Оценка питания, состава тела и особенности диетологического консультирования пациенток с функциональной гипоталамической аменореей

РезюмеПроведены анализ данных фактического питания, антропометрия, оценка нарушений пищевого поведения, количества жировой ткани и уровня лептина у 48 пациенток с функциональной гипоталамической аменореей (ФГА). Изучение фактического питания выявило несоответствие калорийности питания уровню энерготрат у 50% пациенток, недостаточность суточного потребления углеводов у 91,7%, повышенное потребление белка у 70,8% пациенток. У исследуемой группы обнаружено нарушение рекомендуемого соотношения белков, жиров, углеводов (1:1:0,3). Отмечено, что дефицит жировой ткани и снижение концентрации лептина в сыворотке крови наблюдались не только у пациенток с низким индексом массы тела, но и у 70% женщин с его нормальными значениями. При помощи опросника Eating Disorder Inventory 2 (EDI-2) выявлено, что желание похудеть имели 54,2%, неудовлетворенность своим телом -22,9% пациенток. Полученные данные можно рассматривать как обоснование комплексного подхода к ведению пациенток с ФГА, которое предусматривает консультацию гинеколога, психотерапевта и диетолога.

Ключевые слова:энергетический баланс, менструальный цикл, аменорея, питание, лептин, жировая ткань

Вопр. питания. 2018. Т. 87. № 1. С. 85-91. doi: 10.24411/0042-8833-2018-10010.

Существует гипотеза взаимосвязи начала менархе у девочек с накоплением критической массы жиро­вой ткани. Хорошо известно также, что регулярные менструации могут исчезнуть, когда жировые отло­жения уменьшаются до уровня менее 22% от массы тела [1]. Такие ситуации могут развиваться после стресса, резкой потери массы тела и интенсификации физических нагрузок. Это ведет к нейроэндокринной дисрегуляции, проявляющейся функциональной гипоталамической аменореей (ФГА) [2, 3].

Вполне вероятно, что ФГА можно расценивать как эволюционную адаптацию, возникающую в ответ на отрицательный энергетический баланс, недостаточ­ную доступность пищевых веществ и высокие энер­гозатраты, поскольку известно о повышении рисков неблагоприятных исходов беременности при дефиците массы тела (высокий риск преждевременных родов, внутриутробной задержки роста, младенческой смерт­ности и т.п.).

Взаимосвязь жировой ткани с нейроэндокринной ре­гуляцией женской репродуктивной системы опосредо­вана гормоном лептином, секретируемым в большей степени в подкожном, чем в висцеральном жире. Его уровень варьирует в ответ на голодание, диетические ограничения, избыточное потребление пищи после таких ограничений [4]. Выдвинуто предположение, что лептин может сигнализировать о составе рациона питания, в частности о количестве потребляемых углеводов, из­быток которых создает жировые депо [5].

В литературе достаточно широко освещаются ха­рактер питания и рацион спортсменок и пациенток с нервной анорексией. Результаты немногочисленных исследований, посвященных питанию пациенток с ФГА на фоне некритического снижения массы тела и/или без интенсивных физических нагрузок, носят ограниченный характер [6-9].

Цель настоящего исследования - анализ характера питания, нарушений пищевого поведения, содержания жировой ткани и лептина у пациенток с ФГА.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 48 женщин (средний возраст - 25,8±5,4 года) с подтвержденным диагнозом ФГА. Пациенток с ФГА направляли на консультацию к диетологу с амбулаторного приема лечащими ги­некологами-эндокринологами. На первой консульта­ции диетолог собирал анамнез, включающий сведения о динамике массы тела, пищевом поведении, физи­ческих нагрузках в прошлом и в настоящее время, стрессовых ситуациях. Фактическое питание изучали в летне-осенний период. Оценивали частоту и объем потребления основных продуктов и блюд, рассчиты­вали общую калорийность рациона, его химический состав (в том числе витамины и микроэлементы) с уче­том "Норм физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ" частотным методом с количественной оценкой рациона в компьютерной программе "Анализ состояния питания человека" (версия 1.2.4 ГУ НИИ питания РАМН 2003-2006). Предварительно от всех участниц иссле­дования было получено письменное информированное согласие.

Пищевое поведение оценивали с использованием оп­росника Eating Disorder Inventory 2 (EDI-2) включающего 91 вопрос по 11 шкалам [желание похудеть, перфекционизм, аскетизм, неэффективность (чувство неадекват­ности и бесполезности), неудовлетворенность своим телом, недостаток интероцептивной чувствительности (неспособность оценить сигналы голода), булимия, страх взросления, социальная небезопасность, недо­статок в регуляции импульсов (импульсивность), меж­личностное недоверие]. Ответ на каждый вопрос оцени­вался от 0 до 3 баллов. При наборе 8 баллов и выше по одной шкале диагностировалось нарушение пищевого поведения.

Композиционный состав тела оценивали методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии по программе "Total Body Tissue Quantitation" на денси­тометре "Prodigy" ("Lunar", США). Показатель "total body fat" был принят как наиболее информативный параметр. Его нормативное значение составило 30% (согласно результатам ранее проведенного иссле­дования).

Содержание лептина в сыворотке крови определяли иммунохемилюминесцентным методом на автомати­ческом анализаторе "Immulite 2000" ("Siemens", США) с использованием наборов "DRG® Leptin" (Sandwich) ELISA (EIA-2395).

Для статистического анализа материала использо­вали программу SPSS (IBM Statistical Package for the Social Science, 21-я версия). Все данные представлены как средние ± стандартное отклонение. Сравнение про­водили с помощью (U-теста Манна-Уитни, для выявления корреляции использовали метод Спирмена. Статисти­ческими считали результаты при достижении уровня ошибки <0,05. Для расчета порогового уровня лептина, специфичности и чувствительности метода проведен ROC-анализ.

Результаты и обсуждение

Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) обсле­дованных пациенток составило 19,7±2,01 кг/м2 и варь­ировало от 14,0 до 25,0 кг/м2. Нормальный ИМТ (18,5­24,9 кг/м2) был определен у 34 (71%) пациенток, дефицит I степени (ИМТ=17,0-18,49 кг/м2) - у 9 (19%) пациенток, дефицит II степени (ИМТ=16,0-16,9 кг/м2) -у3 (6%) пациенток, а дефицит III степени (ИМТ <16,0 кг/м2) -у 2 (4%) пациенток (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения от 1995 г.).

Статистически значимые различия были выявлены при оценке содержания жировой ткани в зависимости от ИМТ. Так, у женщин с ИМТ <18,5 кг/м2 среднее содер­жание жировой ткани составило 19,85%, а у пациенток с нормальным ИМТ - 28,35% (р<0,01).

Дефицит жировой ткани был выявлен у 100% пациен­ток с гипотрофией. При нормальном ИМТ у 20 (58,8%) пациенток было диагностировано снижение содер­жания жировой ткани <30%. Это позволяет сделать заключение, что у больных с ФГА оценка величины жировой массы является более информативным пока­зателем жирового обмена, чем рутинное определение ИМТ. Полученные данные указывают на необходимость включения двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии в комплекс диагностических мероприятий при ФГА для выявления скрытого дефицита жировой ткани в случае нормального ИМТ.

Концентрация лептина в сыворотке крови больных с ФГА составила 3,0±2,3 нг/мл и варьировала в пре­делах 0,61-9,5 нг/мл. Согласно ранее проведенному в нашей клинике исследованию, пороговое значение лептина, позволяющее диагностировать гиполептинемию у больных с ФГА, составляет 4,8 нг/мл. На основа­нии этого у 37 (77%) пациенток была диагностирована гиполептинемия. У пациенток с нормальным ИМТ сред­няя концентрация лептина составила 3,22±2,36 нг/мл, а у пациенток с дефицитом массы тела - 2,21±1,76 нг/мл (р=0,021). Полученные данные согласуются с результа­тами исследований других авторов, где также выявля­лась взаимосвязь между содержанием жировой ткани, ИМТ и уровнем лептина [10, 11]. В исследованиях Falsetti и соавт. отмечено повышение частоты восстановления менструального цикла у пациенток с ФГА после нор­мализации энергетического баланса, восстановления массы тела и секреции лептина [12]. Авторы другого исследования указывают на зависимость восстановления менструаций от ИМТ и содержания жировой ткани [13]. Было показано, что увеличение ИМТ на 1 кг/м2 при­водит к повышению уровня лептина на 0,28 нг/мл [14]. По данным Bruni и соавт., увеличение содержания жи­ровой ткани на 1% повышает шансы восстановления менструации на 14% [15].

Была выявлена положительная корреляция между концентрацией лептина и ИМТ (r=0,398 p<0,05) и более значимая корреляция между концентрацией лептина и процентным содержанием жировой ткани (r=0,594 р<0,01). Исходя из полученных данных можно предпо­ложить, что для восстановления ритма менструаций не­обходимо увеличить не только массу тела до исходных значений, но и содержание жировой ткани и уровень лептина в сыворотке крови - маркера положительного энергетического баланса.

Использование опросника EDI-2 позволило выявить нарушения пищевого поведения у большинства обсле­дованных пациенток. Так, 26 (54,2%) женщин отметили "желание похудеть", 11 (22,9%) - "неудовлетворенность своим телом", 17 (35,4%) - "перфекционизм", 16 (33,3%) -"аскетизм", 10 (20,8%) - "булимию". Следует отметить, что ИМТ перед началом его снижения не был повышен ни у одной пациентки. Это указывает на отсутствие объективных причин для снижения массы тела, неадек­ватность восприятия параметров собственного тела, перфекционизм, дисморфоманию. Полученные данные согласуются с данными других авторов и свидетельст­вуют о необходимости оказания психотерапевтической помощи пациенткам с ФГА [16-18].

Анализ фактического питания позволил выявить у 50% пациенток неадекватно низкую энергетическую ценность рациона (табл. 1). Однако достоверных раз­личий в потреблении макро- и микронутриентов между пациентками с нормальным ИМТ и дефицитом массы тела >0,05) не выявлено.

Сниженное потребление белка наблюдалось у каж­дой 8-й пациентки, а у 70,8% отмечено превышение рекомендуемой суточной нормы потребления белка. Как выяснилось, пациентки, занимающиеся фитнесом, увеличивали квоту животного белка (белое мясо птицы, куриное яйцо, обезжиренный творог) по рекомендации фитнес-тренеров для "увеличения мышечной массы". С этой же целью 6 (12,5%) пациенток дополнительно использовали белок в питании в виде протеиновых батончиков, основ для протеиновых коктейлей или изго­товления мороженого, выпечки (блинчики, кексы).

Лишь 8 (16,7%) пациенток включали в питание про­дукты, содержащие белок растительного происхожде­ния (различные бобовые, тофу, хумус). 9 (18,%) паци­енток полностью исключили рыбу из рациона, и лишь у 7 (14,5%) пациенток потребление рыбы соответство­вало рекомендуемым нормам. 14 (29,1%) пациенток использовали молочные продукты обезжиренные и/или с пониженной жирностью.

В настоящее время многие врачи придерживаются позиции, что дефицит потребления белка характерендля пациенток с нервной анорексией [19-21]. В связи с этим используется подход, направленный на увели­чение квоты потребляемого белка. Однако, согласно другой точке зрения, у пациенток с ФГА отмечено повышенное потребления белка с рационом [22, 23]. Это согласуется с полученными нами данными.

У 2/3 пациенток выявлено избыточное потребление жиров в сутки и лишь у каждой 7-й - их сниженное пос­тупление. Суточное потребление насыщенных жирных кислот составило 37,4±14,3 г/сут, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) - 21,05±9,97 г/сут, п-6 ПНЖК -18,72±8,81 г/сут, п-3 ПНЖК - 2,42±1,11 г/сут. Соот­ношение между ПНЖК п-6 и п-3 в среднем соста­вило 7,8:1. Рекомендуемое соотношение ПНЖК п-6 и п-3 наблюдалось в питании 34 (70,8%) пациенток. Льня­ное и тыквенное масло в своем рационе использовали 4% женщин, столько же - льняную кашу, семена чиа и киноа. 8 (16,7%) женщин включали в рацион арахи­совую пасту и различные виды урбеча (густая жидкая масса, получаемая из растертых семян льна, абрико­совых косточек или орехов). Дополнительный прием поливитаминных комплексов, включая биологически активные добавки к пище, содержащие ПНЖК п-3, от­мечен у 2 (4,2%) пациенток.

Важно отметить, что практически у всех пациенток был выявлен дефицит потребления сложных углеводов. В момент начала снижения массы тела для "оздоров­ления питания" и уменьшения калорийности рациона пациентки отказывались не только от легкоусвояемых углеводов (конфеты, сахар, кондитерские изделия), но и от хлеба, круп, макаронных изделий, фруктов. Впо­следствии, даже при расширении меню, эти источники углеводов не включались в питание. Несмотря на то что большинство пациенток позиционировали свое пи­тание как здоровое и правильное, у 36 (75%) пациенток адекватность потребления овощей и фруктов составила <50%. Это при том, что исследование проводилось в летне-осенний период, когда овощи и фрукты на­иболее доступны. 25% больных вместо хлеба исполь­зовали различные виды хлебцев, 8 (16,6%) женщин придерживались лактоововегетарианства. Однако даже у них потребление овощей и фруктов не соответство­вало рекомендованному.

Количество добавленного сахара варьировало в ши­роких пределах - 0,7-112 г/сут, в среднем составило 30,1±29,2 г/сут. Анализ дневников питания выявил, что чаще всего вместо сахара пациентки употребляли мед или шоколад с высоким содержанием какао-бобов. Сахарозаменители использовали 2 (4,2%) пациенток. Необходимо отметить, что данные литературы об адек­ватности суточного потребления углеводов разнятся. Так, в исследованиях G.A. Laughlin и соавт. 1998 г. у женщин с ФГА отмечено повышение суточного потребления углеводов, в то время как, по данным A. Melin и соавт. от 2015 г., для их рациона характерен дефицит углеводов. Это различие может объясняться изменением как подходов к питанию, так и образа жизни, социальными и культурными ценностями в на­стоящее время [24-26].

У всех пациенток отмечался дефицит потребления пищевых волокон. Только 6% женщин использовали дополнительно клетчатку или отруби, но даже в этом случае показатели не соответствовали рекомендуемым. Полученные данные расходятся с данными зарубежных исследований, в которых указывается на повышен­ное потребление пищевых волокон у пациенток с ФГА на фоне физических нагрузок. По данным Melin и соавт., 64% спортсменок потребляют пищевых волокон свыше 35 г/сут, среди них общая доля женщин с ФГА составляет 80% [26].

Полученные результаты указывают на то, что для больных с ФГА характерно нарушение рекомендуемого соотношения между белками (10-15%), жирами (25-30%) и углеводами (60-70%). У пациенток с ФГА отмечалось выраженное по отношению к рекомендуемой норме сни­жение доли потребления углеводов.

В рекомендациях по питанию легкоатлетов (2007 г.) приводятся данные о том, что недостаточное поступле­ние углеводов после спортивных занятий может приво­дить к уменьшению энергетических резервов организма, снижению количества жировой ткани и аменорее. Можно предположить, что низкий уровень лептина, выявленный у обследуемых больных, также связан с неадекватным потребления углеводов.

Существенно, что 14 (29,2%) обследованных пациен­ток указывали на занятия различными видами спорта продолжительностью 1-2 ч в неделю. Обращает на себя внимание тот факт, что физическая активность заключалась преимущественно в силовых нагрузках, которые не являются физиологическими для женскогоорганизма. Пациентки, ориентируясь на информацию, полученную от фитнес-тренеров, исключали из питания углеводы. Вероятно, это и приводило к постепенному истощению энергетических ресурсов на фоне продол­жающихся тренировок и стрессов.

Следует отметить, что убежденность женщин с ФГА в правильности их питания и важности занятий фитнесом создает дополнительные сложности в процессе вза­имодействия с диетологом. Психологические установки пациенток с ФГА, обусловленные особенностями их психологического профиля, не позволяют им услышать и принять рекомендации о полноценном питании и фи­зической активности.

Результаты проведенного исследования также пока­зали, что у многих больных поступление с пищей же­леза, кальция, магния, витаминов А, С, В1, В2, ниацина не достигало рекомендуемых норм (табл. 2).

Среди жалоб больных следует отметить сухость кож­ных покровов, ангулярный хейлит, выпадение волос, ломкость ногтей, повышенную утомляемость, раздра­жительность, плаксивость, снижение работоспособ­ности, бессонницу и неудовлетворенность качеством сна. Вышеперечисленные симптомы можно связать с неадекватным потреблением витаминов группы В, железа и несоблюдением принципов сезонности и раз­нообразия продуктов и блюд в рационе.

Даже при отсутствии менструаций у женщин с ФГА недостаточное поступление железа с пищей (сниженное потребление красного мяса, печени) может приводить к возникновению железодефицитных анемий [28]. Учи­тывая это, представляется целесообразным всем паци­енткам с ФГА рекомендовать определение в сыворотке крови ферритина и железосвязывающей способности для выявления скрытых анемий.

В заключение следует отметить, что нарушения пи­щевого поведения, неадекватный уровень калорий­ности рациона и потребления необходимых макро-и микронутриентов могут приводить к отрицательному энергетическому балансу. Это инициирует дефицит жи­ровой ткани, лептина, оказывая ингибирующее действие на регуляторные механизмы репродуктивной функции. Проведенное исследование показало, что оценка коли­чества жировой ткани у пациенток с ФГА является более объективным показателем, чем определение ИМТ. Под­твердилась корреляция между лептином и количеством жировой ткани (r=0,625, р<0,001). Поскольку ведущей задачей при лечении пациенток с ФГА является восста­новление не только рекомендуемого ИМТ, но и доста­точного количества жировой ткани, то представляется целесообразным рекомендовать включение количест­венной оценки жировой ткани методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии в комплекс обследова­ния женщин с ФГА.

Полученные данные говорят о целесообразности разработки клинических протоколов ведения больных с ФГА. Они должны включать рекомендации по питанию, в которых должны быть отражены соответствующая расходу энергии калорийность рациона питания, адек­ватное соотношение между основными пищевыми ве­ществами, необходимый уровень потребления пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ.

На этапе коррекции рациона рекомендуется назначать витаминно-минеральные комплексы (включающие ви­тамины группы В, магний, кальций) и пищевые волокна. При лабораторном подтверждении диагноза железодефицитной анемии необходимо назначение препаратов железа.

Литература

1. Starka L., Duskova M. Functional hypothalamic amenorrhea // Vnitr. Lek. 2015. Vol. 61, N 10. P. 882-885.

2. Meczekalski B., Podfigurna-Stopa A., Warenik-Szymankiewicz A., Genazzani A.R. Functional hypothalamic amenorrhea: current view on neuroendocrine aberrations // Gynecol. Endocrinol. 2008. Vol. 24. P. 4-11.

3. Bronson F.H., Manning J.M. The energetic regulation of ovulation: arealistic role for body fat // Biol. Reprod. 1991. Vol. 44. P. 945-950.

4. Dardeno T.A., Chou S.H., Moon H.S., Chamberland J.P., Fiorenza C.G., Mantzoros C.S. Leptin in human physiology and therapeutics // Front. Neuroendocrinol. 2010. Vol. 31, N 3. P. 377-393.

5. Gordon C.M. Functional hypothalamic amenorrhea // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363, N 4. P. 365-371.

6. Williams N.I., Leidy H.J., Hill B.R., Lieberman J.L., Legro R.S., De Souza M.J. Magnitude of daily energy deficit predicts frequency but not severity of menstrual disturbances associated with exercise and caloric restriction MJ2 // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 308, N 1. P. е29-e39.

7. Tinahones F.J., Martinez-Alfaro B., Gonzalo-Marin M., Garcia-Almeida J.M., Garrido-Sanchez L. Recovery of menstrual cycle after therapy for anorexia nervosa // Eat. Weight Disord. 2005. Vol. 10, N 3. P. e52-e55.

8. Koehler K., Williams N.I., Mallinson R.J., Southmayd E.A., Allaway H.C., De Souza M.J. Low resting metabolic rate in exercise-associ­ated amenorrhea is not due to a reduced proportion of highly active metabolic tissue compartments // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2016. Vol. 311, N 2. P. e480-e487.

9. De Souza M.J., Lee D.K., VanHeest J.L., Scheid J.L., West S.L., Williams N.I. Severity of energy-related menstrual disturbances increases in proportion to indices of energy conservation in exercis­ing women // Fertil. Steril. 2007. Vol. 88. P. 971-975.

10. Uzum A.K., Yucel B., Omer B. et al. Leptin concentration indexed to fat mass is increased in untreated anorexia nervosa (AN) patients // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2009. Vol. 71, N 3. P. 33.

11. Allaway H.C., Southmayd E.A., De Souza M.J. The physiology of functional hypothalamic amenorrhea associated with energy defi­ciency in exercising women and in women with anorexia nervosa // Horm. Mol. Biol. Clin. Investig. 2016. Vol. 25, N 2. P. 91-119.

12. Falsetti L., Gambera A. et al. Long-term follow-up of functional hypothalamic amenorrhea and prognostic factors // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87, N 2. P. 500-505.

13. Winkler L.A., FreNch J.S., Schulpen M., Staving R.K. Body composi­tion and menstrual status in adults with a history of anorexia nervosa -at what fat percentage is the menstrual cycle restored? // Int. J. Eat. Disord. 2017. Vol. 50, N 4. P. 370-377.

14. Adrico S. et al. Leptin in functional hypothalamic amenorrhoea // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17, N 8. P. 2043-2048.

15. Bruni V. et al. Body composition variables and leptin levels in func­tional hypothalamic amenorrhea and amenorrhea related to eating disorders // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011. Vol. 24. P. 347-352.

16. De Souza M.J., Hontscharuk R., Olmsted M., Kerr G., Williams N.I. Drive for thinness score is a proxy indicator of energy deficiency in exercising women // Appetite. 2007. Vol. 48. P. 359-367.

17. Giles D.E., Berga S.L. Cognitive and psychiatric correlates of func­tional hypothalamic amenorrhea: a controlled comparison // Fertil. Steril. 1993. Vol. 60. P. 486-492.

18. Michopoulos V., Mancini F., Loucks T.L., Berga S.L. Neuroendocrine recovery initiated by cognitive behavioral therapy in women with functional hypothalamic amenorrhea: a randomized, controlled trial // Fertil. Steril. 2013. Vol. 99, N 7. P. 2084-2091.

19. Russell G. The nutritional disorder in anorexia nervosa // J. Psychosom. Res. 1967. Vol. 11. P. 141-149.

20. Gwirtsman H., Kaye W., Curtis S., Lyter L. Energy intake and dietary macronutrient content in women with anorexia nervosa and volun­teers // J. Am. Diet. Assoc. 1989. Vol. 89, N 1. P. 54-57.

21. Fernstrom M., Weltzin T., Neuberger S., Srinivasagam N., Kaye W. Twenty-four hour food intake in patients with anorexia nervosa and in healthy control subjects // Biol. Psychiatry. 1994. Vol. 36. P. 696-702.

22. Hadigan C., Anderson E., Miller K., Hubbard J., Herzog D., Klibanski A. et al. Assessment of macronutrient and micronutrient intake in women with anorexia nervosa // Int. J. Eat. Disord. 2000. Vol. 28. P. 284-292.

23. Marugan de Miguelsanz J.M., Torres Hinojal Mdel C., Geijo Uribe M.S., Redondo Del Rio M.P. et al. Nutritional approach of inpatients with anorexia nervosa // Nutr. Hosp. 2016. Vol. 33, N 3. P. 258.

24. Laughlin G.A., Dominguez C.E., Yen S.S.C. Nutritional and endocrine-metabolic aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83, N 1. P. 25-32.

25. Lagowska K., Kapczuk K. Testosterone concentrations in female athletes and ballet dancers with menstrual disorders // Eur. J. Sport Sci. 2016. Vol. 16, N 4. P. 490-497.

26. Melin A. et al. Low-energy density and high fiber intake are dietary concerns in female endurance athletes // Scand. J. Med. Sci. Sports. 2016. Vol. 26. N 9. P. 1060-1071.

27. Тутельян В.А. О нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации // Вопр. питания. 2009. Т. 78, 1. С. 4-16.

28. Гладышев О.А., Исаков В.А., Шаховская А.К. Диетотерапия больных, страдающих нервной анорексией и нарушением пищевого поведения, в условиях стационара // Вопр. питания. 2011. Т. 80, № 1. С. 39-45.