Селеновый статус и возможности его диетической коррекции у больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q

РезюмеИспользование селенсодержащих специализированных пищевых продуктов в профилактическом и лечебном питании основано на предположении о том, что селен как антиоксидант потенциально может снижать риск развития заболеваний, связанных с окислительным стрессом. Гипотеза, что активные формы кислорода, образующиеся при реперфузии ишемизированного миокарда, повреждают кардиомиоциты, получила значительную поддержку в течение последних 10-15 лет. При этом селен в качестве компонента глютатионпероксидазы способствует защите от ишемического повреждения, улучшению функционального восстановления и снижению морфологических изменений в кардиомиоцитах. Была установлена низкая концентрация селена в сыворотке крови у пациентов в острой и подострой стадии острого инфаркта миокарда с зубцом Q (Q-ОИМ) (75,5±1,8 мкг/л). Методом случайной выборки 72 больных с инфарктом миокарда (в возрасте от 40 до 75 лет) с зубцом Q (Q-ОИМ) были разделены на основную группу (42 пациента), получающую в дополнение к стандартной терапии специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания - джем из морской капусты с курагой, обогащенный селеном, и группу сравнения (30 пациентов). Исходно у 16 (38%) пациентов основной группы выявлено критическое содержание селена (менее 70 мкг/л) в сыворотке крови, через 2 нед после начала приема джема из морской капусты с курагой, обогащенного селеном (80 мкг в порции), только у 2 (7%) человек, а спустя месяц после приема селенсодежащего диетического продукта ни у одного из пациентов. Содержание селена в сыворотке крови с исходного уровня 78,3±3,1 мкг/л через 2 нед и месяц после начала приема продукта выросло соответственно на 16 и 20% (р<0,05). В группе сравнения в течение месяца стандартной терапии без диетической коррекции уровень селена сыворотки крови оставался в пределах критических и селендефицитных значений. Ни у одного из наблюдаемых пациентов, потреблявших джем из морской капусты с курагой, обогащенный селеном, не обнаружено неблагоприятных явлений. Отмечена хорошая переносимость исследуемого продукта.

Ключевые слова:острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда с зубцом Q, селен, диетический продукт

Вопр. питания. 2016. № 3. С. 96-104.

Согласно данным официальной статистики, около 40% людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25-64 года), а удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы в структуре смертности составляет 49,3% [1]. Госпитальная смертность в России от острого инфаркта миокарда (ОИМ) остается на уровне 15-16%, а от повторного инфаркта миокарда (ИМ) в 2011 г. она увеличилась на 33,7% по сравнению с 2000 г. [2]. При этом растет распространенность ожирения и сахарного диабета, а значит, следует ожидать роста заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС).

Значительный прогресс в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) и ИМ произошел в связи с широким внедрением тромболитиков [3] и интервенционных методов, улучшающих реперфузию миокарда, однако этого недостаточно. В 2011 г. чрескожное коронарное вмешательство получили 8,8% больных с ОИМ [4]. В последнее время все большее внимание исследователей привлекает изучение связи селеновой обеспеченности организма больного с развитием и протеканием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [5, 6].

В научной медицинской литературе имеется достаточно сведений о негативном влиянии селеновой недостаточности на развитие атеросклероза, ИБС и ИМ [7-10].

Хотя процесс ишемии не вполне понятен, существует множество доказательств причастности активных форм кислорода (АФК), запускающих процессы свободнорадикального окисления липидов и повреждения белков у пациентов с ОКС с нарушением нормальной клеточной функции. В нормальном физиологическом состоянии АФК гомеостатически контролируются антиоксидантной системой ферментов, включающих селензависимые ферменты, активность которых зависит от адекватной обеспеченности организма селеном [11, 12]. Имеются данные, подтверждающие действие селенопротеина S на уменьшение индуцированного ишемией апоптоза клеток миокарда и свидетельствующие о том, что селен в качестве кофактора участвует в регуляции экспрессии генов селенопротеинов [13-15]. В нашей стране проводились только экспериментальные исследования на животных по определению влияния селена на механизмы повреждения миокарда. Так, А.И. Кудрин и соавт. моделировали ИМ на белых крысах путем перевязки левой коронарной артерии и устанавливали связь между введением селенита натрия и течением ИМ [16]. Антиоксидантный эффект селена приводил к стабилизации мембран кардиомиоцитов, оказывая тем самым положительное влияние на глубину повреждения и сроки рубцевания миокарда, а одновременное применение витамина E потенцировало влияние селена [17].

С.В. Николаев и соавт. [18] установили при моделировании экспериментального ИМ на крысах антиишемический эффект селенита натрия. Также в исследовании [19] была выявлена прямая корреляция между поступлением селена в условиях экспериментальной селенодефицитной диеты и активностью глутатионпероксидазы в сердечной мышце в условиях ишемии.

Суточное потребление селена для удовлетворения потребностей организма практически здоровых взрослых лиц составляет 55 мкг/сут для женщин и 70 мкг/сут для мужчин [20, 21]. Растительная пища, мясо и морепродукты являются основными пищевыми источниками селена, преимущественно в виде селенметионина и селенцистеина, однако содержание селена в продуктах зависит от его концентрации в почве и воде, а также использования селенсодержащих удобрений [22].

Недостаточная обеспеченность селеном отмечается в различных регионах России, в том числе в Рязанской области [23].

Результаты изучения селенового статуса у больных ССЗ за 1966-2005 гг. проанализированы Flores-Mateo и соавт. [24]. Метаанализ включал 25 исследований с определением концентрации селена в крови или ногтях пальцев ног и 6 рандомизированных исследований, оценивающих эффективность заместительной терапии селеном. В наблюдательных исследованиях показано, что 50-процентное повышение концентрации селена в крови ассоциировано с 24-процентным снижением риска ИБС. Клиническими наблюдениями [25] установлено, что обеспеченность селеном имеет обратную зависимость с частотой ИБС, однако требуются дополнительные исследования для установления низкой концентрация селена как фактора риска ССЗ. На настоящий момент длительная заместительная монотерапия селеном не может рассматриваться как единственный способ предотвращения ССЗ. В то же время показана эффективность сочетания лекарственной терапии с дополнительным включением селена в питание больных ССЗ [24, 26].

В нашем предыдущем сообщении были представлены результаты определения уровня селена в сыворотке крови у больных с ОКС с исходом в Q-ОИМ, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении [27].

Целью данного клинического исследования было изучение влияния на обеспеченность селеном больных с Q-ОИМ введения в рацион их питания на фоне стандартной терапии нового обогащенного органической формой селена диетического лечебного продукта.

Материал и методы

В период с сентября 2011 г. по декабрь 2013 г. проведено открытое сравнительное исследование с участием 72 больных с Q-ОИМ, поступивших на лечение в отделение неотложной кардиологии с блоком палат реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) на базе регионального сосудистого центра ГБУ Рязанской области "Областная клиническая больница", у которых сформировался Q-ОИМ. Диагноз Q-ОИМ (ОКСST) основывался на общепринятых клинических, электрокардиографических и лабораторных показателях, в частности на маркерах некроза миокарда, с обязательным выполнением ЭхоКГ с целью получения данных о нарушениях функций миокарда левого желудочка. Исследование проведено с соблюдением всех правил GCP.

Критерии включения: давность ОКС не более 72 ч с исходом в Q-ОИМ, подписанное информированное согласие, возраст от 40 до 75 лет, достаточная комплайентность и приверженность больных к лечению.

Критерии исключения: обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, беременность и лактация, любые заболевания и состояния с неблагоприятным, по мнению врача, краткосрочным прогнозом, фибрилляция предсердий, наличие электрокардиостимулятора, необходимость проведения плановых хирургических вмешательств в течение 30 дней после включения в исследование, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков или психические расстройства.

Содержание селена в сыворотке крови определяли микрофлуориметрическим методом [28] с использованием международного аттестованного стандарта сыворотки крови человека “Seronorm” (Дания). При оценке степени селеновой недостаточности использованы рекомендации классификаций А.В. Пырочкина [29] и Н.А. Голубкиной [5], согласно которым содержание сывороточного селена в крови: 115-120 мкг/л считается оптимальным, 114-90 мкг/л - субоптимальным, 89-70 мкг/л - дефицитным, <70 мкг/л - критическим [5].

Клинические, инструментальные и лабораторно-биохимические исследования были проведены на 4 визитах: визит 0 - в 1-е сутки ОИМ (V0); визит 1 - на 2-3-и сутки от начала ОИМ (V1); визит 2 - через 2 нед от начала ОИМ (V2), перед выпиской из стационара; визит 3 - через месяц от начала ОИМ (V3). Уровень селена в крови определяли на 1 (Se1), 2 (Se2) и 3-м (Se3) визитах.

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по лечению ОКСST, пациенты в условиях кардиологического отделения получали стандартную терапию, включавшую прием антикоагулянтов, дезагрегантов, β-блокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, нитратов.

Выполнялись диагностическая коронароангиография, в показанных случаях тромболитическая терапия и чрескожные коронарные вмешательства. На протяжении всего исследования больные соблюдали разработанную для пациентов с ССЗ диету [30]; им проводилась лечебная физкультура [31].

Все больные находились на стационарном лечении в среднем 14 койко-дней в соответствии со стандартами продолжительности госпитализации больных с ОКСST, из них в БРИТ 2-3 дня. Специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания - джем - разработан и предоставлен РГУП ВНИРО и содержит: морскую капусту (ламинария), курагу, селенсодержащий ферментолизат пищевых дрожжей. Пищевая ценность 100 г продукта: белок - 1 г, углеводы - 40 г, пищевые волокна - 10 г, йод - 1700 мкг, селен - 400 мкг, калорийность - 164 ккал. По показаниям безопасности исследованные образцы продукции соответствовали "Гигиеническим требованиям безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов" СанПиН 2.3.2.1078-01.

Больные основной группы в течение 30 дней (со 2-3-го дня ОИМ) в дополнение к стандартной терапии получали вместе с основным приемом пищи 20 г джема из морской капусты, содержащего 80 мкг селена в органической форме.

Результаты исследований обработаны статистически по общепринятым методикам (О.Ю. Реброва, 2002) при помощи программ Microsoft Excel 2010, StatSoft Statistica v6. ОSR.

Описание количественных признаков, имеющих нормальное распределение, осуществлялось вычислением среднего показателя (М), стандартного отклонения (m).

Для расчетов между группами применяли непараметрические ранговые критерии Манна-Уитни и Вилкоксона (критерий знаков Z). Все статистические тесты были двусторонними с уровнем значимости 5%. Различия между группами считали достоверными при значении показателя р<0,05.

Результаты и обсуждение

Методом случайной выборки 72 пациента (56 мужчин и 16 женщин; средний возраст - 58,3±1,1 года) были разделены на 2 группы: основная - 42 человека и группа сравнения - 30 человек. Обе группы наблюдавшихся пациентов были сопоставимы по гендерно-возрастным критериям, факторам риска, видам и тяжести ИМ, а также по тактике лечения в стационаре (табл. 1).

Положительная динамика клинических симптомов основного заболевания у пациентов с Q-ОИМ была в обеих группах выражена в равной степени (ангинозные боли, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца и др.). При поступлении в стационар ангинозные боли той или иной степени выраженности и/или их эквивалент оставались практически у всех пациентов; полностью купированы они были только у 3 из 72 больных. На фоне проводимой стандартной медикаментозной терапии болевой синдром полностью исчез уже ко 2-му дню госпитализации (при недостаточности медикаментозного лечения проводилось оперативное вмешательство). В последующие дни стенокардический синдром не рецидивировал на протяжении всего периода наблюдения.

На первом визите средний уровень селена у всей когорты наблюдавшихся пациентов составил 75,5±1,8 мкг/л, что соответствует, согласно принятой классификации (как было отмечено выше), дефициту селена. Критическое исходное содержание микроэлемента у 42,5% всей когорты больных (табл. 2), вероятно, могло быть связано с острейшей стадией ИМ.

Следует отметить, что исходный уровень селена в группе сравнения (n=30) и в основной группе (n=42) достоверно не отличались и составили соответственно 71,3±2,3 и 78,5±2,6 мкг/л (р>0,05).

Все больные, потреблявшие диетический продукт, отмечали его хорошую переносимость и высокие органолептические свойства. За период клинических испытаний не было ни одного случая диспептических проявлений, аллергических реакций и других неблагоприятных побочных эффектов.

Мы проанализировали обеспеченность селеном на разных этапах терапии больных и стадиях заболеваний.

Спустя 2 нед после инфаркта миокарда в основной группе был определен уровень селена сыворотки крови у 41 пациента, а в группе сравнения - у 27 человек (рис. 1).

Использование диетического лечебного продукта в основной группе в острую стадию ИМ привело к достоверному повышению концентрации селена в сыворотке крови на 18%. При этом следует отметить, что большинство пациентов имели исходно или критический, или дефицитный уровень селена сыворотки крови, а субоптимальный и оптимальный уровни были определены только у 5 и 2 пациентов соответственно. Но уже спустя 2 нед диетотерапии мы наблюдали значительно выросшую обеспеченность селеном больных: критический уровень содержания селена в сыворотке крови имел место только у 3 из 16 человек, а субоптимальный и оптимальный уровни селена в сыворотке крови были достигнуты у 21 пациента (см. табл. 2).

Через 2 нед от начала ОИМ из 27 пациентов группы сравнения уровень селена в сыворотке крови вырос только у 5 (18%) больных. При этом, как видно из данных, представленных в табл. 2, ни у одного пациента содержание селена в сыворотке крови не достигло оптимальных или субоптимальных значений и лишь у 5 из 15 человек критический уровень селена достиг дефицитного.

Спустя 1 мес после начала ОИМ мы проанализировали содержание селена сыворотки крови у 33 пациентов основной группы в стадию рубцевания ИМ. Как видно из данных, представленных на рис. 2, средний уровень селена сыворотки крови (Se3) еще несколько увеличился и отличался высокодостоверно (р<0,01) от исходного содержания селена в сыворотке крови у этих пациентов.

При этом исходно у 14 из 33 пациентов содержание селена сыворотки крови было критическим, но на фоне диетотерапии спустя 2 нед оно было определено только у 2 пациентов, а через 1 мес критическое содержание селена в сыворотке крови у пациентов основной группы не обнаруживалось. Кроме того, количество пациентов с субоптимальным уровнем селена в сыворотке крови также значительно выросло: с 3 человек исходно до 11 к концу 2-й недели и 18 через 1 мес. Таким образом, потребление селенсодержащего лечебного диетического продукта пациентами привело к росту их селеновой обеспеченности; содержание селена в сыворотке крови через 2 нед и 1 мес после начала приема продукта выросло соответственно на 16 и 20%.

У незначительной части пациентов с исходным уровнем селена в пределах оптимальных и субоптимальных значений потребление продукта, обогащенного селеном, способствовало повышению уровня селена через 2 нед выше оптимальных значений, но при этом уже к 4-й неделе отмечалось его снижение вновь до оптимальных значений. Только у одного пациента с исходным уровнем селена в 127,1 мкг/л через месяц он вырос до 153,2 мкг/л, но это не привело к каким-либо побочным эффектам.

Полученные результаты свидетельствует о том, что стандартная медикаментозная терапия не приводит к значимому изменению уровня селена. В то же время установлена высокая эффективность использования селенсодержащего диетического лечебного продукта в питании больных с ОКС с исходом в Q-ОИМ, у которых удается в кратчайшие сроки скорректировать селеновый статус.

Заключение

Потребление нового специализированного пищевого продукта диетического лечебного питания - селенсодержащего джема из морской капусты - обеспечивает повышение обеспеченности селеном больных с Q-ОИМ с различными переходными периодами ишемии миокарда.

Установлена высокая биодоступность селена в составе апробируемого продукта, что позволяет его рекомендовать больным с Q-ОИМ с пониженным селеновым статусом.

Литература

1. Доклад ВОЗ "Сердечно-сосудистые заболевания" // Информационный бюллетень № 317, сент. 2009. С. 13.

2. Ощепкова Е.В., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А.. Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2000-2011 гг. // Тер. арх. 2013. № 4. С. 4-10.

3. Беллил С., Якушин С.С., Аксентьев С.Б., Юневич Д.С. Сравнительный прогноз у больных пожилого и старческого возраста с перенесенным инфарктом миокарда с подъемом сегмента st в течение 12 месяцев наблюдения в зависимости от различных схем реперфузионной терапии // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2015. № 1. С. 90-94.

4. Алекян Б.Г, Абросимов А.В. Современное состояние рентгенэндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома и перспективы его развития в Российской федерации // Комплексные пробл. серд.-сосуд. заболеваний. 2013. № 1. С. 5-9.

5. Голубкина Н.А. Папазян Т.Т. Селен в питании: растения, животные, человек. М., 2006. 255 с.

6. Мазо В.К. Новые пищевые источники эссенциальных микроэлементов и антиоксидантов. М. : Миклош, 2009. С. 14-15.

7. Laclaustra M., Navas-Acien A., Stranges S., Ordovas J.M. et al. Serum selenium concentrations and hypertension in the US population // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2009. Vol. 2. P. 369-376. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.108.831552.

8. Rayman M.P. Selenium and human health // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 1256-1268. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61452-9.

9. Salonen J.T., Alfthan G., Huttunen J.K., Pikkarainen J. et al. Association between cardiovascular death and myocardial infarction and serum selenium in a matched-pair longitudinal study // Lancet. 1982. Vol. 2. P. 175-179.

10. Stranges S., Laclaustra M., Ji C., Cappuccio F.P. et al. Higher selenium status is associated with adverse blood lipid profile in British adults // J. Nutr. 2010. Vol. 140. P. 81-87. doi: 10.3945/jn. 109.111252.

11. Brigelius-Flohe R., Banning A., Schnurr K. Selenium-dependent enzymes in endothelial cell function // Antioxid. Redox Signal. 2003. Vol. 5. P. 205-215.

12. Neve J. Selenium as a risk factor for cardiovascular diseases // Cardiovasc. Risk. 1996. Vol. 3. P. 42-47.

13. Crack P.J., Taylor J.M., Flentjar N.J., de Haan J. et al. Increased infarct size and exacerbated apoptosis in the glutathioneperoxidase1 (Gpx-1) knockout mouse brain in response to ischemia/reperfusion injury // J. Neurochem. 2001. Vol. 78. P. 1389-1399.

14. Fradejas N., Pastor M.D., Mora-Lee S., Tranque P. SEPS1 gene is activated during astrocyte ischemia and shows prominent antiapoptotic effects // Mol. Neurosci. 2008. Vol. 35. P. 259-265.

15. Monget A.L., Richard M.J., Cournot M.P. et al. Effect of 6 month supplementation with different combinations of an association of antioxidant nutrients on biochemical parameters and markers of the antioxidant defence system in the elderly // Eur. J. Clin. Nutr. 1996. Vol. 50. P. 443-449.

16. Кудрин А.Н., Коган А.Х., Королев В.В. Свободнорадикальное окисление липидов в патогенезе инфаркта миокарда и лечебно-профилактическая роль антиоксидантов - селенита натрия и его комбинации с витамином Е // Кардиология. 1978. № 2. С. 115-118.

17. Trankmann P., Thiele R., Winnefeld K., Seliger K. Effect of administration of selenium and vitamin E on heart failure and ventricular arrhythmias in patients with acute myocardial infarct // Med. Klin. (Munich). 1999. Vol. 94, suppl. P. 78-80.

18. Николаев С.В., Кудрин А.Н., Кактурский Л.В. Лечебно-профилактическое влияние селенита натрия на течение экспериментального инфаркта миокарда // Фармакол. и токсикол. 1976. № 5. С. 571-574.

19. Toufektsian M.C., Boucher F., Pucheu S., Tanguy S. et al. Effects of selenium deficiency on the response of cardiac tissue to ischemia and reperfusion // Toxicology. 2000. Vol. 148, N 2-3. P. 125-132.

20. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2,3,1,2432-08.

21. Institute of Medicine. Panel on Dietary Antioxidants and Related Compounds, Subcommittees on Upper Reference Levels of Nutrients and Interpretation and Uses of Dietary Reference Intakes, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids Washington, DC : National Academy Press, 2000.

22. Shamberger R.J. Selenium in the drinking water and cardiovascular disease // Environ. Pathol Toxicol. 1980. Vol. 4. P. 305-308.

23. Селезнев В. С., Якушин С.С., Петруханова С.В., Мазо В.К. Обеспеченность селеном при хронической сердечной недостаточности различной этиологии // Вопр. питания. 2011. Т. 80, № 6. С. 62-66.

24. Flores-Mateo G., Navas-Acien A., Pastor-Barriuso R., Guallar E. Selenium and coronary heart disease: A meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 84. P. 762-773.

25. Salonen J.T., Salonen R., Seppanen K. Effects of antioxidant supplementation on platelet function: a randomized pair-matched, placebo-controlled, double-blind trial in men with low antioxidant status // Am. J. Clin. Nutr. 1991. Vol. 53. P. 1222-1229.

26. Brown B.G., Zhao X.Q., Chait A. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P. 1583-1592.

27. Радченко Е.Н., Низов А.А., Иванова А.Ю., Сидорова Ю.С. Содержание селена в сыворотке крови у больных острым инфарктом миокарда с зубцом Q // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № 3. С. 64-69.

28. Тутельян В.А., Хотимченко С.А., Голубкина Н.А. Методы контроля. Химические факторы. Определение селена в продуктах питания. Методические указания МУК 4.1.033-95. 1995. Гл. 4.1.

29. Пырочкин, В.М., Мойсеенок А.Г. Эффективность сочетанного применения функционально связанных витаминов и селена для коррекции дисфункции эндотелия у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда // Гродненской областной клинической больнице 60 лет. Через инновации - к успеху : материалы науч.-практ. конф. Гродно, 2009. С. 458-466.

30. Якушин С.С., Филиппов Е.В. Основные направления первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Наука молодых - Eruditio Juvenium. 2014. № 4. С. 55-68.

31. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2007. № 6 (8). Прил. 1.