Энтеральное питание является одним из базисных видов нутритивной поддержки больных в условиях стационара. Наиболее актуально применение такого питания для хирургических, гастроэнтерологических контингентов больных и при любых заболеваниях, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем.
Достижение адекватного эффекта от лечения пациентов онкологического профиля невозможно без важнейшего компонента комплексной терапии - диетического (лечебного и профилактического) питания [1, 2]. При поражении желудка основным методом лечения является хирургический, так как рак желудка характеризуется ранним и обширным метастазированием, низкой чувствительностью к препаратам химиотерапии [3]. Многие пациенты, перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств, а отсутствие этих расстройств и определяет качество жизни. Частота рефлюкс-эзофагита составляет от 1,7 до 94%, демпинг-синдрома - 40-45%, рубцовых стриктур пищеводных анастомозов - 27%. Однако только 14-20% пациентов с демпинг-синдромом имеют тяжелую симптоматику. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственный быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты и нормального дуоденального рефлюкса ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и гемопоэз, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают координированную деятельность органов пищеварения - развивается несостоятельность компенсаторных механизмов организма в новых для него условиях после гастрэктомии или резекции желудка [4-8]. Ужев первые 6 мес после радикальных операций на желудке по поводу онкологических заболеваний у больных развивается тяжелый синдром нарушенного пищеварения, при котором уменьшается процесс всасывания, что приводит к белково-энергетической недостаточности различной степени тяжести [9].
При построении лечебного рациона для пациентов, перенесших гастрэктомию, требуется длительное соблюдение диетического режима, всегда следует обеспечивать достаточное поступление макро- и микронутриентов, жидкости. Лечебное питание необходимо рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленного на восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [10-18].
В нашей стране и за рубежом разработан и выпускается достаточно широкий ассортимент продуктов энтерального питания и пищевых модулей на основе молочных и растительных белков, с различным химическим составом и подбором компонентов, энергетической, пищевой и биологической ценностью, направленной специализацией и т.д., которые обеспечивают поддержание и реабилитацию пищевого статуса больных [19].
Адекватное потребление белка является необходимым условием для поддержания азотистого баланса во время заболевания. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность. Источником полноценного белка животного происхождения, содержащего все незаменимые аминокислоты, отдельные жиро- и водорастворимые витамины, легко усваиваемое железо в гемовой форме, является мясо. Включение в рацион мясосодержащих продуктов позволит расширить и разнообразить лечебное питание, поскольку большое внимание при составлении рационов необходимо обращать на вкусовые качества пищи, особенно у больных с нарушением аппетита, потерей вкусовых ощущений с развитием психогенной анорексии.
Цель работы - оценить эффективность и переносимость мясосодержащих консервов для энтерального питания в клинических условиях у пациентов с синдромом оперированного желудка.
Материал и методы
На основании проведенных исследований сотрудниками ФГБНУ "Всероссийский научно-исследовательский институт мясной промышленности им. В.М. Горбатова" разработаны рецептуры и технология продуктов для энтерального питания на мясной основе "Энмит-говядина", предназначенные для людей в послеоперационном периоде, а также в состояниях, связанных с потерей аппетита, челюстно-лицевыми, черепно-мозговыми, ожоговыми травмами, с нарушениями функции глотания и жевания [20]. В условиях ООО "Завод детского питания Фаустово" выработана опытная партия продукта для проведения клинических испытаний.
Разработанный продукт представляет собой готовую к употреблению полноценную по составу стерилизованную смесь в виде жидкой однородной гомогенной массы, состоящей из частиц размером не более 0,3 мм, светло-коричневого цвета, имеющую приятный, слегка сладковатый вкус. Для стабилизации гомогенной поликомпонентной массы, а также предотвращения отделения жидкой фазы в процессе хранения использовали комплексную стабилизирующую добавку, состоящую из смеси гидроколлоидов, в количестве, обеспечивающем необходимые реологические характеристики для прохождения через зондовые трубки. Содержание пищевых веществ в порции (240 г) продукта для энтерального питания и процент удовлетворения суточной потребности в макро- и микронутриентах приведены в табл. 1 и 2.
Белковый компонент представлен смесью нативного белка животного происхождения (говядины с массовой долей жировой и соединительной ткани не более 6%) и изолированного белка растительного происхождения (соевый) в соотношении, обеспечивающем высокую биологическую ценность (минимальный скор -0,99 дол. ед., коэффициент утилитарности - 0,83 дол. ед. по отношению к эталону ФАО/ВОЗ) [21].
Жировой компонент представлен сочетанием жира мясного сырья, содержащего в основном насыщенные жирные кислоты, и смесью растительных (рапсового и соевого) масел, что обеспечивает высокий уровень мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот. Углеводный компонент представлен мальтодекстрином и сахарозой, которые легко перевариваются и всасываются. Минеральный и витаминный состав продукта обеспечивает удовлетворение от 10 до 48% суточной потребности организма больного в витаминах, основных макро- и микроэлементах при потреблении одной порции (240 г). Для производства используется мясное сырье, полученное от здоровых животных, выращенных без применения стимуляторов роста, гормональных препаратов, кормовых антибиотиков и других видов нетрадиционных кормовых средств, что обеспечивает нормируемую безопасность готового продукта.
Исследование было выполнено на базе клиники ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии". Для проведения исследования были отобраны 40 человек с синдромомоперированного желудка, из которых были случайным образом сформированы 2 группы по 20 человек каждая. В 1-ю группу (основную) вошли 8 мужчин и 12 женщин (средний возраст - 64,4±12,4 года), у которых стандартный протертый рацион на протяжении 2 нед был дополнен 2 порциями исследуемого продукта (по 240 мл). Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 5 мужчин и 15 женщин (средний возраст - 64,8±12,9 года), которые получали стандартный протертый рацион.
В специально разработанной карте пациенты ежедневно отмечали динамику выраженности жалоб, используя 5-балльную шкалу Лайкерта, исходно и в конце периода наблюдения пациенты заполняли вопросники качества жизни, динамику состава тела оценивали с помощью импедансометрии.
Эффективность и переносимость продукта оценивали сопоставлением средних величин изучаемых показателей в точках "исходно" (первые 4 дня наблюдения), "7 дней" (5-9-й день включения исследуемого продукта в рацион) и "14 дней" (последние 4 дня включения в рацион исследуемого продукта). Результаты клинико-биохимических показателей и тестов оценки качества жизни сравнивали до и после диетологической модификации рациона. Для сопоставления результатов включения исследуемого продукта использовали оценку качества жизни: 0-й и 15-й день исследования, 5-балльную шкалу Лайкерта по основным жалобам гастроэнтерологического профиля (сухость, горечь во рту, тяжесть в желудке после приема пищи, тошнота, абдоминальная боль, вздутие живота, чувство неполного опрожнения кишечника) ежедневно, оценивали показатели состава тела, качества жизни в начале и конце лечения.
Во время пребывания пациента в клинике в специально разработанной карте ежедневно регистрировали согласно 5-балльной шкале Лайкерта динамику симптомов заболевания (наличие и выраженность абдоминальной боли, метеоризма, изжоги, тошноты, чувства тяжести после еды, неполного опорожнения кишечника).
Для оценки динамики показателей стула использовали Бристольскую шкалу стула, которую пациенты заполняли после каждого опорожнения кишечника по специальной форме с отметкой о качестве опорожнения в течение всего срока проведения исследования.
Вопросы стандартизованного вопросника SF-36 отражают физический и психический компоненты здоровья. Физический компонент здоровья (Physical Health -PH) включает физическое функционирование (Physical Functioning - PF); ролевую физическую деятельность (Role-Physical functioning - RP); интенсивность боли (Bodily Pain - BP); общее состояние здоровья (General Health - GH). Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH) включает психическое здоровье (Mental Health - MH); жизненную активность (Vitality -VT); ролевую эмоциональную деятельность (Role-Emotional - RE); социальное функционирование (Social Functioning - SF). Высокие показатели шкал соответствуют более высокому качеству жизни пациентов.
Показатели состава тела пациентов изучали методом биоимпедансометрии с использованием аппарата "Inbody 520" ("Biospace", Южная Корея). Клинико-биохимические показатели крови (уровни гемоглобина, общего белка, альбумина, железа в сыворотке крови) определяли стандартными методами.
Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы SPSS 13.0 для Windows. Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки средней. Статистическая оценка результатов исследования проведена методами дескриптивной статистики, для сравнения зависимых показателей применены критерии Вилкоксона и Мак-Немара. Уровень значимости считали достоверным при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Пациенты основной группы хорошо перенесли включение в рацион исследуемого продукта. Большая частьпациентов (2/3 участников) отметили, что непривычный (сладковатый для мяса) вкус мясного продукта компенсируется его очень хорошей переносимостью, лучшей, чем у обычных мясосодержащих пюре для детского питания.
Динамика выраженности изучаемых жалоб в группах приведена ниже.
Пациенты в обеих группах продемонстрировали сопоставимую динамику выраженности абдоминальной боли на фоне лечения (рис. 1). Применение рациона с включением мясосодержащих консервов для энтерального питания не способствовало появлению или усилению имеющейся абдоминальной боли.
На фоне диетотерапии выраженность метеоризма у пациентов обеих групп снизилась по сравнению с исходным уровнем, однако степень снижения жалобы у пациентов основной группы не достигла уровня достоверной значимости (рис. 2).
Применение консервов для энтерального питания у пациентов с синдромом оперированного желудка не влияло на выраженность изжоги, в обеих группах наблюдался сопоставимый уровень выраженности этой жалобы, без существенной динамики на фоне проводимой диетотерапии (рис. 3).
В обеих группах у пациентов наблюдалось статистически значимое снижение выраженности тяжести в эпигастрии после еды (рис. 4). Использование мясосодержащих консервов для энтерального питания в составе диетотерапии у пациентов с синдромом оперированного желудка способствовало снижению выраженности тяжести в эпигастрии после приема пищи в течение всего периода наблюдения. У пациентов группы сравнения снижение выраженности тяжести в эпигастрии наблюдалось только в течение 1-й недели лечения.
Выраженность чувства неполного опорожнения кишечника на фоне применения исследуемого продукта имела тенденцию к снижению у пациентов основной группы (рис. 5). У пациентов контрольной группы ощущение неполного опорожнения кишечника оставалось без значимой динамики в течение всего периода наблюдения.
После начала применения протертого рациона с включением мясосодержащих консервов для энтерального питания у пациентов с синдромом оперированного желудка отмечалось статистически значимое (р=0,017) снижение выраженности тошноты с 1,20±0,29 до 1,02±0,05 баллы шкалы Лайкерта (рис. 6), выраженность ощущения тошноты у пациентов группы сравнения на фоне применения протертого рациона достоверно не изменилась.
У пациентов обеих групп на фоне диетотерапии на 1-й неделе наблюдения отмечалась тенденция к снижению частоты опорожнения кишечника. Высокая вариабельность частоты стула у пациентов основной группы обусловлена наличием пациентки с исходной частотой стула 17 раз в сутки, у которой на фоне терапии частота опорожнения кишечника сократилась до 11 раз в сутки. В основной группе стул оформился к концу 1-й недели наблюдения, при этом у пациентов группы сравнения консистенция стула достоверно улучшилась только к концу 2-й недели наблюдения (рис. 7).
На фоне диетотерапии у пациентов, получавших рацион, обогащенный мясосодержащими консервами для энтерального питания, отмечена тенденция к росту массы тела за счет всех его компонентов, в группе сравнения выявлено некоторое увеличение жировой массы при тенденции к более выраженному снижению мышечной массы и общей воды организма (табл. 3).
У пациентов с синдромом оперированного желудка на фоне диетотерапии специальным рационом при постгастрорезекционном синдроме с механическим щажением без включения мясосодержащих консервов в первые 2 нед отмечалось не достигающее уровня статистической значимости снижение уровней гемоглобина, общего белка и альбумина за счет изменения баланса жидкости (табл. 4). У пациентов основной группы, получавших мясосодержащие консервы, на фоне проводимой диетотерапии отмечена тенденция к увеличению содержания в крови гемоглобина, общего белка и альбумина. Значимой динамики содержанияжелеза в сыворотке крови в обеих группах не отмечено. Данное различие динамики гемоглобина, общего белка и альбумина может свидетельствовать о хорошем усвоении белкового компонента консервов для энтерального питания.
Уменьшение выраженности клинических симптомов у пациентов нашло свое отражение в динамике показателей качества жизни, представленных в табл. 5. Пациенты исследуемых групп продемонстрировали сопоставимую динамику физического компонента качества жизни на фоне диетотерапии, при этом выявлена тенденция к увеличению психического компонента качества жизни пациентов основной группы (+4,2%), у пациентов контрольной группы этот показатель претерпел незначительную отрицательную динамику. Выявленные изменения показателей качества жизни могут свидетельствовать о большей удовлетворенности лечением пациентов основной группы.
Таким образом, использование в рационе пациентов с синдромом оперированного желудка мясосодержащих консервов для энтерального питания не вызвало развития никаких нежелательных явлений и не сопровождалось увеличением интенсивности имеющихся жалоб. Более того, применение исследуемого продукта сопровождалось достоверным снижением выраженности тяжести в эпигастрии и тошноты, улучшением параметров консистенции стула у этой категории пациентов. Обогащение специального рациона при постгастрорезекционном синдроме с механическим щажением мясосодержащими консервами для энтерального питания способствовало увеличению всех показателей состава тела, положительной динамике показателей белкового обмена.
Учитывая высокий риск раннего формирования белково-энергетической недостаточности у пациентов, перенесших гастрэктомию, нутрициологами рекомендовано обеспечивать поступление 60 г белка в сутки или до 1,5 г на 1 кг идеальной массы тела оперированных пациентов для сохранения тощей массы тела [22]. Тем не менее выполнение этой рекомендации для этой категории пациентов весьма затруднено. Анализ домашних рационов больных после гастрэктомии показал, что в большинстве случаев у них наблюдается дефицит белка в рационе, а у части пациентов отмечался также дефицит углеводов, энергетической ценности и пищевых волокон. В известной степени это обусловлено резким снижением объема съедаемой пищи из-за плохой переносимости и отказом от употребления целого ряда пищевых продуктов (яиц, мяса, молочной продукции, хлебобулочных изделий), уменьшением потребления жидкости [9, 22]. Использование смесей для энтерального питания позволяет решить проблему переносимости пищи и расширения рациона, они содержат все необходимые нутриенты и отличаются высочайшей степенью механического и химического щажения органов ЖКТ. Однако продолжительное использование смесей в питании ограничено их приедаемостью, так как для подавляющего большинства доступных в нашей стране энтеральных смесей в качестве вкусовой добавки используется ваниль. После первоначального энтузиазма поповоду расширения рациона смесью для энтерального питания, не вызывающей тяжести в животе и тошноты, в течение нескольких недель у больных отмечается снижение приверженности к употреблению смесей из-за существенного снижения аппетита. Поэтому расширение разнообразия щадящих продуктов лечебного питания позволит осуществлять их ротацию, бороться с приедаемостью и обеспечивать адекватное поступление белка и энергии. Также сохранение в рационе оперированных пациентов специализированных пищевых продуктов обеспечит устранение витаминно-минеральных дефицитов и анемии, которые вследствие снижения биодоступности нутриентов и резкого сокращения набора переносимых продуктов выявляются у половины пациентов в течение первого года после гастрэктомии [23].
Хорошая переносимость мясосодержащих консервов для энтерального питания у пациентов с гастрэктомией не вызывает сомнений, но поскольку данное исследование было пилотным, группы наблюдения были небольшими, а период наблюдения относительно коротким, показатели эффективности изучаемого продукта удалось оценить на уровне тенденций. В этой связи, безусловно, представляли бы интерес результаты исследований эффективности данных мясосодержащих консервов в отношении симптомов и динамики клинико-биохимических показателей оперированных пациентов и оценки их влияния на другие проявления нарушений питания, проведенных с более развернутым дизайном, увеличенным числом участников и более продолжительным периодом наблюдения.
Литература
1. Ерпулева Ю.В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции // Леч. врач. 2008. № 2. С. 23-27.
2. Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В., Снигур П.В. К вопросу об энтеральном питании в онкологии // Рус. мед. журн. 2007. № 25. С. 1347-1351.
3. Хомичук А.Л., Шарафетдинов Х.Х., Ввозный Э.К., Шаховская А.К., Плотникова О.А., Русакова Д.С. Оптимизация питания онкологических больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке. Современный взгляд на проблему // Вопр. питания. 2011. № 5. С. 71.
4. Colavelli C., Pastore M., Morenghi E., Coladonato M., Tronconi C., Rimassa L. et al. Nutritional and digestive effects of gastrec-tomy for gastric cancer // Nutr. Ther. Metab. 2010. Vol. 28. Р. 129136.
5. Copland L. Disease-Related Malnutrition: Energy Balance, Body Composition and Functional Capacity in Patients on Oral Nutritional Therapy after Major Upper Gastrointestinal Surgery. Goteborg, Sweden : Intellecta Infolog, 2010.
6. Marin F.A., Lamonica-Garcia V.C., Henry M., Burini R.C. Grade of esophageal cancer and nutritional status impact on postsurgery outcomes // Arq. Gastroenterol. 2010. Vol. 47. P. 348-353.
7. Rivera I., Ochoa-Martinez C.I., Hermosillo-Sandoval J.M. Dumping syndrome in patients submitted to gastric resection: City Impact Roundtable Conference // Cir. Cir. 2007. Vol. 75. P. 429-434.
8. Середа Н.Н., Терентьева Е.А., Решина И.В., Ларионова О.А., Степанова Н.А. Комплексное лечение постгастрэктомических синдромов у больных, прооперированных по поводу рака желудка // Психические расстройства в общей медицине. 2009. № 4. С. 22-26.
9. Хомичук А.Л., Шаховская А.К., Исаков В.А., Шарафетдинов Х.Х., Блохина Л.В. Особенности нарушения пищевого статуса у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка // Вопр. питания. 2012. № 4. С. 29-34.
10. Ryu S.W., Kim I.H. Comparison of different nutritional assessments in detecting malnutrition among gastric cancer patients // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16. Р. 3310-3317.
11. Tian J., Chen J.S. Nutritional status and quality of life of the gastric cancer patients in Changle County of China // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. Р. 1582-1586.
12. Bozzetti F. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients // Support. Care Cancer. 2008. Vol. 17. Р. 279-284.
13. Янковская П.А. Аспекты нутритивной поддержки онкологических больных полуэлементными смесями // Леч. врач. 2010. № 2. С. 17-22.
14. Coplanda L., Liedman B., Rothenberg E., Bosaeus I. Effects of nutritional support long time after total gastrectomy // Clin. Nutr. 2007. Vol. 26. Р. 605-613.
15. Karcz W., Gluszek S., Kot M., Matykiewicz J. Influence of nutritional treatment on the postoperative course in patients with gastric cancer // Adv. Med. Sci. 2006. Vol. 51. P. 278-282.
16. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике / под ред. А.И. Салтанова. М., 2009. 239 с.
17. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Возный Э.К. Лечебное питание онкологических больных: современный взгляд на проблему // Вопр. питания. 2008. Т. 77, № 3. С. 4-14.
18. Nutritional Oncology. 2nd ed. / ed. D. Heber. Elsevier, 2006. 848 p.
19. Методические указания "Энтеральное лечебное питание тяжелобольных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ" / под общ. ред. В.А. Гуляева. М., 2007.
20. Дыдыкин А.С., Деревицкая О.К., Зохрабян П.Р. Смеси на основе мясного сырья для энтерального питания // Мясная индустрия. 2015. № 7. С. 25-27.
21. Липатов Н.Н. Предпосылки компьютерного проектирования продуктов и рационов питания с задаваемой пищевой ценностью // Хранение и переработка сельхозсырья. 1995. № 3. С. 6.
22. Ito M.K., Goncalves V.S., Faria S.L., Moize V., Porporatti A.L., Guerra E.N. et al. Effect of protein intake on the protein status and lean mass of post-bariatric surgery patients: a Systematic Review // Obes. Surg. 2017. Vol. 27, N 2. Р. 502-512.
23. Rosania R., Chiapponi C., Malfertheiner P., Venerito M. Nutrition in patients with gastric cancer: An Update // Gastrointest. Tumors. 2016. Vol. 2, N 4. P. 178-187.