Оценка эффективности специализированного пищевого продукта с модифицированным углеводным профилем у больных сахарным диабетом 2 типа

Резюме

Цель исследования - оценка влияния диетотерапии с включением специали­зированного пищевого продукта с модифицированным углеводным профилем (желейного мармелада) на показатели гликемического и метаболического конт­роля у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2). В исследование были включены 45 пациентов в возрасте от 35 до 69 лет с СД2 и сопутствующим ожирением степени. Исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе оценивали влияние приема продукта на постпрандиальную гликемию с определением уров­ня гликемии натощак, через 30, 60, 120 и 180 мин после потребления желейного мармелада на основе мальтита и пектина с сублимированным соком малины и традиционного мармелада на фруктозе (контроль), содержащих 25 г усво­яемых углеводов. На втором этапе оценивали эффективность комплексной терапии при 2-недельном включении желейного мармелада в стандартную гипокалорийную диету (1550 ккал/сут). Показано, что динамика постпрандиальной гликемии у больных СД2 при потреблении желейного мармелада с моди­фицированным углеводным профилем была сопоставима с динамикой гликемии при потреблении традиционного мармелада на фруктозе. Включение желей­ного мармелада с модифицированным углеводным профилем в стандартную диетотерапию больных СД2 в течение 2 нед сопровождалось положительной динамикой показателей углеводного и липидного обмена, а также снижением содержания продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови: уров­ни диеновых конъюгатов и малонового диальдегида снизились в среднем на 15,2 и 17,4% от исходных значений (p<0,05 соответственно), в то время как у больных в группе сравнения содержание продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови в процессе лечения не изменилось.

Ключевые слова:ожирение, сахарный диабет 2 типа, специализированный пищевой продукт

Вопр. питания. 2016. № 6. С. 103-109.

Сахарный диабет (СД) является одним из наибо­лее распространенных эндокринных заболеваний, характеризуется высокой частотой, тяжестью и прогрессированием сосудистых осложнений, приводящих к ран­ней инвалидизации, высокой летальности и значитель­ным экономическим затратам на оказание медицинской и социальной помощи больным [1-3].

По данным Международной диабетической федера­ции (2015 г.), в настоящее время в мире насчитывается 415 млн больных СД, при этом имеется неуклонная тен­денция к росту заболеваемости: с 1980 г. число больных СД 2 типа (СД2) увеличилось более чем в 2 раза. Про­гнозируется, что к 2040 г. общая численность больных СД увеличится на 54,7% и составит 642 млн человек, при этом более 90% пациентов будут страдать СД2 [4]. В Рос­сийской Федерации на 01.01.2015 было зарегистрировано 4,04 млн больных СД. Фактическая распространенность заболевания более чем в 3 раза превышает регистриру­емую по обращаемости. По результатам контрольно-эпи­демиологических исследований, проведенных ФГБУ "Эн­докринологический научный центр" Минздрава России с 2002 по 2010 г., истинная численность больных СД в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет 9-10 млн человек (около 7% населения) [5]. В половине случаев СД2 диагностируется на 5-7-м году после начала заболевания, при этом у 50% больных на момент выявления диабета уже имеются клинические признаки сосудистых осложнений. Распространенность ишемической болезни сердца у больных СД2 в 2-4 раза, а риск развития острого инфаркта миокарда в 6-10 раз выше, чем у лиц, не страдающих СД. Каждый год в мире вследствие СД проводят более 1 млн ампутаций нижних конечностей, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение, около 500 тыс. пациентов начинают получать заместительную почечную терапию из-за хронической почечной недостаточности [2, 3].

В лечении СД2 патогенетически обоснованными яв­ляются мероприятия, направленные на редукцию избыточной массы тела, улучшение показателей гликемического и метаболического контроля, снижение факторов риска развития сосудистых осложнений. Диетотерапия как необходимая составная часть лечения СД2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии [6] базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности диеты, количества и качес­твенного состава белка, жира, углеводов, пищевых волокон, адекватного содержания витаминов, макро-и микроэлементов, соответствующих потребностям каж­дого конкретного больного [7-9].

В последние годы пристальное внимание уделяется разработке персонализированных подходов к лечению СД2 с учетом индивидуальных показателей пациента, мониторинга биомаркеров различной молекулярной природы, полиморфизма генов, контролирующих обмен глюкозы и липидов [10, 11]. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что включение в персонализированную диетотерапию специализиро­ванного пищевого продукта с заданным химическим составом не только позволяет оптимизировать хими­ческий состав диеты, но и способствует эффективной коррекции нарушений пищевого статуса у пациентов с СД2 [12].

Важным направлением диетологии и нутрициологии является создание для персонализированной диетоте­рапии СД2 диабетических пищевых продуктов, заявленные свойства которых подтверждены результатами экспериментальных и клинических исследований. К их числу следует отнести кондитерское изделие нового поколения - желейный мармелад с модифицирован­ным углеводным профилем. Рецептура желейного мар­мелада с модифицированным углеводным профилем (с сублимированным соком) разработана в рамках вы­полнения работ по гранту РНФ № 14-36-00041 на основе анализа библиографических источников, содержащих традиционные многокомпонентные рецептуры гипогликемического действия. Модификация углеводного профиля желейного мармелада предусматривает ис­ключение из его состава сахарозы, традиционно вхо­дящей в рецептуру желейных изделий, использование в качестве сахарозаменителя мальтита и желирующего пищевого ингредиента пектина с формированием при­вычного вкуса, аромата и цвета мармелада за счет сока сухого сублимированного из малины, сока свекольного сублимированного, ароматизатора натурального "Ма­лина". Обогащение желейного мармелада биологичес­ки активными веществами, обладающими гипогликемическим действием, осуществляется за счет введения в рецептуру инновационного ингредиента - экстракта листьев черники, выбор которого обоснован результа­том исследования по оценке перспективности примене­ния пищевых и лекарственных растений как источников фитонутриентов с заданным спектром действия [13].

Цель настоящего исследования - оценка эффек­тивности специализированного пищевого продукта с модифицированным углеводным профилем (желей­ного мармелада с сублимированным соком) у больных СД2.

Материал и методы

Эффективность диетотерапии с включением специ­ализированного пищевого продукта с модифициро­ванным углеводным профилем (желейного мармелада с сублимированным соком) оценивали при участии боль­ных СД2, получавших стандартную сахароснижающую терапию. Исследование выполнено на базе отделения болезней обмена веществ ФГБУН "ФИЦ питания и био­технологии" в соответствии с критериями включения и исключения.

Критерии включения:

- СД2;

- возраст от 35 до 69 лет;

- стандартная сахароснижающая терапия;

- метаболическая компенсация и субкомпенсация;

- отсутствие острых заболеваний желудочно-кишеч­ного тракта и других острых заболеваний.

Критерии исключения:

- СД 1 типа;

- возраст менее 35 лет и старше 69 лет;

- метаболическая декомпенсация;

- инсулинопотребность при СД2;

- острые или обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и другие острые забо­левания.

Настоящее исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе оценивали влияние приема желейного мармелада с сублимированным соком на постпрандиальную гликемию у больных СД2. В исследование были включены 20 больных СД2 (средний возраст -56,0±1,2 года) с сопутствующим ожирением степени (индекс массы тела в среднем по группе - 39,2±1,2 кг/м2). На момент первичного обследования у всех больных определялась метаболическая субкомпенсация СД: уровень базальной гликемии в венозной крови составил 6,8±0,3 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) - 6,4±0,2%. У включенных в исследование боль­ных СД2 уровень гликемии определяли натощак, через 30, 60, 120 и 180 мин после потребления желейного мармелада с сублимированным соком и традиционного мармелада на фруктозе (контроль), содержащих 25 г легкоусвояемых углеводов. В процессе исследования больные не принимали медикаментов и какой-либо дру­гой пищи, проводился тщательный контроль за полным потреблением тестируемых пищевых продуктов всеми пациентами, участвующими в исследовании. Уровень глюкозы в крови определяли с помощью профессио­нального глюкометра OneTouch Verio Pro+ ("Johnson & Johnson", США). Расчет площади под гликемической кривой проводили по общепринятой методике, учитывая только участки площади под кривой, которые находи­лись выше значения для нулевого момента времени. Участки площади под кривой, которые находились ниже значения для нулевого момента времени, принимали равными нулю.

На втором этапе оценивали эффективность комплекс­ной терапии у больных СД2 при включении желейного мармелада с модифицированным углеводным профи­лем в стандартную гипокалорийную диету. Обследова­ны 25 больных СД2 в возрасте от 37 до 69 лет (средний возраст - 57,6±1,4 года). При первичном обследовании фаза компенсации углеводного обмена наблюдалась у 60% больных, субкомпенсации - у 40%. У 8,7% паци­ентов выявлено ожирение I степени, у 34,8% - II степени и у 56,5% - III степени. Больные СД2 были разделены на 2 группы, однотипные по длительности заболевания, антропометрическим показателям и степени компенса­ции углеводного обмена: основную (n=15) и группу срав­нения (n=10). Клиническая характеристика включенных в исследование больных СД2 представлена в табл. 1.

В течение 2 нед пациенты основной группы получа­ли стандартную гипокалорийную диету (1550 ккал/сут) с включением желейного мармелада с модифицирован­ным углеводным профилем в количестве, содержащем 25 г углеводов. Пациенты группы сравнения получали стандартный гипокалорийный рацион (1550 ккал/сут) с включением традиционного мармелада на фруктозе в количестве, содержащем 25 г углеводов.

Биохимические показатели в сыворотке крови: уро­вень глюкозы, общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, триглицеридов (ТГ), мочевины, креатинина, мочевой кислоты, активность аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), а также уровень HbA1c определяли на биохими­ческом анализаторе "KONELAB Prime 60i" ("Thermo Scientific", Финляндия). Оценку активности процес­сов перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводили с помощью определения в сыворотке крови уровня диеновых конъюгатов (ДК) методом Z. Placer в модифи­кации В.Б. Гаврилова, М.И. Мишкорудной [14] и малоно­вого диальдегида (МДА) методами М. Mihara, L. Ernster, К. Nordenbrand [15, 16].

Определение показателей компонентного соста­ва тела осуществляли методом биоимпедансометрии с использованием мультичастотного анализатора "InBody 720" ("Biospace", Южная Корея).

Все больные были предварительно проинформиро­ваны о процедуре исследования, о правилах поведения в процессе исследования, ото всех получено информированное согласие на участие в настоящем исследова­нии в соответствии с протоколами GCP. Исследование одобрено Комитетом по этике ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии".

Результаты исследования обработаны статистичес­ки с использованием пакета прикладных программ SPSS 22.0 для Windows. Результаты представлены в виде средних величин и их стандартной ошибки (M±m). Достоверность различий средних величин оценивали с использованием f-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Переносимость желейного мармелада с модифици­рованным углеводным профилем как на первом, так и на втором этапе исследования была хорошая, при этом большинство пациентов отмечали приятный цвет и вкус мармелада. Каких-либо побочных эффектов и признаков непереносимости мармелада с модифицированным углеводным профилем не отмечено.

Динамика постпрандиальной гликемии у больных СД2 при потреблении желейного мармелада с модифицированным углеводным профилем и традиционного мар­мелада на фруктозе (контроль), содержащих по 25 г усвояемых углеводов, представлена в табл. 2.

Из табл. 2 следует, что потребление желейного мар­мелада с модифицированным углеводным профилем сопровождалось несколько меньшим повышением уровня постпрандиальной гликемии через 30, 60, 120, 180 мин от начала исследования по сравнению с пот­реблением традиционного мармелада на фруктозе, однако достоверных различий между группами при этом не выявлено. Также не отмечено статистически значи­мых различий при оценке площадей под гликемическими кривыми при потреблении желейного мармелада с модифицированным углеводным профилем и тради­ционного мармелада на фруктозе (109,8±10,8 против 129,8±16,5 ммоль/лхмин). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что динамика постпрандиальной гликемии у больных СД2 при потреблении мармелада с модифицированным углеводным профи­лем сопоставима с таковой при потреблении традици­онного мармелада на фруктозе.

В процессе диетотерапии наблюдалась положитель­ная динамика антропометрических параметров, что проявлялось в редукции массы тела у пациентов основной группы в среднем на 4,2±0,3 кг (р<0,001), а в группе сравнения - на 4,7±0,2 кг (р<0,001), без статистически значимых различий между группами. Содержание жи­ровой массы тела в основной группе пациентов сни­зилось в среднем на 3,0±0,1 кг, а в группе сравнения -на 3,1±0,1 кг (р<0,001). В основной группе и группе сравнения отмечено также незначительное и статистически незначимое снижение массы скелетной мускулатуры (соответственно на 1, 1 ±0,1 и 1,2±0,1 кг). Таким образом, уменьшение калорийности диеты позволяет снизить массу тела у больных СД2 с сопутствующим ожирени­ем преимущественно за счет жирового компонента, что также отмечено в ранее проведенных исследованиях [12, 17].

Динамика биохимических показателей крови у боль­ных СД2 в процессе лечения представлена в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что на фоне лечения у пациентов основной группы и группы сравнения отмечалось до­стоверное снижение содержания глюкозы в сыворотке крови (в среднем на 12,6 и 9,7% от исходного уровня), общего ХС (на 19,7 и 19,4% от исходного уровня; р<0,05) и ХС ЛПНП (на 13,6 и 12,5%; р<0,05). Статистически значимых различий в динамике показателей углевод­ного и липидного обмена между группами не отмечено. Исследование содержания маркеров белкового обмена и показателей, характеризующих состояние гепатобилиарной системы, не выявило статистически значимых различий как от исходных значений, так и между груп­пами наблюдения.

Результаты исследования показателей ПОЛ в плазме крови у больных СД2 в процессе лечения представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, у больных основной группы на фоне диетотерапии с включением желейного марме­лада с модифицированным углеводным профилем отмечено статистически значимое снижение содержания ДК и МДА в плазме крови по сравнению с исходным уровнем <0,05), в то время как у больных в группе сравнения содержание ДК в плазме в процессе ле­чения не изменилось, а динамика МДА была менее выраженной и статистически недостоверной. Отмечен­ный антиоксидантный эффект диетотерапии у больных основной группы, по-видимому, связан с включением в состав желейного мармелада с модифицированным углеводным профилем экстракта листьев черники, яв­ляющихся источником полифенольных соединений. В ряде исследований показано, что полифенолы не только оказывают благоприятное влияние на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [18], но и обла­дают антиоксидантным действием [19].

Таким образом, проведенные исследования свиде­тельствуют о хорошей переносимости желейного мар­мелада с модифицированным углеводным профилем, отсутствии побочных эффектов и признаков неперено­симости у больных СД2 при его включении в стандарт­ную гипокалорийную диету. Результаты исследования позволяют заключить, что включение желейного мармелада с модифицированным углеводным профилем в диетотерапию сопровождается положитель­ной динамикой показателей углеводного и липидного обмена у больных СД2, сопоставимой с динамикой биохимических маркеров на фоне применения стан­дартной диетотерапии. Обогащение гипокалорийной диеты полифенольными соединениями за счет вклю­чения в желейный мармелад с модифицированным углеводным профилем экстракта листьев черники оказывает благоприятное влияние на показатели ПОЛ у больных СД2 и, таким образом, позволяет снизить риск развития системных сосудистых осложнений при этом заболевании.

Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского научного фонда (грант № 14-36-00041).

Литература

1. Галстян Г.Р., Шестакова М.В. Современные возможности управления сахарным диабетом 2 типа // Consilium Medicum. 2012. Т. 14, № 12. С. 15-20.

2. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. 2010. № 3. С. 6-13.

3. Дедов И.И. Сахарный диабет - опаснейший вызов мировому сообществу // Вестн. РАМН. 2012. № 1. С. 7-13.

4. IDF Diabetes Atlas. 6th ed. International Diabetes Federation, 2013.

5. Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Вып. 7 / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М. : МЗ РФ, РАЭ, ФГБУ "Эндокринологический научный центр", 2015. 112 с.

6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Вып. 6 / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М. : МЗ РФ, РАЭ, ФГБУ "Эндокринологический научный центр", 2013. 120 с.

7. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 1032 с.

8. Evert A.B., Boucher J.L., Cypress M. et al. Nutrition therapy recom­mendation for the management of adults with diabetes // Diabetes Care. 2014. Vol. 37, suppl. 1. P. S120-S143.

9. Franz M.J., Bantle J.P., Beebe C.A. et al. Evidence-based nutrition prin­ciples and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. P. 148-198.

10. Лапик И.А., Гаппарова К.М., Шарафетдинов Х.Х., Сорокина Е.Ю. и др. Оценка эффективности персонализированной терапии больных сахарным диабетом 2 типа, назначенной на основе изучения полиморфизма rs5219 гена KCNJ11 // Вопр. питания. 2016. Т. 85, № 2. С. 67-83.

11. Mannino G.C., Sesti G. Individualized therapy for type 2 diabetes. Clinical implications of pharmacogenetic data // Mol. Diagn. Ther. 2012. Vol. 16. P. 285-302.

12. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Лапик И.А., и др. Роль специализированного пищевого продукта для энтерального питания в комплексной терапии сахарного диабета 2 типа // Якутский мед. журн. 2014. № 3( 47). С. 60-64.

13. Воробьева В.М., Кочеткова А.А., Савенкова Т.В., Воробьева И.С. и др. Некоторые аспекты технологии получения мармелада с модифицированным углеводным профилем // Вопр. питания. 2016. Т. 85, № 2 (прил.). С. 135-136.

14. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови // Лаб. дело. 1983. № 3. С. 33-35.

15. Ernster L., Nordenbrand K. Microsomal lipid peroxidation // Metods in Enzymology / Eds R.W. Estrrook, M.E. Pullman. New York : Aca­demic Press, 1967. Vol. 10. P. 574-580.

16. Mihara M., Uchiyama M., Fukuzawa K. Thiobarbituric acid value on fresh homogenate of rat as a parameter of lipid peroxidation in aging, CCl4 intoxication and vitamin E deficiency // Biochem. Med. 1980. Vol. 23, N 3. P. 302-311.

17. Лапик И.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Семенченко И.Ю. Влияние диетотерапии на показатели состава тела у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. 2013. Т. 82, № 1. С. 53-58.

18. Chong M.F.-F., Macdonald R., Lovegrove J.A. Fruit polyphenols and CVD risk: a review of human intervention studies // Br. J. Nutr. 2010. Vol. 104. P. S28-S39.

19. Джафарова Р.Э., Гараев Г.Ш., Джафаркулиева З.С. Действия экстракта листьев черники обыкновенной на течение патологического процесса аллоксан-индуцированного сахарного диабета // Фундаментальные исследования. 2010. № 4. С. 36-43.