Здоровье ребенка в течение всех периодов его жизни напрямую связано с характером вскармливания на первом году. Результаты многочисленных научных исследований показывают, что рациональное питание способствует хорошему физическому, умственному развитию, служит способом профилактики острых заболеваний, патологических состояний, формирующих неблагоприятный преморбидный фон, таких как анемия, рахит, другие алиментарно-зависимые состояния. Питание в целом влияет на обменные процессы в организме ребенка, программируя их, что может снижать или увеличивать риск развития впоследствии заболеваний, существенно снижающих качество жизни ребенка и взрослого [1, 2]. Главное место в рациональном питании грудного ребенка занимает материнское молоко - бесценный и незаменимый продукт для новорожденного. Показано, что грудное вскармливание является лучшим для ребенка первого года жизни, а вскармливание материнским молоком более 6 мес и исключительно грудное вскармливание более 4 мес имеет значение для предупреждения развития пищевой аллергии, анемии, инфекционной патологии, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта [3, 4]. Исследованием, проведенным в Санкт-Петербурге, установлено, что практически все педиатры территориальных детских поликлиник проводят с кормящими матерями просветительные беседы о пользе и организации грудного вскармливания [5]. Однако, несмотря на пропаганду грудного вскармливания, в чем определенную роль сыграла утвержденная на XVI Съезде педиатров "Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации", а также внедрение Инициативы ВОЗ/ ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания, не все дети получают грудное молоко в течение первого года жизни.
Цель исследования - изучить состояние вскармливания детей первого года жизни, проживающих в сельской местности. Для этого предполагалось выяснить организацию и продолжительность грудного вскармливания; изучить распространенность различных видов вскармливания и исследовать вопросы организации прикорма у детей на первом году жизни.
Материал и методы
Исследование проводили на базе 3 поликлиник Чувашской Республики и Нижегородской области методом случайной выборки. Для проведения исследования была использована составленная авторами анкета для опроса женщин, имевших здоровых детей в возрасте от 1 года до 2 лет, проживающих в сельской местности Чувашской Республики и Нижегородской области (140 и 60 соответственно). Анкета включала 35 вопросов об организации грудного вскармливания, обстоятельствах перехода на смешанное и искусственное вскармливание, введении прикорма. Анкетирование проводилось анонимно после получения информированного согласия.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программы SPSS 14.0 для Windows (IBM, США) с расчетом f-критерия Стьюдента для средних и относительных величин.
Результаты и обсуждение
В установлении и продолжительности лактации наибольшее значение имеет доминанта лактации у кормящей женщины. По данным литературы, желание и необходимость кормить ребенка грудным молоком высказывают 90-100% женщин и почти столько же (85-100%) матерей считают, что длительность кормления грудью должна составлять не менее 12 мес, при этом 50-80% мам в течение 6 мес хотели бы осуществлять исключительно грудное вскармливание [6].
По результатам нашего исследования, абсолютное большинство анкетируемых женщин (96%) желают кормить своего ребенка грудью не менее 1 года, что согласуется с проведенным ранее исследованием (в 2012 г.) среди проживающих в городе матерей, в соответствии с которым до года и более были готовы кормить своего малыша 91% женщин и всего лишь 4% матерей считали достаточной продолжительность грудного вскармливания 6-8 мес [7].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, "Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации" ребенка следует приложить к груди матери в первые полчаса, у которой новорожденному желательно провести не менее 30 мин [8, 9]. Соблюдение предложенных рекомендаций положительно влияет как на начало, так и на объем и продолжительность лактации. Сосание ребенком груди уменьшает послеродовые кровопотери у матери, известен благоприятный психологический эффект контакта матери и ребенка, он же способствует стабилизации состояния ребенка, в том числе функциональных параметров сердечно-сосудистой и дыхательной системы, само молозиво имеет ценные свойства и оказывает важное физиологическое воздействие на организм новорожденного [9].
По данным ФГБУН "ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи", не менее 92% матерей начинают кормить грудью в условиях родильного дома [10]. По данным других исследований, раннее прикладывание к груди осуществляется в 45-93% случаев, но время нахождения ребенка около груди 30 мин и более имело место в 3-30% случаев [6]. Исследование, проведенное в Республике Саха (Якутия), показало, что к груди через 30 мин в родильном зале прикладывались только 16,1% новорожденных, в 1-е сутки - 44,1%, на 2-е сутки - 38,1% и 1,7% детей в течение раннего неонатального периода к груди не прикладывали по состоянию здоровья [11].
Проведенное нами исследование показало, что все дети (100%) после рождения были приложены к груди, в первые 30 мин - 62%, что достоверно чаще, чем в исследовании, проведенном ранее (48±10% детей, р<0,05), 38% - в более позднее время. Около половины детей (49%) провели у груди матери менее 20 мин (реже по сравнению с данными исследования, проведенного авторами 5 лет назад, р<0,001), 48% - 20-30 мин, 3% - от 40 до 60 мин [7].
Несмотря на то что в родильных домах уже более 15 лет активно пропагандируются и внедряются принципы поддержки грудного вскармливания, реальную ситуацию с грудным вскармливанием нельзя назвать идеальной. Исследования показывают, что в родильных домах имеет место назначение детских молочных смесей до прикладывания к груди и вместо грудного молока, не всегда обоснованное, что влечет за собой риск развития у детей в последующем различных заболеваний. Одно из исследований показало, что питание и питье из бутылочки в родильном доме получали 9-45% детей [6].
В нашем наблюдении смесь для искусственного вскармливания в родильном доме до первого кормления грудным молоком получали 26% новорожденных.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует продолжать грудное вскармливание до 6 мес, в "Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации" содержатся рекомендации сохранять исключительно грудное вскармливание в течение 4-6 мес. Именно в этом возрасте появляются наилучшие условия для введения продуктов и блюд прикорма [9]. Исследования, касающиеся исключительно грудного вскармливания, проведенные в разных регионах России, показывают неоднозначные результаты. Так, в Республике Саха (Якутия) количество детей, получающих до 4 мес в качестве питания только грудное молоко, в городе составило 91,8%, а в селе - 70% [12]. Аналогичные исследования, проведенные в 8 детских поликлиниках, (4 из них имели звание "Больница, доброжелательная к ребенку"), нескольких городов страны, выявили, что средняя длительность исключительно грудного вскармливания составляла от 4 до 5,8 мес. При этом до 3 мес находились на исключительно грудном вскармливании 80-100%, до 6 мес - 20-80% (доля детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании до 6 мес, была достоверно больше в поликлиниках, имеющих звание "Больница, доброжелательная к ребенку") [8]. В Астрахани исключительно грудное вскармливание сохранялось в среднем до 4 мес в 2012 г. и до 4,7 мес в 2014 г. [4].
Исследования, проведенные в разные годы более чем в 50 зарубежных странах, показывали, что распространенность исключительно грудного вскармливания среди детей до 6 мес составляет не более 55% [13]. В Эстонии показатели исключительно грудного вскармливания в 2013 и 2014 гг. составили 44,7 и 34,9% соответственно [14].
В исследуемой группе исключительно грудное вскармливание менее 4 мес получали 23%, 4-6 мес - 69%, 7 мес - 8% малышей. При этом в группе детей из Чувашской Республики по сравнению с группой из Нижегородской области детей, получающих грудное молоко 4-6 мес, было статистически значимо больше (77% против 50%, р<0,05), а детей, вскармливающихся только грудью менее 4 мес, достоверно меньше (14% против 43%, р<0,05). Достоверного различия в продолжительности исключительно грудного вскармливания в настоящем исследовании по сравнению с исследованием среди городских детей 5-летней давности не получено [7]. У большинства детей (91%) грудное вскармливание дополнялось водой, в то время как показания к допаиванию имеет небольшой контингент детей [9].
Время нахождения ребенка у груди матери во время кормления в большинстве случаев (58%) составляло 15-25 мин, что позволяет младенцу получить оптимальное количество нутриентов для роста и развития, в 21% случаев оно составляло 5-10 мин, в 21% -30-60 мин. Большинство (78%) кормящих матерей сцеживали остатки молока, несмотря на сомнительную необходимость данной процедуры, так как около половины (52%) этих женщин использовали молоко из обеих молочных желез в течение одного кормления.
В первые месяцы жизни рекомендуется использовать принцип свободного вскармливания, который способствует более высокому уровню лактации, формированию тесного контакта между матерью и ребенком на различных уровнях, позволяет малышу испытывать чувство любви и защиты со стороны матери [9]. Примерно 98% детей находились на свободном вскармливании на 1-2-м месяце жизни.
Среднее количество дневных кормлений детей на исключительно грудном вскармливании до 5 мес составляло 6-7 раз, ночных кормлений: до 2 мес - 3 раза, в 4-5 мес - 2 раза. После 5 мес днем детей кормили в среднем 5 раз, ночью - 1-2 раза. Ночные кормления имеют особое значение для грудного вскармливания, так как ночью уровень пролактина более высокий [9]. У детей, находящихся на естественном вскармливании, сохранялось хотя бы 1 ночное кормление грудью вплоть до достижения ими годовалого возраста.
Отлучение ребенка грудного возраста от материнского молока, перевод на иной вид вскармливания является для него "метаболическим стрессом", поскольку ни одна адаптированная смесь не может служить абсолютно полноценным заменителем женского молока. Дети первого полугодия жизни, находящиеся на искусственном вскармливании, получают достоверно больше белка по сравнению с детьми на грудном вскармливании [15]. Повышенное потребление белка увеличивает нагрузку на почки, ускоряет темпы прибавки массы тела ребенка, что, в свою очередь, в несколько раз повышает риск последующего ожирения в детском возрасте [16-19]. Ряд исследований показали связь высокой скорости роста в первые 18 мес жизни с повышением уровня систолического артериального давления уже в младшем школьном возрасте вследствие нарушения состояния эндотелия сосудов, а также отрицательное влияние избыточного питания в грудном возрасте на состояние сердечной деятельности [20, 21].
При эпидемиологических исследованиях в Республике Саха (Якутия) были выявлены факторы, способные повлиять на продолжительность грудного вскармливания: образование матери, режим кормления, время первого прикладывания к груди. Установлено, что матери с высшим образованием и матери, которые придерживались практики свободного вскармливания, кормили своих детей дольше, чем матери с низким образованием и при кормлении по расписанию. При этом причиной прекращения грудного вскармливания более чем в половине случаев явилась гипогалактия, среди прочих причин отмечаются отказ ребенка от груди, болезнь ребенка, отъезд матери на учебу, работу, нехватка времени [11, 12]. Аналогичные данные получены в исследованиях, проведенных в некоторых городах других регионов страны [4, 6].
По нашим данным, основной причиной перевода детей на смешанный и искусственный виды вскармливания является гипогалактия, в группе детей из Нижегородской области она превалирующая (р<0,001), а в группе детей из Чувашской Республики одинаково часто переводят ребенка на иной вид вскармливания как вследствие недостатка молока, так и по собственному решению матери (табл. 1).
При подозрении на недостаточное количество грудного молока необходимо провести контрольное взвешивание на протяжении суток, на основании чего можно получить данные об объеме лактации. На практике при появлении признаков гипогалактии (беспокойство и крик ребенка во время кормления или сразу после него, беспокойный сон, сокращение интервалов между кормлениями, быстрое полное опорожнение грудных желез при кормлении, урежение стула и мочеиспусканий, недостаточная прибавка массы) контрольное взвешивание проводилось только в 31% случаев. Рекомендации врача по переводу ребенка на иной вид вскармливания имели место в 35%, в большинстве случаев (65%) перевод осуществлялся самостоятельно. Мероприятия по восстановлению лактации проводили у 8% женщин.
Выбор смеси осуществлялся по рекомендации врача лишь в 35% случаев, самостоятельное решение принимали родители в 65% случаев. В целом в большинстве случаев (66%) в питании детей использовали адаптированные смеси. В Нижегородской области их использовали в 100% случаев, тогда как в Чувашской Республике лишь в 51% (р<0,001). В каждое кормление грудью смесь в качестве докорма при смешанном вскармливании использовали 44% матерей, остальные женщины чередовали кормление грудным молоком и смесью для искусственного вскармливания.
Исследования, проведенные в различных регионах страны, показали, что средняя длительность грудного вскармливания составляет 7,7-14,7 мес, в Астрахани -8 мес [4, 6]. В Архангельской области в 2015 г. доля детей, находившихся на грудном вскармливании от 6 до 12 мес, составила 52,7%, доля детей, завершивших грудное вскармливание от 0 до 3 мес, достигла 16,5%, от 3 до 6 мес - 30,8% [22]. В Твери на протяжении последних 10 лет количество детей, находившихся на грудном вскармливании до 6 мес, составляло 45,6±0,8%, до 1 года - 32,0±0,4% [23].
По нашим данным, в возрасте до 3 мес завершают грудное вскармливание 5%, 4-6 мес - 11%, 7-9 мес -16%, 10-12 мес - 5% детей, более 6 мес продолжают получать грудное молоко 74%, более года - 63% младенцев.
Распространенность различных видов вскармливания у детей грудного возраста представлена в табл. 2.
Продукты и блюда прикорма вводятся в питание ребенка с целью восполнения растущих потребностей детского организма в пищевых ингредиентах, витаминах и минеральных веществах, а также адаптации ребенка к диете, отвечающей принципам питания в раннем возрасте. Отечественными педиатрами рекомендуется вводить первый прикорм в возрасте 4-6 мес. Обоснованием для подобных рекомендаций является, с одной стороны, неготовность ребенка к усвоению новой пищи ранее 4 мес, с другой - задержка формирования навыков приема густой пищи, возможный дефицит нутриентов, повышенная антигенная нагрузка при назначении первого прикорма позже 6 мес [9, 24]. В качестве первого прикорма рекомендуются монокомпонентные овощное пюре или каша [9, 25]. Исследования, проведенные в Астрахани, показывают более позднее введение фруктовых соков (4,37 мес), каш (6,2 мес) в динамике за 2010-2014 гг. [4].
В нашем исследовании 79% детей начали получать прикорм в возрасте 4-6 мес, овощное пюре было первым прикормом у 48%, каша - у 24%, фруктовое пюре -у 20%, творог - у 8% детей. Нужно отметить, что в Чувашской Республике по сравнению с Нижегородской областью в качестве первого прикорма выбирают фруктовое пюре чаще (25 и 6% соответственно, р<0,01), творог - реже (3 и 20% соответственно, р<0,05). Также наблюдается положительная тенденция в выборе овощного пюре и каши в качестве первого прикорма по сравнению с данными, полученными в исследовании, проведенном среди городских детей в 2012 г. (в 72 и 35% соответственно, р<0,001) [7]. Средние сроки введения прикорма показаны в табл. 3.
Режим кормления овощным пюре, кашей и мясным пюре представлен в табл. 4. Необходимо отметить, что включение в рацион названных прикормов было оптимальным и чаще соответствовало рекомендациям специалистов в группе детей Нижегородской области (p<0,01).
Заключение
По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
Желание кормить ребенка грудью в течение 1 года и более имеют большинство женщин (94%).
Время и продолжительность прикладывания к груди новорожденных соответствуют рекомендуемым более чем в половине случаев, в то же время искусственную смесь до первого прикладывания к груди получили 1/4 новорожденных.
До 4-6 мес исключительно грудное вскармливание сохраняется у 2/3 (69%) младенцев, причем в Чувашской Республике таких детей достоверно больше по сравнению с Нижегородской областью (77 и 50% соответственно, Р<0,05), как и детей, получающих грудное молоко 1 год и более (47 и 24% соответственно, Р<0,05).
В возрасте 6 мес на естественном вскармливании находятся 35%, к 12 мес - 16% детей.
Основными причинами перевода детей на иной вид вскармливания является гипогалактия и самостоятельное решение матери (40 и 29% соответственно). В большинстве случаев (65%) матери самостоятельно вводят в питание ребенка искусственную смесь. С такой же частотой в качестве заменителя женского молока выбирается адаптированная формула. Из неадаптированных продуктов использовались коровье молоко (22%), козье молоко (6%), кисломолочные напитки (6%).
В оптимальном возрасте (4-6 мес) получают первый прикорм 79% детей, овощное пюре либо каша служили первым прикормом в 72% случаев.
Путями оптимизации сложившейся практики грудного вскармливания в сельской местности могут быть повышение доступности медицинской помощи, а также роли медицинских работников в пропаганде и обучении грудному вскармливанию, начиная с этапа наблюдения беременной. Совместная работа акушеров-гинекологов и педиатров в этом направлении, главным образом в форме занятий в школе матерей, повысит информированность женщин об оптимальной продолжительности грудного вскармливания, его преимуществах, позволит женщине настроиться на длительное кормление грудью еще до рождения ребенка. Следует уделять больше внимания индивидуальным беседам участкового педиатра и медсестры с кормящей женщиной по вопросам организации и поддержки грудного вскармливания, активизировать работу кабинета здорового ребенка.
Литература
1. Нетребенко О.К., Украинцев С.Е., Дубровская М.И. Профилактическая медицина: питание младенца и программирование // Педиатрия. 2016. Т. 95, № 2. С. 124-132.
2. Нетребенко О.К., Украинцев С.Е. Что может грудное молоко и чего не могут смеси: от ингредиентов к пониманию долгосрочных эффектов // Педиатрия. 2017. Т. 96, № 3. С. 144-151.
3. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А., Ерешко О.А., Гордеева И.Г. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей // Вопр. соврем. педиатрии. 2017. Т. 16, № 3. С. 202-212.
4. Джумагазиев А.А., Безрукова Д.А., Райский Д.В., Богданьянц М.В., Акмаева Л.М. Здоровье детей первых двух лет жизни с позиций нутриентного программирования // Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием "Грудное вскармливание в современном мире". М. : Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2016. С. 41.
5. Юрьев В.К., Юрьев В.В., Моисеева К.Е. Некоторые аспекты оценки организации питания детей раннего возраста // Соврем. пробл. науки и образования. 2017. № 6. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27124. (дата обращения: 25.01.2018)
6. Абольян Л.В., Новикова С.В., Дерю А.В. Длительность грудного вскармливания младенцев, наблюдавшихся в детских поликлиниках, имеющих и не имеющих звания ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" // Педиатрия. 2015. Т. 94, № 5. С. 89-95.
7. Краснов М.В., Боровкова М.Г., Николаева Л.А. Состояние вскармливания детей первого года жизни в современных условиях // Вестн. Чувашского ун-та. 2013. № 3. С. 455-461.
8. Michaelsen K. F., Weaver L., Branca F., Robertson A. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста: Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза // Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия. 2001. № 87. 209 с.
9. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М. : Союз педиатров России, 2010. 68 с.
10. Тутельян В.А., Батурин А.К., Конь И.Я., Кешабянц Э.Э., Старовойтов М.Л., Сафронова А.М. и др. Характер питания детей грудного и раннего возраста в Российской Федерации: практика введения прикорма // Педиатрия. 2009. Т. 86, № 6. С. 77-83.
11. Лебедева У.М., Вербицкая Л.И., Чичахов Д.А., Уарова А.В., Слепцова Н.А., Васильев Н.Н. и др. Охрана грудного вскармливания в Республике Саха (Якутия) // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № S3. С. 126.
12. Ханды М.В., Миллер О.П., Такырова В.Л., Неустроева М.Р., Про-копьева С.И. Грудное вскармливание детей Республики Саха (Якутия) // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № S3. С. 170.
13. Бреда Дж. Политика в отношении действий по повышению уровня грудного вскармливания и улучшению качества детского питания // Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием "Грудное вскармливание в современном мире". М. : Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2016. С. 114-117.
14. Вахтрик А. Охрана и поддержка грудного вскармливания в Республике Эстония // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № S3. С. 94.
15. Pani P., Carletti C., Knowles A. et al. Pattern of nutrient intake at six months in the northeast of Italy: a cohort study // BMC Pediatr. 2014. Vol. 14. Р. 127-135.
16. Fomon S.J. Potential renal solute load: considerations relating to complimentary feeding of breastfed infants // Pediatrics. 2000. Vol. 106, N 5. Р. 1284-1286.
17. Baird J., Fisher D., Lucas P. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. Р. 929-935.
18. Stettler N., Zemel B., Kumanyika S. et al. Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter cohort study // Pediatrics. 2002. Vol. 109. Р. 194-199.
19. Ong K., Ahmed M., Emmett P. Association between postnatal catchup growth and obesity in childhood: prospective cohort studies // BMJ. 2000. Vol. 320. Р. 967-971.
20. Skilton M., Marks G., Ayer J. et al. Weight gain in infancy and vascular risk factors in later childhood // Pediatrics. 2013. Vol. 131. P. 1821-1828.
21. Habbout A., Li N., Rochette L. et al. Postnatal overfeeding in rodents by litter size reduction induces major short- and long-term pathophysiological consequences // Nutrition. 2013. Vol. 143. Р. 553-562.
22. Пастбина И.М. Текущий аудит показателей грудного вскармливания в Архангельской области за 2015 год // Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием "Грудное вскармливание в современном мире". М. : Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2016. С. 80.
23. Апенченко Ю.С., Носелидзе О.Б., Ярцева В.Ю. Состояние грудного вскармливания в Твери и Тверской области // Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием "Грудное вскармливание в современном мире". М. : Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2016. С. 14-15.
24. Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А., Селимзянова Л.Р., Макарова С.Г., Алексеева А.А. Введение прикорма и пищевая аллергия: новые исследования и современные клинические рекомендации // Вопр. соврем. педиатрии. 2017. Т. 16, № 3. С. 196-201.
25. Намазова-Баранова Л.С., Турти Т.В., СновскаяМ.А., Лукоянова О.Л., Зимина Е.П., Бакович Е.А. и др. Оценка переносимости и безопасности монокомпонентных продуктов прикорма в питании детей раннего возраста с риском развития аллергических болезней // Вопр. соврем. педиатрии. 2016. Т. 15, № 2. С. 154-160.