Известно, что правильное питание является одной из важнейших составляющих здорового образа жизни, а диетотерапия - основной частью лечебных мероприятий для многих социально значимых хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1]. В связи с этим потребность населения в диетологической помощи в настоящее время возрастает. Приказ Минздрава России № 330 от 05.08.03 обозначил одним из направлений деятельности диетолога, кроме организации питания находящихся на стационарном лечении больных, и консультативную работу с пациентом.
Между тем на практике работа диетолога попрежнему ограничивается пищеблоком в рамках конкретной медицинской организации, а изданный в 2012 г. Приказ Минздрава России № 920н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология" до сих пор не нашел своей широкой практической реализации. В амбулаторно-поликлинической службе диетологов нет, поэтому получить квалифицированную помощь по вопросам питания пациентам достаточно трудно. Эта функция по-прежнему возложена на узких специалистов, у которых проходят лечение пациенты с ХНИЗ. К сожалению, дефицит врачебных кадров и ограничение времени врачебного приема (норма 12-15 мин) ставит задачу формирования рационального типа пищевого поведения у пациентов с ХНИЗ на амбулаторном приеме в разряд труднореализуемых [2].
В качестве решения проблемы на отдельных территориях (например, в Москве) организованы консультативно-диагностические центры "Здоровое питание" [3]. Достаточно широко в настоящее время развито групповое консультирование населения в Школах здоровья: в программах обучения больных, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, предусмотрены в том числе и занятия по питанию [4-8].
Между тем, учитывая важнейшую роль алиментарного фактора в развитии ХНИЗ, крайне важно обучение не только больного человека, но и населения с факторами риска развития ХНИЗ - в рамках первичной профилактики этих заболеваний.
С целью выявления и коррекции факторов риска ХНИЗ в 2009 г. на всей территории РФ было открыто более 500 Центров здоровья (ЦЗ) (приказы Минздравсоцразвития России от 10.06.09 № 302-н и от 29.07.09 № 597). Наличие в штате ЦЗ должности врача-диетолога расширило возможности населения в получении специализированной помощи в виде индивидуального и группового консультирования. Это и определило цели исследования: разработать программу группового профилактического консультирования населения в ЦЗ по вопросам питания и провести анализ ее эффективности.
Материал и методы
Проведена выкопировка данных из медицинских карт 2569 человек в возрасте 18-78 лет, обратившихся в ЦЗ МБЛПУ "ГКБ №1" г. Новокузнецка в 2014 г. (учетная форма № 0-25 ЦЗ/у), с последующим рандомизированным открытым поперечным исследованием, в которое вошли 242 женщины в возрасте 27-72 лет, прошедшие групповое профилактическое консультирование в ЦЗ в Школе рационального питания (далее - Школа). Проведена оценка антропометрических данных с помощью анализатора "АВС-01" ("МЕДАСС", РФ). Степень ожирения оценивали на основании показателей индекса массы тела (ИМТ): масса тела (кг)/рост (м2). В зависимости от величины ИМТ сформировано 5 групп: 1-я группа - 35 человек с нормальной массой тела (ИМТ до 24,9 кг/м2); 2-я группа - 55 человек с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2); 3-я группа - 84 человека с ожирением I степени (ИМТ 30-34,5 кг/м2); 4-я группа - 35 человек с ожирением II степени (ИМТ 35-39,9 кг/м2); 5-я группа - 33 человека с ожирением III степени (ИМТ>40 кг/м2). Помимо биохимического исследования крови (общий холестерин, глюкоза), всем женщинам была проведена оценка фактического питания с использованием компьютерной программы "Анализ состояния питания человека" (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.). Изучение мотивации, частоты и структуры использования различных способов самолечения, пищевого поведения проводилось анкетным методом. Эффективность обучения в Школе оценивали через 1 мес по уровню информированности пациентов в вопросах питания и динамике антропометрических данных. Использованы следующие критерии оценки уровня знаний: менее 35% правильных ответов - неудовлетворительный, 35-75% - удовлетворительный и более 75% - хороший уровень.
Статистическая обработка проведена с помощью программы "Биостатистика" (версия 3.03).
Результаты исследования представлены в виде средних величин параметров и стандартных ошибок средних. Проверка на нормальность распределения количественных признаков проведена путем оценки близости средних и медианы, определения критерия Колмогорова-Смирнова в пакете IBM SPSS Statistics 19.0. Для сравнения изучаемых показателей в независимых группах использовали непараметрический критерий Краскела-Уоллиса; для попарного сравнения применены критерии Ньюмена-Кейлса и χ2. Для сравнения признаков в двух несвязанных группах, выраженных в относительных показателях (долях), использовали Z-критерий. Для выявления связи между признаками в группах применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критическим уровнем значимости различия (р) принят р=0,05.
Результаты и обсуждение
Программа группового профилактического консультирования была разработана на основе полученных результатов обследования населения в ЦЗ. Так, из 2569 человек (642 мужчин, 1927 женщин), обратившихся в ЦЗ в 2014 г., нормальная масса тела была только у 34,2%, избыточная масса тела и ожирение - соответственно у 26,5 и 37,1% пациентов. В связи с этим было определено основное направление тематики занятий: нормализация массы тела. Правильность этого подтвердили и результаты обследования 242 женщин, которые прошли в 2014 г. групповое обучение в Школе: у 22,7% обратившихся была диагностирована избыточная масса тела и у 63,7% - ожирение различной степени.
Кроме ожирения как фактора риска многих ХНИЗ, у 53,7% женщин, обратившихся в Школу, выявлен повышенный уровень холестерина (>5 ммоль/л). Повышенный уровень гликемии натощак (>6,0 ммоль/л) был выявлен реже - в 9,5% случаев. Таким образом, наличие у посетителей ЦЗ помимо избыточной массы тела и ожирения других факторов риска ХНИЗ определило необходимость обязательного включения в структуру занятий в Школе вопросов диетической профилактики и коррекции гиперхолестеринемии и гипергликемии.
Необходимость коррекции жировой и углеводной составляющей рациона трактуется и результатами оценки пищевого статуса пациентов. При изучении рационов питания слушателей Школы было установлено, что их рацион отличался повышенной энергетической ценностью: от 2400±150 ккал/сут в группе женщин с нормальной массой тела до 2990±260 ккал/сут при III степени ожирения. Повышенная калорийность была обусловлена избыточным потреблением жиров и углеводов (в том числе моно- и дисахаридов), с отчетливой тенденцией к их большему употреблению параллельно нарастанию массы тела. Установлены статистически значимые различия среднесуточного потребления жиров, белка и углеводов (критерии Краскела-Уоллиса, Ньюмена-Кейлса и Тьюки) в группах женщин с разной массой тела. Наименьшее потребление общего жира и углеводов наблюдалось у женщин с нормальной массой тела (108,1±4,6 и 249,6±9,4 г/сут соответственно) и наибольшее - при ожирении III степени (140,0±6,9 и 304,3± 13,5 г/сут соответственно). Наибольшее потребление моно- и дисахаридов также было выявлено у женщин с ожирением III степени (171,0±4,8 г/сут) по сравнению таковым у лиц с нормальной массой тела (147,2±2,3 г/сут).
Известно, что пищевые привычки формируются годами - на протяжении многих лет, поэтому обучить пациента навыкам правильного питания, сформировать более здоровые пищевые привычки на длительное время можно только постепенно, за счет нескольких занятий. Это позволит врачу на основании дневников питания не только определить вклад тех или иных компонентов питания в калорийность рациона, но и обучить пациентов принципам замены высококалорийных продуктов на менее калорийные.
Было подготовлено положение о работе Школы, разработан план работы, журнал учета работы, определено место проведения занятий и их оснащение, определена численность пациентов в группе (12-14 человек).
Учитывая особенности пищевого и метаболического статуса обследованных пациентов в ЦЗ, в программу Школы были включены 4 занятия (60 мин каждое, 1 раз в неделю, полный цикл - 1 мес) по рациональному питанию, диетической коррекции при избыточной массе тела, нарушениях жирового и углеводного обмена. Каждое занятие включало информационный блок (вступление, основную часть) и практическую часть (закрепление полученной информации и работа с дневником питания) (см. таблицу).
При работе в Школе использовали различные формы, методы и средства гигиенического воспитания населения. Их выбор зависел от задачи, которую ставил перед собой диетолог на каждом занятии.
При изложении информации в основной части каждого из 4 занятий использовался информационно-рецептивный метод, направленный на усвоение слушателями знаний на уровне восприятия и запоминания. На 1-м занятии это была информация о принципах рационального питания и значении белков в питании; на 2-м и 3-м занятиях - информация о значении соответственно жиров (продуктов со скрытыми жирами) и углеводов и методах снижения их количества в рационах питания; на 4-м занятии - информация о широко применяемых среди населения вариантах диет, структуры разгрузочных дней и их влиянии на этапах снижения и стабилизации массы тела.
&hide_Cookie=yes)
На практической части каждого занятия применялся репродуктивный метод, предусматривающий воспроизведение знаний (действий), уже известных и осознанных слушателями благодаря применению информационно-рецептивного метода. На 1-м занятии - это определение ИМТ и суточной калорийности питания. На 2-м занятии (после информации о значении жиров в питании и прибавке массы тела) - определение доли продуктов со скрытыми жирами в рационе питания. На 3-м занятии проводится аналогичная работа по отношению к углеводному составу пищи, на 4-м занятии - составление индивидуального стиля питания и меню разгрузочного дня. Этот метод способствует усвоению слушателями знаний на другом уровне - уровне применения по образцу и в легко опознаваемых (т.е. привычных, жизненных) ситуациях.
На 2-м и 3-м занятиях использовался метод проблемного изложения, когда преподавателем не только обозначалась важность тех или иных диетологических проблем (замена привычных блюд и продуктов на менее калорийные и не менее вкусные), но и предлагались конкретные способы решения этих проблем.
При работе в Школе использовался широкий спектр средств гигиенического воспитания.
В их основе - устные речевые средства (т.е. устное слово). Помимо этого применялись печатные средства: буклеты о калорийности наиболее часто используемых пищевых продуктов и блюд выдавались слушателям после 2-го занятия, а памятки (как вести себя в магазине, пример гипокалорийных рационов питания) выдавались по окончании работы в Школе (после 4-го занятия).
Известно, что эффективность обучения в Школе повышается, если задействовано несколько репрезентативных систем восприятия информации, поэтому, помимо устных речевых средств, на каждом занятии применялись изобразительные средства: плакаты с изображением продуктов, богатых теми или иными пищевыми веществами, формулами расчета энергетической ценности рациона. При ведении занятий активно использовались доска и малые наглядные средства (определитель индекса массы тела, упаковки от используемых пищевых продуктов, на которых фиксирована энергетическая ценность и состав). На 4-м занятии использовались устно-изобразительные средства - демонстрировался с разбором фильм "В супермаркет с диетологом".
Изучение уровня информированности слушателей перед занятиями в Школе о роли питания в профилактике заболеваний, об основных принципах рационального питания, роли пищевых веществ в процессе нормализации массы тела показало, что только 10,7% слушателей обладают хорошими и 36,7% - удовлетворительными знаниями. У остальных (52,6%) выявлена крайне низкая информированность по исследуемому спектру вопросов. При этом все слушатели отмечали крайнюю заинтересованность в получении знаний, что являлось и мотивацией посещения занятий.
После обучения в Школе в 87,2% случаев был отмечен удовлетворительный и хороший уровень знаний. После окончания работы в Школе (через 1 мес) у 146 (64,4%) слушателей отмечено снижение массы тела, которое в среднем составило 2,18±1,28 кг.
Выводы
1. Высокая распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (избыточная масса тела и ожирение - 63,5%, гиперхолестеринемия - 53,7%) среди посетителей Центра здоровья; диагностические (биоимпедансметрия, компьютерная программа по анализу питания) и ресурсные (в штате диетолог) возможности определяют необходимость более активного участия данного структурного подразделения муниципального здравоохранения в профилактике и лечении хронических неинфекционных заболеваний.
2. Избыток жиров и легкоусвояемых углеводов в рационах питания посетителей Центров здоровья показывает, что работа по изменению пищевого поведения среди населения должна быть направлена на коррекцию именно этих структурных компонентов питания.
3. Центр здоровья как подразделение муниципальной службы здравоохранения позволяет населению с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний получить диетологическую помощь, включающую не только диагностику, но и, в рамках Школы рационального питания, углубленное профилактическое консультирование по питанию.
4. Групповая форма консультирования пациентов Центров здоровья в виде работы Школы рационального питания эффективна, так как за счет нескольких встреч позволяет вовлечь пациента в процесс обучения, сформировать у него навыки и умения по внедрению принципов рационального питания в свой повседневный образ жизни, обучить составлению гипокалорийного рациона питания, т.е. выполнить одну из базовых функций Центра здоровья - создание программ индивидуальных профилактических мероприятий.
Литература
1. Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний //Серия технических докладов ВОЗ № 916. Женева, 2003. 186 с.
2. Лобыкина Е.Н. Организация профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела населения крупного промышленного центра (на примере г. Новокузнецка) : автореф. дис. - д-ра мед. наук. Кемерово, 2009.
3. Погожева А.В., Сорокина Е.Ю., Батурин А.К. и др. Роль консультативно-диагностических центров "Здоровое питание" в диагностике и алиментарной профилактике неинфекционных заболеваний // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 6. С. 52-57.
4. Аметов А.С., Валитов Б.И., Черникова Н.А. Терапевтическое обучение больных: прошлое, настоящее, будущее // Сахарный диабет. 2012. № 1. С. 71-77.
5. Данилов Ю.А., Карташов В.Т., Бакшеев В.И. Обучение больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции на коронарных артериях в "Школе коронарных больных" // Клин. мед. 2003. № 3. С. 47-50.
6. Еганян Р.А., Калинина А.М., Измайлова О.В. Влияние диетологического обучения в "Школе здоровья" на характер питания больных артериальной гипертонией I-II степени // Профилакт. мед. 2010. № 2. С. 25-33.
7. Калинина А.М., Ощепкова Е.В., Позднякова Ю.М. Оценка эффективности школ здоровья для больных артериальной гипертензией в первичном звене здравоохранения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. № 4. С. 41-47.
8. Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Роль программ обучения в лечении больных сахарным диабетом 2 типа // Пробл. эндокринол. 1995. № 6. С. 4-6.