Влияние гипокалорийной диеты с включением витаминно-минерального комплекса на состояние больных ожирением I-II степени

РезюмеВключение в стандартную гипокалорийную диету специализированного витаминно-минерального комплекса (ВМК) сопровождается положительной динамикой антропометрических показателей у больных ожирением I-II степени, сопоставимой с эффективностью стандартной диетотерапии, традиционно применяемой в комплексе лечебных мероприятий при ожирении. Показано, что дополнительного введения в гипокалорийную диету 1,8 мг витамина В2 за счет ВМК недостаточно для ликвидации маргинальной обеспеченности рибофлавином при использовании редуцированной по калорийности диеты.

Ключевые слова:витаминно-минеральный комплекс, гипокалорийная диета, больные с ожирением I и II степени

Ожирение - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в большинстве экономическиразвитых странах мира и одна из важнейших проблем здравоохранения в европейском регионе. За последние два десятилетия распространенность ожирения возросла в 3 раза и приобрела характер неинфекционной эпидемии среди взрослого населения [3, 4, 14]. По данным ВОЗ, в 2005 г. в мире около 1,6 млрд человек в возрасте старше 15 лет имели избыточную массу тела и, как минимум, 400 млн взрослых людей страдали ожирением. Прогнозируется, что к 2015 г. примерно 2,3 млрд взрослых людей будет иметь избыточную массу тела и более 700 млн - ожирение.

Избыточная масса тела и ожирение - ведущие факторы риска развития ряда неинфекционных заболеваний, среди которых наиболее значимыми являются сахарный диабет типа 2, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и другие заболевания, неблагоприятно влияющие на качество жизни и сокращающие ожидаемую продолжительность жизни [2, 3, 5]. По данным ВОЗ, неуклонный рост числа людей с ожирением сопровождается увеличением количества осложнений, сопряженных с ним. При этом средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела [4]. В США ожирение является причиной примерно 300 тыс. случаев смерти в год и расценивается как одна из основных потенциально устранимых причин смертности [3]. К этому следует добавить, что в США и в европейском регионе косвенные издержки на лечение ожирения составляют более 6% всех расходов на здравоохранение [9, 16].

Общепризнанно, что снижение массы тела является центральным звеном программы лечения ожирения, включающей диетотерапию, изменение пищевого поведения, повышение физической активности, фармакотерапию и хирургическое лечение [1, 3, 7, 12]. ВОЗ приняла стандарты оценки результатов лечения, согласно которым удовлетворительными результатами принято считать снижение массы тела на 5-10% от исходной, хорошими - более чем на 10% [6]. Анализ имеющихся в литературе данных свидетельствует о том, что снижение массы тела на 5-10% сопровождается не только существенным улучшением метаболических показателей, но и уменьшением частоты рецидивов заболевания и снижением риска развития осложнений.

Независимо от причин, приводящих к развитию ожирения, и вида проводящегося лечения основное значение для снижения массы тела больных имеет ограничение калорийности их рациона. Использование рациона с пониженной калорийностью приводит к созданию и поддержанию в организме в течение длительного времени отрицательного энергетического баланса. Вместе с тем использование редуцированного по калорийности рациона может сопровождаться снижением обеспеченности организма микронутриентами - витаминами, макро- и микроэлементами, что, как известно, часто встречается в питании взрослых и детей [10].

Одним из наиболее реальных и эффективных путей оптимизации питания при различных заболеваниях, в том числе при ожирении, является применение наряду с соответствующей диетотерапией специализированных витаминно-минеральных комплексов (ВМК), содержащих ряд микронутриентов, соответствующих физиологическим потребностям человека. Значительная часть ВМК содержит полный набор витаминов, макро- и микроэлементов, а также минорные биологически активные компоненты растительного происхождения, абсолютно необходимые для обеспечения защитно-адаптационных возможностей организма.

С учетом изложенного целью настоящего исследования было изучение влияния одного из часто используемого в клинике ВМК на клинико-метаболические показатели у больных ожирением I-II степени.

Материал и методы

Исследования проведены у 40 больных ожирением I-II степени в возрасте от 30 до 50 лет, находящихся на стандартной диетотерапии и имеющих сопутствующие заболевания, не требующие интенсивного лечения.

Критериями для отбора больных были возраст не моложе 30 и не старше 50 лет, наличие ожирения I-II степени (индекс массы тела - ИМТ - 30-39,9 кг/м2), отсутствие аллергических и декомпенсированных хронических заболеваний, требующих интенсивного лечения. Все отобранные пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

При первичном обследовании все больные имели ожирение I-II степени. ИМТ в среднем по группе составил 34,4±0,7 кг/м2, окружность талии (ОТ) - 103,5±2,7 см, окружность бедер (ОБ) - 106,8±2,0 см, соотношение ОТ/ОБ - 0,97±0,03, систолическое артериальное давление (САД) - 118,6±2,2 мм рт. ст., диастолическое (ДАД) - 75,5±2,0 мм рт. ст.

Клиническая характеристика больных ожирением, участвовавших в исследовании, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ожирением I-II степени

Из сопутствующих заболеваний были диагностированы артериальная гипертензия (у 7), хронический гастродуоденит (у 4), хронический некалькулезный холецистит в стадии ремиссии (у 7), жировой гепатоз (у 9), мочекаменная болезнь (у 4), хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (у 4), гипотиреоз (у 5) деформирующий полиостеоартроз (у 8), деформирующий спондилез и остеохондроз позвоночника (у 6).

Все больные по принципу случайной выборки были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения (по 20 человек в каждой), сопоставимые по возрасту, длительности заболевания, тяжести и выраженности ожирения. Все пациенты получали в течение 3 нед стандартную контролируемую по химическому составу и энергетической ценности гипокалорийную диету (1500 ккал/сут). Пациенты основной группы в течение 3 нед получали дополнительно к этой диете изучаемый ВМК - в день 3 таблетки (по 1 таблетке каждого вида: № 1, № 2 и № 3) во время еды - в завтрак, обед и ужин. Интервал между приемом ВМК составлял 4-6 ч. Состав 1-й таблетки ВМК: 125 мг кальция карбоната, 50 мг экстракта листьев зеленого чая, 30 мг янтарной кислоты, 30 мг L-карнитина, 5 мг пантотената кальция, 100 мкг фолиевой кислоты, 50 мкг биотина, 5 мкг холекальциферола, 3 мкг цианокобаламина, 5 мг кофеина; состав 2-й таблетки: 200 мг инулина, 40 мг оксида магния, 15 мг сульфата цинка, 35 мг аскорбиновой кислоты, 20 мг никотинамида, 15 мг липоевой кислоты, 10 мг токоферола ацетата, 2 мг марганца сульфат, 2 мг пиридоксина гидрохлорида, 1,8 мг рибофлавина, 1,5 мг β-каротина, 100 мкг аспаргината хрома, 150 мкг йодата калия, 70 мкг селенита натрия; состав 3-й таблетки: 200 мг инулина, 14 мг сульфата железа, 40 мг экстракта травы мелиссы, 35 мг аскорбиновой кислоты, 1 мг сульфата меди, 1,5 мг мононитрата тиамина, 0,5 мг ацетата ретинола, 100 мкг фолиевой кислоты. ВМК также включает вспомогательные вещества: кафос (Е341), тальк (Е553), кальция стеарат (Е470), аэросил (Е551), МКЦ (Е460), колидон (ПВП) (Е1201), полиэтиленгликоль (Е1521), гидроксипропилметилцеллюлозу (Е464). Изучаемый ВМК соответствует требованиям СанПиН 2.3.2.-1078-01 "Гигиенические требования к безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов" (санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.03.003.Т.0021111.11.06 от 08.11.2006). Больные группы сравнения получали стандартную гипокалорийную диету без дополнительного включения ВМК.

Химический состав и энергетическая ценность стандартной гипокалорийной диеты представлены в табл. 2. Включение в стандартную гипокалорийную диету ВМК позволило модифицировать микронутриентный состав диеты за счет обогащения рациона витаминами С, В1, В2, В6, А, Е, ниацином, пантотеновой кислотой и минеральными веществами, такими как магний, железо, медь, цинк, марганец, йод. Применение ВМК в качестве дополнительного источника витаминов, макро- и микроэлементов, а также биологически активных веществ (L-карнитина, кофеина, янтарной и липоевой кислот, полифенолов, инулина) обеспечило адекватный уровень их потребления при использовании редуцированной по калорийности диеты.

Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность стандартной гипокалорийной диеты

В процессе курса диетотерапии у всех больных ежедневно контролировали субъективное самочувствие и объективное состояние, гемодинамические показатели (уровень САД и ДАД), массу тела, физиологические отправления. Методом биоимпедансометрии по стандартной методике с помощью программного обеспечения "АВС01036" анализатора "АВС-01" фирмы "МЕДАСС" (Россия) у обследуемых определяли жировую и тощую массу тела.

В сыворотке крови всех больных до и после окончания диетотерапии определяли содержание глюкозы (норма 3,9-5,8 ммоль/л), общего холестерина (ХС; норма до 5,2 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП) (норма соответственно >1,15 и до 3,8 ммоль/л), триглицеридов (ТГ; норма 0-1,7 ммоль/л). Биохимическое исследование крови проводили на автоматическом анализаторе "Konelab 30i" (Финляндия). Кровь из локтевой вены брали натощак, после 14-часового голодания.

Обеспеченность больных витамином В2 (рибофлавин) до начала и после окончания диетотерапии оценивали на основании определения содержания витамина в сыворотке крови путем титрования рибофлавинсвязывающим апобелком. Показатель меньше нижней границы нормы (6 нг/мл) расценивали как недостаточную обеспеченность. Для определения активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови по методу Z. Placer в модификации [8] выявляли содержание диеновых конъюгатов (ДК) и по [13, 16] - содержание малонового диальдегида (МДА). За нормальные значения принимали содержание ДК и МДА в сыворотке крови, составляющее соответственно 3,82±1,42 и 2,67±1,15 нмоль/мл. С помощью энзиматического метода с использованием глютатионредуктазы (метод Tietze в модификации [11]) в сыворотке крови больных до и после диетотерапии определяли содержание общего глутатиона, рассматриваемого в качестве центрального компонента неферментной антиоксидантной защиты. За норму принимали содержание общего глутатиона в сыворотке крови, составляющее 10,0±3,3 мкмоль/л. Расчетным методом определяли отношение общего глутатиона к сумме ДК и МДА, характеризующее активность неферментативного звена антиоксидантной защиты.

Полученные результаты обработаны статистически с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 для Windows и представлены в виде M±m. Достоверность различий средних величин оценивали с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Все больные хорошо переносили диетотерапию с включением ВМК "Алфавит-диета"; каких-либо неблагоприятных побочных явлений и отказов от приема не было.

В процессе диетотерапии в обеих группах у больных наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики основного и сопутствующих заболеваний: уменьшились жалобы на одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость. При этом у всех пациентов повысилась физическая активность. Уровни САД и ДАД у больных основной группы и группы сравнения в процессе лечения существенно не изменялись.

Данные о динамике антропометрических показателей у больных ожирением при включении в диету ВМК представлены в табл. 3. Видно, что снижение избыточной массы тела, ИМТ и ОТ в обеих группах было статистически достоверным, различий в динамике антропометрических показателей между группами выявить не удалось. Содержание жировой массы тела в основной группе и группе сравнения снизилось соответственно на 6,9 и 4,9% от исходного уровня (р<0,01) без статистически значимых различий между группами. Не отмечено существенных различий в динамике тощей массы тела, степень снижения которой в основной группе и группе сравнения составила 3,1 и 3,5% от исходного уровня.

Изменение биохимических показателей в сыворотке крови у больных ожирением I-II степени в процессе диетотерапии представлено в табл. 4. В процессе лечения у больных основной группы отмечены достоверное снижение в сыворотке крови содержания общего ХС (в среднем на 10,7%; р<0,05) и тенденция к снижению содержания ХС ЛПНП. В группе сравнения изменение содержания общего ХС было менее выраженным и статистически недостоверным. Остальные изученные биохимические показатели колебались в наблюдаемых группах в пределах нормальных значений; статистически значимых различий между группами в динамике не выявлено.

Обеспеченность рибофлавином больных ожирением I-II степени в процессе диетотерапии с включением ВМК представлена в табл. 5. Его содержание в сыворотке крови в обеих группах оставалось в пределах нормальной обеспеченности организма витамином В2 (6-20 нг/мл), хотя в целом уровень рибофлавина был ниже оптимального (10 нг/мл).

В процессе диетотерапии гипокалорийным рационом (1500 ккал/сут) в течение 3 нед отмечена недостоверная тенденция к снижению уровня рибофлавина в сыворотке крови у больных обеих групп. Учитывая, что с гипокалорийным рационом поступало 1,16 мг витамина В2, а с ВМК пациенты дополнительно ежедневно получали 1,8 мг витамина В2, можно сделать вывод, что введения в рацион указанного количества витамина в течение 3 нед недостаточно для ликвидации маргинальной обеспеченности рибофлавином и предотвращения тенденции к ухудшению обеспеченности этим витамином при использовании редуцированной по калорийности диеты.

Таблица 3. Антропометрические показатели и состав тела больных с ожирением I-II степени при проведении диетотерапии с витаминно-минеральным комплексом (M±m)

Таблица 4. Биохимические показатели крови у больных с ожирением I-II степени при проведении диетотерапии с витаминноминеральным комплексом (M±m)

Динамика содержания ДК, МДА и общего глутатиона в сыворотке крови у больных ожирением в процессе лечения представлена в табл. 6, из которой следует, что у больных обеих групп произошла положительная динамика показателей ПОЛ в сыворотке крови, выражавшаяся в снижении содержании ДК и МДА в сыворотке крови. При этом существенных различий в динамике показателей ПОЛ между больными исследуемых групп не выявлено. Так, включение в стандартную диетотерапию ВМК сопровождается достоверным снижением исходно повышенного содержания ДК и МДА в сыворотке крови в среднем соответственно на 20,1 и 20,9% от исходного уровня (в группе сравнения это снижение составило 21,0 и 22,6%; р<0,05).

Наряду с положительной динамикой показателей ПОЛ в сыворотке крови у больных основной группы отмечено статистически значимое повышение содержания общего глутатиона в сыворотке крови в среднем на 30,0% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05), что сочеталось с повышением соотношения этого показателя и суммы ДК и МДА. В группе сравнения данные показатели в процессе лечения существенно не изменялись.

Полученные результаты свидетельствуют об избирательном влиянии диетотерапии с включением ВМК, в состав которого входят микронутриенты и биологически активные вещества растительного происхождения, оказывающие антиоксидантное действие (витамины С, А, Е, полифенольные соединения и др.) за счет основного неферментного звена антиоксидантной защиты с участием глутатиона.

Таблица 5. Обеспеченность больных ожирением I-II степени рибофлавином при проведении диетотерапии с витаминноминеральным комплексом (M±m)

Таблица 6. Содержание диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и общего глутатиона в сыворотке крови у больных с ожирением I-II степени при проведении диетотерапии с витаминно-минеральным комплексом (M±m)

Таким образом, включение в гипокалорийную диету ВМК (по 1 таблетке 3 раза в день во время завтрака, обеда и ужина) сопровождается положительной динамикой антропометрических показателей у больных ожирением I-II степени, сопоставимой с таковой при стандартной гипокалорийной диете, традиционно применяемой в комплексе лечебных мероприятий при ожирении. Дополнительного введения в стандартную гипокалорийную диету 1,8 мг витамина В2 за счет ВМК в количестве трех таблеток в течение 3 нед недостаточно для ликвидации маргинальной обеспеченности рибофлавином и предотвращения тенденции к ухудшению обеспеченности им при использовании редуцированной по калорийности диеты.

Литература

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Ожирение или синдром избыточной массы тела // Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002. - 184 с .

2. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. // Consilium Medicum. - 2003. - Т. 5, № 9. - С. 528-534.

3. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. - М.: БИНОМ, 2004. - 240 с.

4. Бутрова С .А. // Consilium Medicum. - 2003. - Т. 5, № 9. - С. 524-528.

5. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. // Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 1. - С. 10-16.

6. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. // РМЖ. - 2005. - Т. 13, № 2. - С. 96-99.

7. Бутрова С.А., Плохая А.А. // РМЖ. - 2001. - № 9. - С. 1140-1146.

8. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. // Лаб. дело. - 1983. - № 3. - С. 33-35.

9. Европейская министерская конференция ВОЗ по борьбе с ожирением // Питание и физическая активность в интересах здоровья. - Стамбул, 2006. - 203 с.

10. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. // Вопр. питания. - 2006. - Т. 75, № 5. - С. 34-44.

11. Мальцев Г.Ю., Тышко Н.В. // Гиг. и сан. - 2002. - № 2. - С. 69-72.

12. Colditz G. // Med. Sci. Sports Exerc. - 1999. - Vol. 31, N 11. - P. 663-667.

13. Ernster L., Nordenbrand K. Microsomal lipid peroxidation // Methods in Enzymology / Eds. R.W. Estrook, M.E. Pullman. - New York: Academic Press, 1967. - Vol. 10. - P. 574-580.

14. Food and health in Europe: a new basis for action // WHO Regional Publications. European series, 96. - 2004. - 245 р.

15. Mihara M., Uchiyama M., Fukuzawa K. // Biochem. Med. - 1980. - Vol. 23, N 3. - P. 302-311.

16. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. WHO technical report series: 916. - Geneva: WHO, 2003. - 174 р.