Оптимизация питания онкологических больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке. Современный взгляд на проблему

РезюмеВ обзоре обсуждается современное состояние проблемы питания онкологических больных, приведены данные о роли фактора питания в восстановлении нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, изложены основные принципы построения диетического питания после операций на пищеводе и желудке.

Ключевые слова:рак желудка, рак пищевода, принципы диетического питания после операции

Злокачественные образования являются одной из причин высокой смертности населения во многих странах мира. По данным ВОЗ, от онкологических заболеваний ежегодно в мире умирает более 7,5 млн человек, что составляет 13% всех умерших. Наиболее высока смертность при раке легких и раке желудка, соответственно к 1-е и 2-е место [69]. К раку желудка относится 8,6% всех диагностируемых опухолей, в абсолютных цифрах - это 940 тыс. человек [4, 29].

Кроме рака желудка, среди опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) распространен рак пищевода (8-е место среди опухолевых заболеваний и 6-7-е - по уровню смертности [56, 61, 62, 68]. Наиболее часто этому заболеванию подвержены мужчины [52]. Согласно данным ряда авторов [4, 68], рак пищевода наиболее распространен в некоторых областях Северного Ирана, Южной России и Северного Китая (30-800 случаев на 100 000 человек).

Среди возможных причин развития неопластических изменений желудка и пищевода в настоящее время основное внимание уделяют заражению пациентов Helicobacter pylori и вирусными инфекциями [4, 36, 41, 42, 51, 56], а также табакокурению и злоупотреблению алкоголем. К факторам питания, имеющим негативное значение в канцерогенезе желудка и пищевода, обычно относят частое употребление горячей пищи (особенно напитков и блюд), копченых, соленых и маринованных пищевых продуктов, а также продуктов с высоким содержанием нитратов и нитритов, жировых продуктов с большим содержанием трансизомеров жирных кислот, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов. В последнее время среди возможных причин возникновения наиболее часто встречающейся формы рака пищевода - аденокарциномы - стали называть образование пищевода Барретта, возникающего вследствие гастроэзофагеального рефлюкса [56].

Сегодня единственный метод лечения рака желудка и пищевода - хирургическое вмешательство. Однако прогноз при этом крайне неблагоприятный: 5-летняя выживаемость после вмешательства, особенно после тотальной гастроэктомии, в большинстве странах мира составляет в основном 17,8-28%, достигая лишь в некоторых случаях 50% [29, 51]. Причем выживаемость больного после хирургического удаления опухоли желудка или пищевода в значительной степени зависит от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и от возраста пациента.

Хорошо известно, что у многих пациентов со злокачественными заболеваниями понижена масса тела. Чаще это проявляется до операции, а иногда и в первые месяцы после нее, причем возращение к бывшей до болезни массе тела может вообще не произойти даже в длительные после операции сроки [38]. Падение массы тела больного, страдающего онкологическим заболеванием, очевидно, связано с появлением у него белково-энергетической недостаточности (БЭН)

Основные причины развития БЭН у онкологических больных - недостаточное потребление пищи вследствие плохого аппетита, а также возникновение после приема пищи быстрого насыщения, тошноты, рвоты, появления у части больных демпингсиндрома, ускоренного кишечного транзита [11], мальабсорбции [25].

Таким образом, различают 2 патогенетических механизма, участвующих в развитии БЭН у онкологических больных. Один из них связан со снижением потребления пищи вследствие анорексии, дисфагии, извращения вкуса, стенозов на протяжении ЖКТ. Другой механизм заключается в том, что сама опухоль способна высвобождать эндогенные трансмиттеры и/или продукты своей жизнедеятельности, которые могут привести к синдрому кахексии, характеризующейся снижением массы тела, отрицательным азотистым балансом и чрезмерной утомляемостью [53].

Снижение аппетита у пациентов с опухолью пищевода или желудка появляется вследствие действия цитокинов или опухолевых пептидов, обнаруживающихся во внутренних органах и тканях (в основном в крови и ткани головного мозг), онкологических больных. При синдроме анорексии-кахексии запускается лептин-цитокиновый механизм: цитокины активируют анорексигенные гормоны с одновременной блокировкой орексигенов - Y-нейропептида. В свою очередь, повышение в крови и ткани головного мозга больных уровня триптофана также приводит к ингибированию у них Y-нейропептида и, следовательно, к анорексии и потере массы тела [6].

Y-Нейропептид является одним из наиболее мощных стимуляторов питания, он составляет взаимосвязанную сеть орексигенов, таких как меланиностимулирующий гормон, орексин и др. [12]. Меланиностимулирующий гормон индуцирует анорексию путем активирования MC3R- и MC4Rрецепторов, которые экспрессируются в гипоталамусе и других отделах головного мозга. В экспериментальной раковой модели кахексия была нивелирована блокадой MC4R-рецепторов [46].

Однако увеличения потребления пищи не всегда достаточно для борьбы с кахексией [53]. Исследования последних лет показали, что в ткани опухоли содержатся определенные биологически активные вещества, которые играют важную роль в развитии синдрома анорексии-кахексии. Так, из опухолей мышей и мочи онкологических больных с выраженной потерей массы тела был выделен липидмобилизующий фактор (ЛМФ), способствующий потере жировой ткани [36] и увеличению энергетических потребностей [64]. В плазме крови онкологических больных найден протеинмобилизующий фактор (ПМФ), который способен индуцировать распад протеинов и ингибировать синтез протеинов избирательно в скелетных мышцах [65], тем самым обусловливая у больных уменьшение скелетной мышечной массы.

Изучение факторов, участвующих в развитии синдрома анорексии-кахексии показало, что под действием цитокинов происходит постоянная активация убиквитина, который у онкологических больных приводит к деградации белка мышечной ткани. Иными словами, патогенез синдрома анорексии-кахексии полифакторный, что обязательно нужно учитывать при лечении пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями [28].

Потеря массы тела у больных раком пищевода может возникать не только из-за локального влияния опухоли, метаболического стресса, вызванного цитокинами и гуморальными факторами (которые ведут к гиперметаболизму с сопутствующим белковым гиперкатаболизмом и анорексией), но и в результате возникновения у больных дисфагии [13, 45]. Механическая обструкция пищеварительного тракта, иногда встречающаяся у больных раком пищевода, приводит к снижению поступления в организм белков и энергии, чем и объясняются снижение массы тела пациентов и развитие у них БЭН. Иными словами, несмотря на значительное влияние опухоли на метаболизм организма, наиболее вероятной причиной развития кахексии при раке пищевода считается механическая обструкция [43]. БЭН является фактором повышенного риска в период лечения онкологических больных.

Результаты работ, посвященных изучению обмена веществ у онкологических больных, свидетельствуют о том, что у данной категории пациентов метаболизм претерпевает существенные изменения. Отмечаются повышенный глюконеогенез, усиленные утилизация глюкозы, инсулинорезистентность; пониженные липогенез и активность липоротеиннлипазы, повышенные липолиз, катаболизм мышечного белка, оборот общего белка организма и его синтез белка в печени, а также пониженный синтез в мышцах [9-11, 32, 33].

Многие пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств [70]. Например, частота рефлюксэзофагита составляет от 1,7 до 94% [44], демпингсиндрома - 40-45% [2], a рубцовых стриктур пищеводных анастомозов - 27% [3]. Однако только 14-20% пациентов с демпинг-синдромом имеют тяжелую симптоматику [12]. При этом следует учитывать, что в основе развития демпинг-синдрома (синдром "сбрасывания" или "провала") лежит нарушение нейрогуморальной регуляции процесса пищеварения в культе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке, печени, поджелудочной железе. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке с неадекватным осмотическим и рефлекторным влиянием провоцирует нарушения гормональной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активации симпатикоадреналовой системы [7].

Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции ЖКТ. После гастрэктомии (резекции желудка) концентрированное желудочное содержимое вследствие повреждения пилорического сфинктера поступает в кишечник быстрее, что влечет за собой различные нежелательные последствия: слабость, сердцебиение, потливость, дрожь, озноб [2, 3].

Как известно, гастрэктомия может привести к развитию экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, что способствует возникновению таких симптомов, как стеаторея и гипергликемия [22]. Переваривание и усвоение жиров может быть понижено вследствие быстрого продвижения пищи по пищеварительному тракту, что препятствует нормальному взаимодействию жирных кислот с липазами и желчью. Может также наблюдаться пониженное поступление желчи в кишечник вследствие реконструктивных операций, выполненных в обход двенадцатиперстной кишки. Недостаточность жирных кислот способна привести к дефициту жирорастворимых витаминов (А, D, E, K) и некоторых минеральных веществ, особенно кальция, что может угрожать развитием остеомаляции и остеопороза [22]. Более того, пациенты с демпинг-синдромом зачастую вынуждены отказываться от употребления в пищу молочных продуктов вследствие лактазной недостаточности, что также способствует развитию остеомаляции и остеопороза [58]. В этом случае требуется коррекция недостаточности питания за счет использования панкреатических ферментов и восполнения калорийности пищи, в том числе использования среднецепочечных триглицеридов [58].

Одно из осложнений гастрэктомии - развитие недостаточности витамина B12, как правило, возникающей через год после гастрэктомии, вследствие чего у пациента появляются признаки анемии. Полученные данные говорят о том, что витамин B12 необходимо назначать всем пациентам, перенесшим операцию на желудке [16]. Неполная коррекция анемии может быть связана с сохранением дефицита других факторов (например смешанного дефицита витамина B12, железа и фолиевой кислоты) [19].

Гастрэктомия также сопровождается недостатком железа и развитием железодефицитной анемии. Для абсорбции в проксимальном отделе тонкой кишки данного минерального вещества требуется кислая среда для образования растворимых железосодержащих комплексов. При выборе содержащего железо лекарственного препарата следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества указанного минерального вещества, но, главным образом, на количество двухвалентного железа, которое всасывается только в кишечнике [5]. Полученные данные ряда авторов свидетельствуют о необходимости проведения таким пациентам комплексной терапии адекватными дозами фолиевой кислоты, железа и витамина В12 уже на ранних стадиях анемии [31, 43]. Описаны случаи, когда дефицит меди у пациентов с гастрэктомией приводил к возникновению таких осложнений со стороны нервной системы, как атаксия, миелопатия, периферическая нейропатия. Данные осложнения случаются достаточно часто, однако требуются своевременная диагностика и терапия данной патологии [63].

Нутритивная поддержка - научно обоснованная система лечебных мероприятий, включающая использование таких видов искусственного питания, как парентеральное и энтеральное, направленных на коррекцию нарушений пищевого статуса онкологических больных. Цели этой нутритивной поддержки - обеспечение организма пластическими веществами (белки) и энергией (углеводы и жиры), сохранение активной клеточной массы, восстановление массы тела, коррекция метаболических (катаболических) расстройств. При проведении нутритивной поддержки важно соблюдать следующие принципы: своевременное начало (при появлении признаков недостаточности питания или риске ее развития), адекватность потребностям больного в нутриентах (наличие суточной нормы всех необходимых компонентов), оптимальные сроки проведения питания (до восстановления метаболических, антропометрических и иммунологических параметров) [14].

Наиболее тяжелой и требующей обязательной коррекции при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания является БЭН, которая, как указывалось выше, проявляется у половины онкологических больных до и после операции. В последнем случае она может быть обусловлена потерей белка во время вмешательства и/или после него - катаболизмом метаболических процессов и появлением диареи после операции, а также уменьшением после нее количества потребляемой пищи, плохой переносимостью ряда продуктов и снижением аппетита, особенно в раннем послеоперационном периоде [50].

Другим довольно стойким и трудно поддающимся коррекции отрицательным признаком, возникающим после операции, является стеаторея. Она обычно нарастает пропорционально ухудшению состояния больного. При этом нарушаются различные звенья метаболизма жиров - гидролиз (о чем свидетельствуют результаты оценки их обмена, полученные методом непрямой калориметрии), образование и транспорт хиломикронов, всасывание и ресинтез триглицеридов, расстройство метаболизма жирных кислот [26].

Отчетливых клинических признаков нарушения усвоения углеводов у больных после гастрэктомии обычно не наблюдается. Лишь у небольшого числа больных при употреблении ими сладкой пищи или увеличении объема жидкой пищи возникает демпинг-синдром.

Иммунная поддержка онкологических больных заключается главным образом в применении особых пищевых субстанций, которые способствуют улучшению иммунитета в послеоперационном периоде, модулируют у пациентов послеоперационный ответ на воспаление и регулируют процессы микроперфузии и метаболизма кислорода [59]. К этим специализированным субстанциям прежде всего следует отнести пищевые смеси для энтерального питания, обогащенные полиненасыщенными жирными кислотами семейства ω-3, а также аргинином, рибонуклеиновыми кислотами и растворимыми пищевыми волокнами [17, 21]. Проведенные исследования подтвердили, что подобные смеси стимулирующее действуют на клетки иммунной системы и снижают уровень провоспалительных цитокинов [27, 40, 51, 71]. Глутамин (наиболее часто встречающаяся свободная аминокислота в меж- и внутриклеточном пространстве) участвует в антиоксидантных механизмах защиты, влияя на синтез глутатиона. При тяжелом стрессе или пищевом истощении потребности в глутамине могут превысить способность организма синтезировать его. Было показано, что добавление глутамина к диете пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству, уменьшает продолжительность госпитализации. Данный эффект сопровождался нормализацией баланса азота крови и более быстрым восстановлением в ней содержания лимфоцитов [48, 49, 66].

БЭН, обычно развивающаяся при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания, требует проведения соответствующей диетотерапии, адекватной тяжести нарушения. При этом в рационе питания должны соблюдаться принципы химического щажения, особенно в первые годы после операции и когда у больных выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и области эзофагоеюноанастомоза. Прежде всего это дробность приема пищи (6-7 раз в сутки), уменьшение объема каждого приема пищи до 250-300 г (особенно в течение первого года после операции) и обязательное предварительное механическое измельчение пищи [60], повышение (до 120 г) количества белка в рационе, достаточное потребление жидкости (не менее 1,5 л/сут), особенно в промежутках между едой. Крахмалосодержащие продукты и продукты, богатые пищевыми волокнами, обязательно должны подвергаться измельчению и термической обработке. Количество моно- и дисахаридов ограничивается до 30 г/сут. Причем общее количество углеводов в рационе онкологических больных должно до и после операции соответствовать физиологической норме - 300-400 г /сут [35].

Одним из подходов в достижении положительного энергетического баланса у онкологических пациентов является повышение энергетической плотности пищи [37]. Как известно, под энергетической плотностью пищи понимают количество энергии (килокалорий), которое содержится в единице массы продукта (граммы); ее обычно выражают соотношением килокалорий и граммов (ккал/г) продукта. На основании этого все продукты подразделяются на три группы. 1-я группа - продукты с низкой энергетической плотностью, составляющей от 0 до 1,5 ккал/г (свежие овощи и фрукты, обезжиренное молоко, супы и бульоны, морская капуста, грибы и др.). Во 2-ю группу входят продукты со средней энергетической плотностью - от 1,5 до 4 ккал/г (цельнозерновой хлеб, нежирные сорта рыбы, куриное яйцо, пельмени, сыры с пониженной жирностью, котлеты мясные). 3-я группа - продукты с высокой (>4 ккал/г) энергетической плотностью. К ним относятся масло, крекеры, печенье, майонез, орехи, чипсы, халва, изделия из песочного теста, бекон. Рацион питания для пациентов с синдромом нарушенного пищеварения и всасывания, имеющих различные нарушения пищевого и метаболического статуса, разрабатывается преимущественно с использованием продуктов из 2-й группы. Однако вопрос об эффективности диетотерапии с высокой энергетической плотностью у пациентов с онкологическими заболеваниями до настоящего времени остается недостаточно изученным.

С целью оптимизации рационов оперированных больных и уменьшения нагрузки на систему пищеварения, особенно в ранние сроки после операции, когда пациенты не могут потреблять необходимое для обеспечения энерготрат количество пищи, в их питание нужно включать специализированные стандартные смеси для энтерального питания. В ранние сроки после операции рекомендуется использовать изокалорийные (1 ккал/мл) или гиперкалорийные (1,5 ккал/мл) пищевые смеси, которые содержат все необходимые макро- и микронутриенты. В первые месяцы после операции целесообразно применять полуэлементные пищевые смеси, а после стабилизации состояния и массы тела - полисубстратные пищевые смеси [1]. Учитывая, что при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания, когда в ЖКТ изменяются количество и активность ферментов и нарушается превращение полимеров в более простые соединения, пригодные для поступления во внутреннюю среду организма, компоненты применяемых смесей должны быть представлены веществами, требующими минимальных энерготрат для превращения их в легкотранспортируемые формы. Поэтому в состав пищевых смесей включаются частично гидролизованные белки (состоящие на 15-85% из свободных аминокислот), среднецепочечные триглицериды и олигосахариды. При этом в используемых для питания больных пищевых смесях, как правило, не содержатся глютен и лактоза [15]. Следует учитывать, что больные в первые месяцы после операции или при наличии у них декомпенсированного состояния (гипопротеидемии, гипоальбуминемии, анемии смешанного генеза, электролитных нарушений, значительной, более 10%, потери массы тела, снижении аппетита, отеков и др.) не могут адаптироваться к новому состоянию своей пищеварительной системы, а также из-за диспептических явлений, болей или дискомфорта в животе после еды, отсутствия аппетита не могут съедать рацион в полном объеме. Поэтому им, как правило, назначают смешанное парентерально-энтеральное питание. При этом больным вводятся растворы смесей аминокислот, альбумина, глюкозо-электролитную смесь. После стабилизации состояния парентеральное питание заменяют введением в рацион полуэлементных смесей (в виде коктейля), заменяющих 2-3 приема пищи, в количестве, нормализующем состав белковой части рациона и энергетическую ценность рациона в соответствии с данными, полученными при обследовании больных [8].

По мере улучшения состояния пациентов в более отдаленные после операции сроки, при достижении субкомпенсации процессов пищеварения, улучшении аппетита и увеличении потребления блюд основного рациона, прием смесей уменьшают до 1-2-х раз в день, причем в количестве, обеспечивающем поступление 500 ккал/сут в течение длительного срока [60]. Использование смесей, обогащенных аминокислотами с разветвленными группами, позволяет улучшить метаболизм и поддержать необходимый азотистый баланс без каких-либо побочных эффектов по сравнению с обычными аминокислотными смесями у пациентов, подвергшихся тотальной или субтотальной гастрэктомии [54]. При сравнении эффектов различных смесей, приготовленных на основе гидролизатов молочных белков или аминокислот одного и того же состава отмечено, что по пищевой ценности пептидная диета превосходила аминокислотную.

Кроме того, питание на основе пептидных смесей является хорошим источником цистеина. Цистеин - предшественник глутатиона, являющийся в организме главным антиоксидантом. Поэтому поступление его достаточного количества с пищей способствует образованию глутатиона и, следовательно, усиливает степень антиоксидантной защиты организма [8]. Потребление эйкозопантеноевой кислоты в качестве монотерапии или в комбинации в β-гидрокси-β-метилбутиратом, аргинином или глутамином блокирует различные медиаторы, которые участвуют в развитии кахексии у онкологических больных, что в конечном итоге приводит к увеличению общей и скелетной мышечной массы [18, 30]. Применение полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 ассоциировано с улучшением клинических параметров и качества жизни онкологических больных [20, 24], а также с повышением минеральной плотности костной ткани, что очень важно для пациентов, подвергшихся гастрэктомии [67].

Использование энтерального питания благоприятно влияет на пищевой статус и самочувствие пациентов, которые не в состоянии компенсировать потребность в пищевых веществах домашним питанием. Однако потребление питательных смесей в отсутствие консультации врача-диетолога снижает результаты лечения на выходе [23, 34, 55], поэтому комплексное восстановительное лечение онкологических больных необходимо проводить силами различных специалистов. Нутритивная поддержка у таких пациентов чрезвычайно важна, она направлена на коррекцию нарушений пищевого статуса и восстановление уровня белка, углеводов и жиров, а также водно-электролитного баланса [39].

Индивидуальная нутритивная поддержка - важнейшая часть реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями желудка или пищевода. Данный (персонифицированный) подход при активном участии врача-диетолога и врача-онколога сфокусирован на обеспечении адекватного питания пациента, улучшении качества жизни и даже увеличение выживаемости онкологических больных [52]. Как показали многочисленные исследования [1, 8, 9, 11, 14, 24], включение в комплекс лечебных мероприятий персонифицированной нутритивной поддержки у онкологических больных, подвергшихся операции на желудке или пищеводе, позволяет целенаправленно корригировать нарушения пищевого статуса и благоприятно влиять на полифункциональные нарушения деятельности ЖКТ.

Литература

1. Арутюнов Г.П., Бугров А.В., Борисов А.Ю. и др. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных // Методические рекомендации. - М., 2006. - 48 с.

2. Волков C.B., Цыльников В.Е., Волков В.Е. и др. К вопросу о постгастрэктомических синдромах // Сб. науч. практ. работ врачей республики Марий Эл. - 1999. - Вып. 3. - С. 76-81.

3. Вусик М.В. Профилактика и лечение местных функциональных нарушений и рубцовых стенозов пищеводных анастомозов после радикальных операций по поводу рака желудка: Дис. - д-ра мед. наук. - Томск, 2004. - 293 с.

4. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2005 году / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель.- М.: МИА, 2005. - 355 с.

5. Дворецкий Л.И. // Consilium Medicum. - 2001. - № 9. - С. 14-19.

6. Звенигородская Л.А., Мищенкова Т.В., Ткаченко Е.В. // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. - 2009. - № 1. - С. 73-84.

7. Зубарев П .Н. // Практическая онкология. - 2001. - № 7. - С. 31-34.

8. Ерпулева Ю .В. // Леч. врач. - 2008. - № 2. - С. 23-27.

9. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - 575 с.

10. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине. - СПб.; Екатеринбург, 2003. - 310 с.

11. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. - М., 2002. - 320 с.

12. Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В. и др. // Практическая онкология. - 2009. - № 1. - С. 49-57.

13. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Куликов В.Г. и др. // Бюл. СО РАМН. - 2010. - Т. 35. - С. 106-112.

14. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Матушевская В.Н. и др. // Гастроэнтерология. - 2007. - № 2. - С. 17-21.

15. Янковская П.А. // Леч. врач. - 2010. - № 2. - С. 17-22.

16. Adachi S., Kawamoto T., Otsuka M. et al. // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232. - Р. 199-201.

17. Akbarshahi H., Andersson B., Norden M. et al. // Dig. Surg. - 2008. - Vol. 25. - Р. 165-174.

18. Barber M.D., Ross J.A., Voss AC. et al. // BJC. - 1999. - Vol. 81. - Р. 80-86.

19. Beyan C., Beyan E., Kaptan K. et al. // Hematology. - 2007. - Vol. 12. - Р. 81-84.

20. Burns C.P., Halabi S., Clamon G et al. // Int. J. Cancer. - 2004. - Vol. 101. - P. 370-378.

21. Calviello G., Serini S. // Springer Medicine Catalog. - 2010. - Vol. 258. - P. 149-166.

22. Capra S., Ferguson M., Ried K. // Nutrition. - 2001. - Vol. 17. - Р. 769-772.

23. Coleen G. // US Oncological Desease. - 2007. - P. 92-94.

24. Colomer R., Moreno-Nogueira J.M., Garcia-Luna P.P. et al. // Br. J. Nutr.- 2007. - Vol. 97. - P. 823-831.

25. Coplanda L., Liedman B., Rothenberg E. et al. // Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 26. - Р. 605-613.

26. Curran F.T., Hill G.L. // Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - Р. 10 15 -10 17.

27. Daly J.M., Weintraub F.N, Shou J. et al. // Ann. Surg. - 1995. - Vol. 221. - Р. 327-338.

28. Deans D.A., Wigmore S.J., Gilmour H. et al. // Br. J. Cancer. - 2006. - Vol. 95. - Р. 1568-1575.

29. Di Martino N., Izzo G., Cosenza A. et al. // Suppl. Tumors. - 2005. - Vol. 4. - Р. 84-85.

30. Fearon K.C.H., Barber M.D., Moses A.G. et al. // J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 24. - Р. 3401-3407.

31. Folope V., Coeffier M., Dechelotte P. // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2007. - Vol. 31. - Р. 369-377.

32. Gabor S., Renner H., Matzi V. et al. // Br. J. Nutr. - 2005. - Vol. 93. - P. 509-513.

33. Han-Geurts I.J., Hop W.C., Tran T.C. et al. // Dig. Surg. - 2006. - Vol. 23. - P. 159-163.

34. Hartmuller V.W., Desmond S.M. // Oncol. Nurs. Forum. - 2004. - Vol. 31. - Р. 96-98.

35. Hejazi R.A, Patil H., McCallum R.W. // Dig. Dis. Sci. - 2010. - Vol. 55. - Р. 117-123.

36. Hirai K., Hussey H.J., Barber M.D. et al. // Cancer Res. - 1998. - Vol. 58. - Р. 2359-2365.

37. Howarth N.C. // Nutr. Rev. - 2001. - Vol. 59. - P. 129-139.

38. Iivonen M.K., Mattila J.J., Nordback I.H. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35. - Р. 679-685.

39. Karcz W., Gtuszek S., Kot M. et al. // Adv. Med. Sci. - 2006. - Vol. 51. - P. 278-282.

40. Klek S., Kulig J., Szczepanik A.M. et al. // Acta Chir. Belg. - 2005. - Vol. 105. - P. 934-938.

41. Kono K., Iizuka H, Sekikawa T. et al. // Am. J. Surg. - 2003. - Vol. 185. - Р. 150-154.

42. Liedman B., Henningsson A., Mellstrom D. et al. // Dig. Dis. Sci. - 2000. - Vol. 45. - Р. 819-824.

43. Love A.L., Billett H.H. // Am. J. Hematol. - 2008. - Vol. 83. - Р. 403-409.

44. Mantovani G., Macciт A., Massa E., Madeddu C. // Drugs. - 2001. - Vol. 61. - Р. 499-514.

45. Marin F.A., Lamonica-Garcia V.C., Henry M.C. et al. // Arq. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 47. - P. 348-353.

46. Marks D.L, Ling N., Cone R.D. // Cancer Res. - 2001. - Vol. 61. - Р. 1432-1438.

47. Matarese L.E., Gottschlich M.M. // J. Surg. - 2002. - Vol. 5. - P. 718-723.

48. Mertes N., Schulzki C., Goeters C. et al. // Clin. Nutr. - 2000. - Vol. 19. - Р. 395-401.

49. Morlion B.J., Stehle P., Wachtler P. et al. // Ann. Surg. - 1998. - Vol. 227. - Р. 302-308.

50. Muscaritoli M., Bossola M., Aversa Z. et al. // Eur. J. Cancer. - 2006. - Vol. 42. - Р. 31-41.

51. Nakamura K., Kariyanzono H., Komokata T. et al. // Nutrition. - 2005. - Vol. 21. - P. 639-649.

52. National Board of Health and Welfare, 2009 . - 123 p.

53. Ockenga J., Valentini L. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 22. - P. 583-594.

54. Okada A., Mori S., Totsuka M. et al. // Institutions J. Parenter. Enteral Nutr. - 1988. - Vol. 12. - P. 332-337.

55. Ovesen L., Allingstrup L., Hannibal J. et al. // J. Clin. Oncol. - 1993. - Vol. 11. - Р. 2043-2049.

56. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. // Cancer J. Clin. - 2005. - Vol. 55. - Р. 74-108.

57. Rivera I., Ochoa-Martinez C.I., Hermosillo-Sandoval J.M. et al. // CIR. - 2007. - Vol. 75. - P. 429-434.

58. Rolfes S.R. Pinna K., Whitney E. Understanding Normal and Clinical Nutrition. - USA, Belmont: Elsevier. - 2009. - 749 p.

59. Shaw C. Nutrition and Cancer. - Wiley; Blackwell, 2010. - 753 p.

60. Smith G., Smith R., Leibman S. Dietary information after a Oesophagectom or Gastrectomy, Northern Clinical School Upper Gastrointestinal Surgical Unit. - 2008. - P. 8-12.

61. Goldfinch B., Szawtowski A.W. // Pol. J. Surg. - 2003. - N 4. - P. 14-18.

62. Talarek M. Szawlowski A. // Pol. Surg. Preview. - 2007. - Vol. 79. - P. 190-195.

63. Tan J.C., Burns D.L, Jones H.R. // J. Parenter. Enteral Nutr. - 2006. - Vol. 30. - Р. 446-450.

64. Tisdale M.J. // Support Care Cancer. - 2003. - Vol. 11. - Р. 7 3 - 7 8 .

65. Todorov P., Cariuk P. McDevitt T. et al. // Nature. - 1996. - Vol. 379. - Р. 739-742.

66. Ward N. // Nutr. J. - 2003. - Vol. 2. - Р. 18-22.

67. Weiss L.A., Barrett-Connor E., von Muhlen D. // Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 81. - P. 934-938.

68. Wong R.K., Malthaner R.A., Zuraw L. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2003. - Vol. 55. - Р. 930-942.

69. World Health Organisation: Fact sheet N297 Cancer in February 2009. - 56 p.

70. Yoo C.H., Sohn B.H., Han W.K. et al. // Cancer Res. Treat. - 2004. - Vol. 35. - P. 50 -55.

71. Zheng Y., Li F., Qi B. et al. // Asia Pac. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 16. - P. 253-257.