66.
18. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000.
19. Astrup A. Yogurt and dairy product consumption to prevent cardio-metabolic diseases: epidemiologic and experimental studies. Am J Clin Nutr. 2014; 99 (5): 1235S-42S.
20. Azadbakht L., Mirmiran P., Esmaillzadeh A., Azizi F. Dairy consumption is inversely associated with the prevalence of the metabolic syndrome in Tehranian adults. Am J Clin Nutr. 2005; 82: 523-30.
21. Marette A., Picard-Deland E. Yogurt consumption and impact on health: focus on children and cardiometabolic risk. Am J Clin Nutr. 2014; 99: 1243S-47S.
22. Wang H., Livingston K.A., Fox C.S., Meigs J.B., Jacques P.F. Yogurt consumption is associated with better diet quality and metabolic profile in American men and women. Nutr Res. 2013; 33: 18-26.
23. Fathi Y., Faghih S., Zibaeenezhad M.J., Tabatabaei S.H.R. Kefir drink leads to a similar weight loss, compared with milk, in a dairy rich non energy restricted diet in overweight or obese premenopausal women: a randomized controlled trial. Eur J Nutr. 2016; 55 (1): 295-304.