Оценка обеспеченности витаминами С, В1 и В2 новорожденных детей, находящихся на различных видах вскармливания, по экскреции с мочой

Резюме

С помощью неинвазивных методов проведена оценка обеспеченности витаминами С, В1 и В2 58 младенцев, родившихся на 38-40-й неделях гестации, при естественном вскармливании женщинами с различной обеспеченностью витаминами, а также находящихся на смешанном и искусственном вскармливании. Экскрецию с мочой и содержание в грудном молоке аскорбиновой кислоты (методом визуального титрования), тиамина (флуориметрически тиохромным методом) и рибофлавина (флуориметрически титрованием рибофлавинсвязывающим белком) определяли на 3-10-й день жизни ребенка. Из 35 родильниц, дети которых находились исключительно на грудном вскармливании, 40,0% женщин регулярно принимали поливитаминные комплексы во время беременности и 42,9% как во время беременности, так и после родов, 17,1% не применяли витаминных комплексов ни во время беременности, ни после родов. Содержание витаминов С, В1 и В2 в грудном молоке женщин, дополнительно не принимавших витамины в течение беременности и кормления грудью, было снижено по сравнению с таковым у матерей, принимавших поливитамины, и покрывало потребность ребенка в данных витаминах не более чем наполовину. У всех этих младенцев экскреция витаминов не достигала нижней границы нормы. Среди грудных детей, чьи матери принимали поливитаминные комплексы в течение беременности, но прекратили их прием сразу после рождения ребенка, лишь 28,6% обследованных были обеспечены витамином С, при этом у всех детей был выявлен недостаток витаминов В1 и В2. Недостаточность витаминов С и В1 выявлялась у 1/3 детей, вскармливаемых матерями, принимавшими витамины в ходе беременности и продолживших их прием после рождения ребенка, адекватно были обеспечены витамином В2 35,7% обследованных. Экскреция витаминов с мочой в расчете на креатинин адекватно отражает витаминный статус ребенка. Содержание витаминов в грудном молоке может служить для оценки витаминного статуса как кормящей женщины, так и ее ребенка. Учитывая, что рацион кормящей женщины не всегда оптимален, не вызывает сомнения необходимость продолжения приема поливитаминов во время кормления грудью. Вопрос о дозах витаминов в витаминно-минеральных комплексах, предназначенных для кормящих женщин, обеспечивающих содержание витаминов в грудном молоке на оптимальном уровне или предназначенных непосредственно для младенцев, интенсивно обсуждается.

Ключевые слова:витамины, новорожденные, неинвазивные методы оценки витаминной обеспеченности, грудное молоко, экскреция витаминов с мочой

Вопр. питания. 2015. № 4. С. 105-111.

Уникальность материнского молока, являющегося незаменимым источником биологических компонентов для младенца, не вызывает сомнений [1].

Однако содержание многих микронутриентов в материнском молоке варьирует в зависимости от питания матери (витамины А, В1, В2, В6, В12, D, йод) [6, 7, 13, 15, 20]. Определение уровня витаминов в грудном молоке является неинвазивным способом диагностики гиповитаминозных состояний у кормящих женщин [3]. Известно, что дефицит витаминов в рационах кормящих матерей приводит не только к ухудшению обеспеченности витаминами самих женщин [3], но и к низкому содержанию этих микронутриентов в грудном молоке [1, 13, 20]. В связи с этим возникает вопрос, всегда ли обеспечены витаминами дети при естественном вскармливании.

Ранее нами были установлены критерии адекватной обеспеченности витаминами С, В1 и В2 детей первого месяца жизни по экскреции с мочой тиамина, рибофлавина и аскорбиновой кислоты в расчете на выделившийся креатинин [4]. Привлекательность данного подхода заключается в его неинвазивности, так как он не требует взятия крови у здоровых младенцев. В настоящее время возможность и надежность оценки витаминной обеспеченности по экскреции витаминов с мочой и более раннего выявления витаминной недостаточности находят дальнейшее подтверждение и получают все большее распространение [21].

Цель настоящего исследования - охарактеризовать обеспеченность детей в неонатальный период витаминами С, В1 и В2 по их экскреции с мочой при естественном вскармливании женщинами с различной обеспеченностью витаминами, а также находящихся на смешанном и искусственном вскармливании.

Материал и методы

Исследования проведены на базе родильных домов № 6 и 32 ЦАО г. Москвы и родильного дома г. Люберцы Московской области. Под наблюдением находились 58 родильниц и их новорожденных. У всех женщин роды были срочными, на 38-40-й неделях гестации. Все женщины, находящиеся под наблюдением, не имели гестоза во время беременности и осложнений в родах.

Все новорожденные находились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар выше 7 баллов, с массой тела от 2800 до 4100 г.

Предварительно от всех женщин было получено письменное информированное согласие на проведение данного исследования.

Из 58 женщин, находившихся под наблюдением, 37 (63,8%) регулярно принимали поливитаминные комплексы во время беременности, и только 15 (25,9%) - как во время беременности, так и после родов.

В зависимости от вида вскармливания детей, а также от приема витаминных комплексов во время беременности и после родов все кормящие женщины и дети были разделены на 5 групп.

Первую и самую малочисленную группу составили 6 детей, находившихся на грудном вскармливании, матери которых в течение беременности и после рождения ребенка не принимали поливитаминных комплексов. Вторую группу составили 14 детей, вскармливаемых молоком матерей, принимавших поливитаминные комплексы в течение беременности и прекративших их прием сразу после рождения ребенка. В 3-ю группу вошли 15 детей, находившихся на грудном вскармливании, матери которых в течение беременности и после родов принимали поливитаминные комплексы, предназначенные для беременных и кормящих женщин, отечественного или импортного производства, содержащие полный набор витаминов в дозах, соответствующих потребности женщин в этих физиологических состояниях. На смешанном вскармливании (грудное молоко и 270 мл адаптированной молочной смеси № 1 для детей с первых дней жизни) находились 12 детей, вошедших в 4-ю группу. 5-ю группу составили 11 младенцев, находившихся на искусственном вскармливании и получавших адаптированную молочную смесь № 2. Необходимое для ребенка количество питания рассчитывали калорийным методом, исходя из энергетической потребности младенца.

Параллельно с клиническими наблюдениями за состоянием обследуемых детей регулярно проводили антропометрические измерения, а также общеклинические исследования крови, мочи, кала.

На 3-10-й день жизни ребенка обеспеченность витаминами С, В1 и В2 детей оценивали по экскреции с мочой в расчете на креатинин аскорбиновой кислоты (методом визуального титрования) [2], тиамина (флуориметрически тиохромным методом) [2] и рибофлавина (флуориметрически титрованием рибофлавинсвязывающим белком) [5].

Потребление витаминов детьми, находящимися на грудном вскармливании, определяли по содержанию витаминов в сцеженном молоке кормящих матерей с учетом суточного объема потребляемого ребенком молока. Суточный объем потребляемого ребенком молока определяли с помощью контрольного взвешивания. При искусственном вскармливании вели учет суточного количества потребляемой смеси, а при смешанном вскармливании учитывали объем потребляемого грудного молока и смеси, что позволило судить о потреблении витаминов [3].

Для выявления статистической значимости различий непрерывных величин использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни для независимых переменных. Достоверность разности выборочных долей оценивали по t-критерию

Стьюдента [12]. Различия между анализируемыми показателями считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

На рис. 1 представлена зависимость экскреции аскорбиновой кислоты с мочой от потребления этого витамина при различных видах вскармливания. Согласно нашим данным, экскреция аскорбиновой кислоты с мочой у ребенка первого месяца жизни при его адекватной обеспеченности витамином С составляет от 250 до 500 мг/г креатинина [4]. В этот диапазон укладывались показатели детей, получавших молоко матерей, постоянно принимавших и продолживших прием витаминов (3-я группа). Параметры детей на смешанном (4-я группа) и искусственном вскармливании (5-я группа) находились вблизи нижней границы нормы. Содержание витамина С в питании детей 5-й группы, по-видимому, обеспечило лишь минимальную потребность в аскорбиновой кислоте.

Обращает на себя внимание, что молоко женщин, прекративших прием поливитаминных комплексов, содержало витамина С в 1,4 раза меньше (р0,05) по сравнению с молоком женщин, про- долживших прием витаминов после рождения ребенка. Результатом этого явилась достоверно сниженная в 1,7 раза (р0,01) относительно показателей 3-й группы экскреция этого витамина с мочой у детей. У большинства детей из 2-й группы обнаруживался дефицит витамина С, у детей из 3-й группы недостаточность этого витамина выявлялась достоверно в 2,3 раза реже (табл. 1).

Все дети на естественном вскармливании матерями, не принимавшими витамины в течение беременности и кормления грудью, были недостаточно обеспечены витамином С (см. табл. 1). Экскреция этого витамина с мочой не достигала нижней границы нормы, а его потребление составляло лишь 50% от рекомендуемого [11] (рис. 1).

Учитывая, что экскреция рибофлавина с мочой при адекватной обеспеченности витамином В2 должна находиться в пределах от 2 до 5 мг/г креатинина [4], можно сделать вывод, что в этот диапазон попадают показатели детей из 3-й группы, матери которых постоянно принимали витамины (рис. 2). Практически все дети, получавшие смешанное или искусственное питание, были хорошо обеспечены витамином В2 (см. табл. 1), о чем свидетельствует высокая экскреция рибофлавина с мочой. Более того, у половины детей из этих групп она значительно превышала верхнюю границу нормы.

У всех детей, матери которых не принимали или прекратили прием поливитаминов после рождения ребенка, обнаруживался дефицит витамина В2 (см. табл. 1). У них экскреция рибофлавина с мочой была в 5-8,5 раза ниже показателя 3-й группы детей (p0,01).

Аналогичная картина наблюдается для витамина В1 (рис. 3). Все дети, вскармливаемые женщинами, не получавшими или прервавшими витамин- ную поддержку, были недостаточно обеспечены витамином В1 (см. табл. 1). Экскреция тиамина была в 3 раза ниже нормы, составляющей 1 мг/г креатинина. Среди младенцев, вскармливаемых молоком матерей, продолживших прием витаминов, недостаточность этого витамина выявлялась в 3 раза реже (см. табл. 1). Судя по высокой экскреции тиамина, все дети на смешанном вскармливании были хорошо обеспечены витамином В1.

Таким образом, все дети на естественном вскармливании матерями, не принимавшими витамины в течение беременности и кормления грудью, были недостаточно обеспечены витаминами С, В1 и В2. Эти результаты согласуются с данными о том, что младенцы, питающиеся молоком матерей, недостаточно обеспеченных витаминами, были обеспечены витамином В1 на 60%, В2 -на 53%, В6 - на 80%, В12 - на 16% от физиологической потребности [14]. Среди грудных детей, чьи матери принимали поливитаминные комплексы в течение беременности, но прекратили их прием сразу после рождения ребенка, лишь 28,6% обследованных были обеспечены витамином С, при этом у всех детей был выявлен недостаток витаминов В1 и В2.

Недостаточность витаминов С и В1 выявлялась у 1/3 детей, вскармливаемых матерями, принимавшими витамины в ходе беременности и продолживших их прием после рождения ребенка, адекватно обеспечены витамином В2 были 35,7% обследованных.

Практически все дети, получавшие смешанное питание, были обеспечены витаминами В1 и В2, а находившиеся на искусственном питании - витамином В2. У 1/3 детей на искусственном вскармливании был выявлен недостаток витамина В1.

Половина обследованных детей из этих двух групп были недостаточно обеспечены витамином С.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы. Из 35 родильниц, дети которых находились на исключительно грудном вскармливании, 40,0% женщин регулярно принимали поливитаминные комплексы во время беременности и 42,9% как во время беременности, так и после родов, 17,1% не применяли витаминных комплексов ни во время беременности, ни после родов. Концентрация витаминов С, В1 и В2 в грудном молоке женщин, дополнительно не принимавших витамины в течение беременности и кормления грудью, было снижено по сравнению с таковым у матерей, принимавших поливитамины (табл. 2).

Женщины, дополнительно не принимавшие витамины в течение беременности и кормления грудью, были не в состоянии обеспечить своего ребенка необходимым количеством витаминов С, В1 и В2. Содержание в их молоке этих витаминов покрывает потребность ребенка в данных витаминах не более чем наполовину. Постоянно принимающие витамины женщины имеют преимущества, так как они способны в большей мере обеспечить своего ребенка витаминами за счет грудного молока. Аналогичный вывод был сделан при обследовании недоношенных детей, вскармливаемых сцеженным молоком своих матерей [8-10]. Именно поэтому, учитывая, что рацион кормящей женщины не всегда оптимален, многие авторы рекомендуют продолжать прием поливитаминов во время кормления грудью [14, 16]. Вопрос о дозах витаминов в витаминно-минеральных комплексах, предназначенных для кормящих женщин, обеспечивающих содержание витаминов в грудном молоке на оптимальном уровне или предназначенных непосредственно для младенцев, интенсивно обсуждается в литературе [6, 14, 16, 17, 19, 20, 22].

Литература

1. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. СПб. : Наука, 1998. 104 с.

2. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Спиричев В.Б. и др. Сравнительная оценка рибофлавинового статуса организма с помощью различных биохимических методов // Вопр. питания. 1994. Т. 63, № 6. С. 9-12.

3. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Оценка витаминного статуса кормящих женщин по содержанию витаминов в грудном молоке // Бюл. экспер. биол. 2006. Т. 141, № 3. С. 297-301.

4. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Потребность и критерии адекватной обеспеченности витаминами здоровых новорожденных детей // Бюл. экспер. биол. 2004. Т. 137, № 4. С. 420-422.

5. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Рисник В.В., Сокольников А.А. и др. Выделение рибофлавинсвязывающего апобелка из белка куриного яйца и его использование для определения рибофлавина в биологических образцах // Приклад. биохим. 1994. Т. 30, № 4-5. С. 603-609.

6. Коденцова В.М, Гмошинская М.В. Насыщенность грудного молока витаминами и ее оптимизация // Врач. 2015. № 1. С. 68-73.

7. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2013. Т. 12, № 3. С. 38-50.

8. Лукоянова О.Л., Бекетова Н.А., Вржесинская О.А и др. Витаминный состав грудного молока и удовлетворение потребности младенца в витаминах // Рос. педиатр. журн. 1998. № 6. С. 33-35.

9. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Зависимость витаминного состава грудного молока женщин от приема поливитаминных препаратов в период беременности и лактации // Вопр. питания. 1999. № 4. С. 24-26.

10. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Зависимость витаминного состава грудного молока преждевременно родивших женщин от их витаминной обеспеченности // Педиатрия. 2000. Т. 79, № 1. С. 30-34.

11. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации".

12. Плохинский Н.А. Алгоритмы биометрии. М. : Изд-во МГУ, 1980. 150 с.

13. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб., 1997. Т. 1. 494 с.

14. Allen L.H. B vitamins in breast milk: relative importance of maternal status and intake, and effects on infant status and function // Adv. Nutr. 2012. Vol. 3, N 3. Р. 362-369.

15. Ballard O., Morrow A.L. Human milk composition nutrients and bioactive factors // Pediatr. Clin. North Am. 2013. Vol. 60. P. 49-74.

16. Greer F.R. Do breastfed infants need supplemental vitamins? // Pediatr. Clin. North Am. 2001. Vol. 48, N 2. Р. 415-423.

17. Dawodu А., Davidson B., Woo J.G. Sun Exposure and Vitamin D Supplementation in Relation to Vitamin D Status of Breastfeeding Mothers and Infants in the Global Exploration of Human Milk Study // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 2. Р. 1081-1093.

18. Handbook of Milk Composition / ed. R.G. Jensen. San Diego, etc. : Academic Press, 1995. 895 p.

19. Lubetzky R., Mandel D., Mimouni F.B. Vitamin and mineral supplementation of term infants: are they necessary? // World Rev. Nutr. Diet. 2013. Vol. 108. Р. 79-85.

20. Neumann C.G., Oace S.M., Chaparro M.P., et al. Low vitamin B12 intake during pregnancy and lactation and low breastmilk vitamin 12 content in rural Kenyan women consuming predominantly maize diets // Food Nutr. Bull. 2013. Vol. 34, N 2. Р. 151-159.

21. Shibata K., Hirose J., Fukuwatari T. Relationship between urinary concentrations of nine water-soluble vitamins and their vitamin intakes in Japanese adult males // Nutr. Metab. Insights. 2014. Vol. 7. Р. 61-75.

22. Souza G., Dolinsky M., Matos A. et al. Vitamin A concentration in human milk and its relationship with liver reserve formation and compliance with the recommended daily intake of vitamin A in preterm and term infants in exclusive breastfeeding // Arch. Gynecol. Obstet. 2015. Vol. 291, N 2. Р. 319-325.