Особенности диетотерапии больных с ишемической болезнью сердца

Резюме

В статье приведены современные представления о принципах диетотерапии при ишемической болезни сердца (ИБС). В многочисленных исследованиях показано, что с помощью диетотерапии можно воздействовать на модифицируемые факторы риска развития ИБС, что составляет основу первичной и вторичной профилактики данного заболевания. Основными направлениями персонализации диетотерапии являются подбор адекватной энергетической ценности, определение квоты белка, жиров и углеводов в рационе, а также других пищевых веществ, которые могут влиять на развитие ИБС. Ограничение калорийности рациона питания при избыточной массе тела - наиболее важный фактор снижения массы тела, не зависимый от макронутриентного состава рациона. Диеты с большей квотой белка увеличивают скорость снижения массы тела и улучшают липидный спектр крови, но обладают недолгосрочным эффектом. Избыточное употребление насыщенных жирных кислот связано с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний. В результате многочисленных исследовании выявлено, что замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирными кислотами оказывает благоприятное воздействие на липидный спектр крови у больных с ИБС. В ряде исследований показано, что увеличение гликемической нагрузки сопровождается увеличением риска развития ИБС, в особенности у женщин. Все большее значение приобретает персонализация диетотерапии с учетом этиопатогенетических механизмов ИБС и индивидуальных особенностей конкретного больного (пол, возраст, наследственность, пищевой статус, физическая активность), что положительно влияет на факторы риска развития ИБС, качество жизни пациентов и повышает эффективность диетотерапии.

Ключевые слова:диетотерапия, ишемическая болезнь сердца, макро-нутриенты, микронутриенты, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания

Вопр. питания. 2015. № 4. С. 25-36.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - основная причина инвалидизации и смертности населения во всем мире. По данным ВОЗ, в 2011 г.

ИБС являлась лидирующей причиной смертности и занимала 11,2% от общего числа случаев смерти [66]. В 2010 г. в отчете мировой статистики на ИБС приходилась большая часть коэффициента DALY (годы жизни с учетом нетрудоспособности), составляя 5% от его общего размера [47].

Ишемическая болезнь сердца - хроническое заболевание, характеризующееся ремоделированием и сужением просвета коронарных артерий.

Она имеет комплекс этиопатогенетических механизмов, связанных с влиянием факторов окружающей среды (диета, курение, физическая активность, стрессы, нарушение режима дня, экологическая обстановка) и генотипом человека.

Ведущую роль в развитии ИБС играет атеросклеротический процесс [9, 12]. Хотя ИБС обычно проявляется после 50 лет у мужчин и после 60 лет у женщин, этот процесс начинается с более раннего возраста [43].

Влияние диетотерапии на риски развития ИБС

На данный момент выявлено более 250 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [8, 9]. Воздействовать на факторы риска ССЗ можно при помощи лекарственной терапии и путем соблюдения здорового образа жизни. Если при вторичной профилактике ССЗ лекарственная терапия может быть более эффективной, то при первичной профилактике соблюдение здорового образа жизни выходит на первый план. Ключевую роль в здоровом образе жизни играет сбалансированное питание [8]. С помощью диетотерапии можно воздействовать на модифицируемые факторы риска, что составляет основу и первичной, и вторичной профилактики ИБС [9, 12, 14]. Подбор адекватной персонализированной диетотерапии может уменьшить долю лекарственной терапии, улучшить качество жизни пациента, тем самым увеличивая комплайентность. Диетотерапия может модулировать модифицируемые факторы риска ССЗ напрямую и опосредованно. Прямое воздействие заключается в коррекции высокого уровня липидов крови, повышенного артериального давления (АД), избыточной массы тела и ожирения, нарушений углеводного обмена, нарушений эндотелиальной функции, гипергомоцистеинемии, гиперкоагуляции, оксидативного стресса и др. [2, 8, 9]. По данным ряда авторов [2, 3, 8], увеличение индекса массы тела (ИМТ) и процента жировой ткани сопровождается увеличением риска и частоты артериальной гипертензии (АГ), метаболическими нарушениями, включающими нарушения липидного, углеводного (инсулинорезистентность, гипергликемия) и пуринового (гиперурикемия) обмена, которые в свою очередь усиливают процессы атерогенеза. Ожирение как заболевание становится независимым фактором риска развития ИБС при ИМТ более 35 кг/м2 [4].

Для лучшего контроля заболевания рекомендуется редукция массы тела на 5-10% от исходной с дальнейшим поддержанием достигнутых результатов [3]. Важным показателем эффективности снижения массы тела является преимущественное снижение содержания жировой ткани при сохранении тощей массы. Учитывая, что наибольший вклад в развитие атеросклеротического процесса вносит висцеральная жировая ткань [2, 8, 10], важно, чтобы при редукции жировой ткани значимо уменьшался и ее висцеральный компонент. Для контроля АД рекомендуется ограничить потребление соли до 5 г/сут [10]. В 2,5 г поваренной соли содержится 1 г натрия. Уменьшение натрия в диете на 1 г в день снижает число сердечно-сосудистых осложнений на 30% [17]. Нарушения липидного обмена являются важными факторами риска развития ССЗ и заключаются в повышении содержания триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижении ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови [9, 10, 39].

Повышенный уровень ХС ЛПНП остается самым сильным фактором в предсказании ИБС, и поэтому снижение его уровня является основной целью терапии [10]. Хотя содержание ОХС и концентрация ХС ЛПВП являются также значимыми факторами риска, соотношение ОХС и ХС ЛПВП (коэффициент атерогенности) - наиболее важный маркер в определении риска развития ИБС [24, 40].

Опосредованная реализация эффектов на развитие ИБС изучается в рамках наук нутригеномики и метагеномики [49]. Компоненты, входящие в состав рациона питания, могут прямо или косвенно взаимодействовать с геномом, изменяя экспрессию генов [1, 14]. В последние годы большое внимание уделяется потенциальным эффектам диетотерапии на гены, включенные в патогенез ССЗ [26]. Вероятность развития у человека ССЗ определена его генетическим профилем, а также возрастом, полом и образом жизни. Поэтому идентификация генов, потенциально активированных определенными диетическими компонентами, играет огромную роль в разработке эффективных стратегий профилактики ССЗ [1, 57]. Понимание генетической структуры ИБС улучшилось с 2007 г., когда были изданы первые генетические карты этой болезни. Первые исследования идентифицировали локус 9p21, связанный с ИБС, последующие исследования подтвердили эти результаты [50]. Метаанализ нескольких генетических исследований, проведенный в 2013 г., выявил набор из 46 генетических вариантов, связанных с ИБС, которые объясняли от 6 до 10,6% наследственной предрасположенности [24, 26]. Некоторые из этих вариантов связаны с метаболизмом липидов, уровнем АД и процессами воспаления, что подтверждает важность этих параметров в патогенезе ИБС. В будущем адекватный пищевой режим должен быть спланирован для каждого человека при рождении. Персонализация диетотерапии на основе пищевого статуса и генотипа может быть очень полезной в плане профилактики и лечения ССЗ [1].

Основными подходами к персонализации диетотерапии являются обеспечение адекватной энергетической ценности, определение оптимальной квоты белка, жиров и углеводов в рационе, а также других микронутриентов, которые могут влиять на развитие ИБС [5].

Ограничение калорийности рациона питания - наиболее важный фактор снижения массы тела, не зависимый от макронутриентного состава.

У пациентов с избыточной массой тела и ожирением ограничение энергетической ценности диеты может улучшить ряд кардиометаболических факторов риска [4]. Но при этом важно, чтобы калорийность суточного рациона была адекватной с учетом возраста, пола, значений основного обмена, уровня физической активности. Соблюдение данной рекомендации помогает сделать редукцию массы тела более эффективной, воздействуя на состав тела пациента относительно снижения жировой массы (особенно висцеральной жировой ткани) при сохранении тощей массы тела.

Адекватная макронутриентная структура, направленная на профилактику и лечение ожирения и связанных с ним ССЗ, является темой большого количества исследований. За последние годы было выявлено, что количество и качество макронутриентов (белка, жиров и углеводов) в диете - важные факторы, которые могут влиять на эффективность и долгосрочность снижения массы тела и на кардиометаболические риски [8, 9, 15, 37]. Изменяя калорийность диеты, соотношение в ней белка, жиров и углеводов, а также подбирая пищевые продукты с учетом их микронутриентного состава и содержания минорных компонентов пищи, способы приготовления блюд, можно модулировать факторы риска ССЗ [14].

Количество и качество белка в рационе

Традиционной является рекомендация по содержанию общего белка в диете, не превышающему 1,1 г/кг идеальной массы тела при соотношении растительного и животного белка не менее чем 1:1, что составляет около 80-90 г/сут и соответствует 12-14% от энергетической ценности рациона [8].

В гиполипидемических диетах допускается повышение квоты белка до 20-25% за счет растительных источников при отсутствии значимого нару- шения азотовыделительной функции почек [12].

Потребление белка, превышающее 1,5 г на 1 кг массы тела в сутки, особенно при избытке белка животного происхождения, может сопровождаться отрицательным воздействием на липидный профиль и усилением гиперкоагуляции крови при снижении фибринолиза [13]. В последние годы возрастающий интерес получили высокобелковые варианты диетотерапии. Все больше данных свидетельствуют о том, что по сравнению с диетами со стандартным содержанием белка (12-18% от общей калорийности рациона) высокобелковые диеты (25-35% от общей калорийности рациона) с низким содержанием жиров (<30% от общей калорийности рациона) могут увеличить редукцию массы тела за счет жирового компонента и уменьшить потерю тощей массы тела [37]. Положительные эффекты высокобелковой диетотерапии могут быть объяснены увеличением уровня насыщения и специфическим динамическим действием пищи [18, 23]. Белковый компонент рациона больше увеличивает чувство насыщения по сравнению с другими макронутриентами [64].

Диеты с большим содержанием белка повышают эффективность снижения массы тела и улучшают липидный спектр крови, но без длительного эффекта. Исследования, касающиеся влияния высокобелковой диеты на факторы риска развития ИБС, можно подразделить на краткосрочные и долгосрочные. Метаанализ 74 исследований, оценивающий эффективность высокобелковых и низкобелковых вариантов диеты продолжительностью от 28 дней до 12 мес (краткосрочные исследования), показал благоприятные эффекты высокобелкового варианта в отношении биомаркеров ожирения и факторов риска ССЗ, таких как уровни ХС ЛПВП, ТГ и АД [56]. В ряде исследований выявлено снижение уровня ТГ при кратковременном применении высокобелкового питания.

Но при этом метаанализ 15 долгосрочных исследований (продолжительность более 1 года), оценивающий влияние высокобелковых диет на факторы риска ССЗ и маркеры ожирения, не выявил достоверного влияния высокобелковой диеты на массу тела, окружность талии, жировую массу, уровень липидов крови (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ), С-реактивного белка, диастолическое и систолическое АД, содержание глюкозы в крови натощак и гликированного гемоглобина [59]. Было выявлено только значительное улучшение уровня инсулина натощак.

M.Z. Ankarfeldt и соавт. [18] была выявлена прямая зависимость эффективности высокобелковой диеты от массы тела и степени ожирения, в особенности от абдоминального. Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) длительностью 6-12 мес показало большую эффективность диеты с высоким содержанием белка в плане редукции массы тела у лиц с избыточной массой тела и ожирением, чем у людей с нормальным весом. По данным авторов [18], механизмы реализации (уровень насыщения и специфическое динамическое действие пищи) положительных эффектов высокобелковой диеты зависят от ИМТ.

Применение высокобелковых рационов у людей с нормальной массой тела, наоборот, может сопровождаться увеличением массы тела, в том числе и за счет жирового компонента. Повышенное употребление белка у данного контингента пациентов стимулирует рост жировой массы опосредованно, через взаимодействие с инсулиноподобным фактором роста-1 [18].

Есть и другие факторы, которые воздействуют на анаболическую реакцию в ответ на потребляемый белок, косвенно влияя на динамику показателей массы тела во время диетотерапии: общее количество белка в рационе, частота употребления белковой пищи (ежедневное распределение белка) и тип потребляемого белка [46]. Существенную роль играет то, какие пищевые продукты используются в качестве источников белка в рационе. Разные источники белка оказывают различные эффекты на риск развития ССЗ. Доказано, что употребление домашней птицы, рыбы и орехов коррелируют с более низким риском развития ИБС, в то время как потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином, таких как мясо, яичный желток и молочные продукты с высоким содержанием жиров, приводит к увеличению риска ИБС [20]. Новые данные свидетельствуют, что повышение риска развития ССЗ также может быть связано с тем, что вышеперечисленные продукты содержат фосфатидилхолин, холин и L-карнитин, метаболитом которых является триметиламин. Триметиламин отрицательно влияет на метаболизм кишечной микрофлоры, увеличивая риск ИБС [23].

Количество и качество жиров в рационе

Традиционно с неблагоприятным действием на факторы риска развития ИБС связывают избыточное количество жиров в рационе, в особенности жиров животного происхождения, содержащих ХС, насыщенные жирные кислоты (НЖК), а также наличие в пищевых продуктах транс-изомеров жирных кислот (транс-жиров), образующихся при гидрогенизации растительных масел [9].

Количество жиров в рационе может варьировать от 25 до 35% (минимум 20%) от общей калорийности [10, 17], однако наиболее предпочтительным при диетотерапии ССЗ является ограничение квоты жиров до 30% [29]. Общепринятые рекомендации по коррекции нарушений липидного обме- на заключаются в уменьшении содержания ХС до 200 мг/сут и НЖК до 10% от общей калорийности (при гиперхолестеринемии менее 7%), при увеличении доли мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК) до 10-15% от общей калорийности и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) до 7-9% от общей калорийности рациона [9, 10, 15]. Также рекомендовано уменьшение доли транс-жиров в рационе до уровня менее 1%.

Увеличение употребления ХС в количестве 100 мг на 1000 ккал/сут в рационе приводит к повышению уровня общего ХС в сыворотке крови на 12%. При этом снижение уровня общего ХС в сыворотке крови на 1% сопровождается снижением риска развития ИБС на 2%. В связи с этим поступление с пищей ХС должно быть уменьшено в зависимости от выраженности нарушений липидного обмена [9, 40].

Традиционно избыточное употребление НЖК связывается с повышенным риском ССЗ [9, 10, 22].

Этот эффект, как предполагается, опосредован прежде всего через увеличение уровня ХС ЛПНП в сыворотке крови [10, 17, 29, 36].

При замене НЖК в рационе на углеводы, МНЖК и ПНЖК наблюдается снижение уровней ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, при этом уровень ТГ в сыворотке крови растет при увеличении квоты углеводов и МНЖК, а при увеличении ПНЖК в рационе - снижается [17]. В настоящее время в отношении роли НЖК в профилактике ССЗ нет единого мнения. В рекомендациях AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) целевой уровень НЖК в рационе определен как 5-6% от общей калорийности [17]. Согласно рекомендациям EHN, потребление НЖК должно быть от 8 до 10% с дальнейшим снижением НЖК настолько, насколько это возможно (менее 7%) [29]. Тем не менее, по данным ряда метаанализов [58, 61], взаимосвязь между потреблением НЖК и риском развития ИБС статистически незначима. Это может объясняться тем, что влияние НЖК на развитие ССЗ не является изолированным: на эффекты НЖК могут влиять различные факторы. Например, эффекты НЖК на ХС ЛПНП крови могут быть смодулированы содержанием и доступностью ПНЖК, при этом НЖК оказывают влияние на ХС ЛПНП, если потребление ПНЖК ниже порогового значения (до 5% энергетической ценности рациона). Точно так же количество ХС в рационе влияет на эффекты НЖК таким образом, что при низком потреблении ХС НЖК меньше влияют на ХС ЛПНП по сравнению со значительными эффектами увеличения уровня ХС ЛПНП при более высоких концентрациях ХС в питании [33]. Другими факторами, связанными с уменьшением влияния НЖК на уровень ХС ЛПНП, являются увеличение ИМТ, инсулинорезистентность и женский пол [39]. Наследственные факторы могут также способствовать вариабельности реакции на насыщенные жиры в рационе. Например, изоформа apoE4 связана с увеличением ХС ЛПНП.

Более распространенная изоформа apoE3 прогностически благоприятнее в отношении снижения уровня ХС ЛПНП в ответ на диетотерапию [50].

Также стоит учитывать, что НЖК, входящие в состав рациона питания, отличаются по своему эффекту на уровень общего ХС и ХС ЛПВП в сыворотке крови в зависимости от количества атомов углерода. По данным проведенного в 2003 г. метаанализа 60 контролируемых исследований, лауриновая кислота (С12:0) значительно повышала уровень общего ХС, но повышение ХС было преимущественно за счет повышения ХС ЛПВП. Масла, богатые лауриновой кислотой (кокосовое и пальмоядровое), значительно уменьшали соотношение общего ХС к ХС ЛПВП. Лауриновая кислота по своему эффекту превосходила даже ненасыщенные жирные кислоты. Миристиновая (С14:0) и пальмитиновая (С16:0) жирные кислоты оказывали незначительный эффект на соотношение общего ХС к ХС ЛПВП. Стеариновая жирная кислота (С18:0) снижала уровень общего ХС, а также незначительно снижала соотношение общего ХС к ХС ЛПВП [45].

Мононенасыщенные жирные кислоты могут представлять ценный инструмент в модификации диетотерапии. Самой распространенной МНЖК является олеиновая жирная кислота (С18:1), в большом количестве содержащаяся в оливковом масле [9]. Как известно, оливковое масло является центральным компонентом средиземноморской диеты. По данным эпидемиологических исследований, средиземноморская диета связана со снижением факторов риска развития ИБС [12]. L. Schwingshackl в обзоре 16 метаанализов показал, что диета, богатая МНЖК, в нескольких исследованиях увеличивала уровень ХС ЛПВП и уменьшала уровень ТГ [60].

Эффекты на уровни общего ХС и ХС ЛПНП были непоследовательными, но неблагоприятного влияния на липидный спектр крови не наблюдалось. Уровни систолического и диастолического АД были ниже во время краткосрочного и долгосрочного использования диет с высоким содержанием МНЖК по сравнению с диетами с низким содержанием МНЖК. Данные долгосрочных метаисследований показали неоднозначные результаты относительно эффектов МНЖК на риск развития ИБС. Однако в большинстве метаисследований наблюдалось снижение частоты ИБС у участников, находящихся на рационе с высоким количеством МНЖК. До сих пор нет единого мнения о необходимом количестве МНЖК в рационе, хотя об отрицательных эффектах диет с высоким количеством МНЖК в литературе нет данных. Увеличение процента МНЖК в диете ведет к более высокому содержанию общего жира, что увеличивает общую калорийность рациона. Если при увеличении квоты жиров более 35% содержание МНЖК больше 20% от общей калорийности, неблагоприятных изменений биомаркеров, связанных с риском ССЗ, не наблюдается [60].

Полиненасыщенные жирные кислоты включают эссенциальные жирные кислоты: линолевую кислоту (ЛК, С18:2 n-6), альфа-линоленовую кислоту (АЛК, С18:3 n-3), а также длинноцепочечные жирные кислоты - арахидоновую кислоту (АРК, С20:4 n-6), эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК, С20:5 n-3) и докозагексаеновую кислоту (ДГК, С22:6 n-3). От 50 до 70% ЛК и АЛК, входящих в рацион, выполняют энергетическую функцию, подвергаясь β-окислению. Около 10% АЛК превращается в ЭПК и примерно 5% в ДГК [6, 12]. НЖК и ПНЖК являются структурными и функциональными компонентами мембран клеток.

Влияя на микровязкость и проницаемость мембран, они действуют на клеточный метаболизм и трансдукцию сигнала, а также модулируют экспрессию генов, регулируя активность и/или производство различных ядерных транскрипционных факторов [41]. Увеличение потребления ПНЖК связано со снижением риска развития ИБС [6, 9, 10, 22]. Снижение риска особо значимо, когда в рационе ПНЖК заменяют НЖК [13, 17].

ПНЖК имеют различные эффекты на риск развития ИБС в зависимости от длины цепи и количества двойных связей. Самой распространенной ПНЖК является ЛК, минимальная потребность организма в ней - около 2-6 г/сут [13]. Это количество содержится в 10-15 г растительных масел, таких как подсолнечное и кукурузное, а также в 10-20 г большинства орехов [6]. По данным метаанализа, проведенного в 2014 г. M.S. Farvid и др., замена НЖК на ЛК на 5% от общей калорийности приводила к снижению на 9% риска сердечно-сосудистых событий и к снижению на 13% смертности от ИБС [32]. В метаанализе "Sydney Diet Heart Study" оценивали влияние замены НЖК на ЛК без соответствующего увеличения потребления n-3 жирных кислот. Было выявлено, что увеличение в рационе n-6 ЛК ассоциировалось с увеличением смертности от всех причин, в том числе от ССЗ и ИБС [55]. Это может быть связано с тем, что увеличивалось соотношение n-6:n-3, а с повышением данного соотношения наблюдается рост ССЗ. Оптимальное отношение в рационе n-6 к n-3, рекомендуемое для снижения риска ССЗ, должно быть от 3:1 до 5:1 [6].

Если физиологическая норма потребления ПНЖК n-6 в рационе составляет около 5-8% от суточной калорийности, то n-3 - около 1-2% [9]. На долю АЛК приходится большая часть n-3 ПНЖК в рационе. Источником АЛК являются продукты растительного происхождения. Минимально необходимое ее количество (1-2 г) содержится в 3-5 г льняного масла и масла канолы, а также в 10 г грецких орехов [12]. По данным метаанализа, опубликованного в 2012 г. (A. Pan, M. Chen и др.), в обсервационных исследованиях увеличение АЛК в рационе связано с умеренным снижением риска развития ССЗ, добавление 1 г АЛК в сутки ассоциировалось со снижением на 10% риска смертности от ИБС [51]. Потенциальные пути, с помощью которых АЛК может воздействовать на факторы риска развития ИБС, на данный момент находятся в стадии изучения. Среди них наибольший интерес представляет снижение общего ХС, ХС ЛПНП и аполипопротеина В в сыворотке крови, экспериментально наблюдаемые антиаритмические свойства, благотворное влияние на тромбообразование, эндотелиальную функцию и процессы воспаления [51]. Поскольку, как правило, содержание АЛК в рационе коррелирует с общим количеством ПНЖК, эффекты АЛК на здоровье сердечно-сосудистой системы могут быть смодулированы употреблением n-6 жирных кислот, а также ЭПК и ДГК [51].

Основными источниками ЭПК и ДГК являются большинство видов рыб (сардины, сельдь, лосось, скумбрия, ставрида и т.д.) и морепродукты [6, 9].

Для снижения риска развития ССЗ содержание ЭПК+ДГК в рационе должно быть в пределах от минимального количества 250 мг до рекомендуемого 500-1000 мг в сутки, что соответствует употреблению от 1 до 4 порций жирной рыбы в неделю [9, 10]. По результатам последних обзоров можно сделать вывод, что употребление длинноцепочечных n-3 ПНЖК за счет морской рыбы и биологически активных добавок (БАД) к пище уменьшает риск развития ССЗ, риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ССЗ и на 35% снижает смертность от ССЗ [25]. В частности ЭПК и ДГК уменьшают смертность от ИБС и частоту внезапной сердечной смерти. Некоторые механизмы могут объяснить благоприятные эффекты ЭПК и ДГК на риск развития ССЗ. В экспериментальных исследованиях высокий уровень ДГК и ЭПК изменяет вязкость клеточной мембраны и реакцию рецепторов, регулирует транскрипцию генов. ЭПК повышает синтез эйкозаноидов, тем самым улучшая реологические свойства крови и оказывая противосвертывающее, антитромботическое действие [6, 12]. Кроме этого, n-3 ПНЖК опосредованно влияют на процессы воспаления и улучшают проведение сигналов в нервных клетках, препятствующих аритмии и спазму сосудов сердца [25]. ДГК в мембранах митохондрий миокарда повышает эффективность продукции и использования энергии сердцем. Также ЭПК и ДКГ снижают повышенный уровень ТГ в сыворотке крови [6, 25].

Количество и качество углеводов в рационе

По данным ряда авторов [10, 15], количество углеводов должно составлять от 40 до 55% от общей калорийности рациона. В диетотерапии больных ИБС стандартным подходом являются рекомендации снизить количество общего жира и НЖК при увеличении количества углеводов.

Однако недавние проспективные метаисследования показали еще большее увеличение риска развития ИБС, когда НЖК были заменены высокорафинированными и быстроусваиваемыми углеводами [36]. При этом замена НЖК ПНЖК и сложными углеводами была связана с благоприятными изменениями в отношении факторов риска развития ИБС [45]. Эти данные увеличили внимание к роли углеводов в диетотерапии ИБС, так как диеты, богатые рафинированными углеводами, могут привести к увеличению уровня ТГ, снижению ХС ЛПВП, что повышает риск развития ИБС [9].

В некоторых исследованиях содержание углеводов в рационе, влияющих на значения гликемического индекса (ГИ) и гликемической нагрузки (ГН), рассматривается как один из определяющих факторов риска ИБС [19, 30]. За последние 3 десятилетия клинические испытания продемонстрировали, что снижение ГИ и ГН рациона при низком содержании НЖК может положительно влиять на факторы риска ИБС, включая избыточную массу тела, уровень АД, уровень общего ХС крови [65]. Исследования также показали ассоциацию между низким ГИ пищевых продуктов (овощи, орехи, бобовые, фрукты, цельнозерновые продукты) и снижением риска развития сахарного диабета (СД) и гипергликемии [19]. Диеты с высоким ГИ имеют тенденцию уменьшать уровень ХС ЛПВП и увеличивать содержание ТГ, что может повысить риск развития ИБС, в большей степени у женщин, чем у мужчин [30]. Систематический обзор показал, что замена рафинированных углеводов сложными углеводами с низким ГИ оказала более благоприятные воздействия на липидный спектр крови по сравнению со сложными крахмалосодержащими углеводами с высоким ГИ у пациентов с избыточной массой тела. В этом обзоре также были выявлены положительные эффекты диет с низким ГИ на факторы риска развития ИБС, такие как окислительный стресс и воспаление, у пациентов с ожирением и СД 2 типа [35]. Стратифицированный метаанализ показал, что среди страдающих ожирением пациентов масса тела может служить модификатором эффекта влияния высокой ГН рациона на увеличение риска ИБС [30]. Увеличивающийся синтез инсулина в ответ на диету с высоким ГИ может усилить инсулинорезистентность и дислипидемию у пациентов с более высоким ИМТ, таким образом, приводя к более высокому риску развития ИБС.

Пищевые волокна в рационе

По данным ряда авторов [19], увеличение в рационе пищевых волокон (ПВ) ассоциируется с уменьшением риска развития ИБС. Источниками ПВ являются продукты растительного происхождения. Растворимые типы волокон могут оказать влияние на процессы усвоения пищевых веществ в тонкой кишке путем формирования гелей, которые уменьшают всасывание простых углеводов и НЖК, тем самым оказывая влияние на уровень глюкозы и липидный спектр крови после приема пищи. Формирование гелей также замедляет секрецию желудочного сока, увеличивает чувство насыщения и ведет к снижению массы тела. Растворимые ПВ и устойчивые молекулы крахмала дополнительно влияют на микрофлору толстой кишки, что приводит к синтезу короткоцепочечных жирных кислот, которые опосредованно снижают уровень общего ХС. Добавление 15 г растворимых ПВ (пектина, гуаровой камеди) в ежедневный рацион на 15-21% снижает уровень общего ХС крови [9].

Метаанализ 22 проспективных исследований с 1990 по 2013 гг. показал, что количество ПВ из злаков, фруктов и овощей было обратно пропорционально связано с риском развития ИБС и ССЗ [62]. Было замечено снижение риска развития ССЗ и ИБС на 9% с каждыми дополнительными 7 г/сут ПВ в рационе. Результаты исследований совпадают с общими рекомендациями увеличить количество ПВ в рационе и свидетельствуют о значительном снижении риска с увеличением ежедневного употребления ПВ [11].

Витамины и антиоксиданты в рационе

Значение витаминов и антиоксидантов в обменных процессах не вызывает сомнений. Большинство витаминов в виде кофакторов входят в состав ферментов и участвуют в многочисленных ферментативных реакциях [1]. За последние несколько десятилетий были проведены наблюдательные эпидемиологические исследования, по результатам которых было выявлено, что употребление фруктов и овощей, богатых различными витаминами и антиоксидантами, связано со сниженным риском развития ССЗ [14]. РКИ подтвердили данные о положительном влиянии фруктов и овощей, но при этом РКИ показали неоднозначные результаты относительно приема БАД к пище, содержащих антиоксиданты или витамины. В 2003 г. метаанализ 12 РКИ показал, что БАД к пище с витамином Е не давали преимуществ в профилактике развития сердечно-сосудистых событий [63]. Вместо этого было показано, что добавление β-каротина привело к незначительному увеличению летальности от всех причин и от сердечно-сосудистых событий в том числе. В 2006 г. G. Flores-Mateo и соавт. в метаанализе 6 исследований сделали вывод, что использование БАД к пище, содержащих селен, не снижало риск развития ИБС [34].

По данным метаанализа, проведенного в 2013 г. S.K. Myung и соавт., нет достоверных данных в поддержку использования витаминов или антиоксидантов в профилактике ССЗ [48]. Эти результаты совпадают с теми из предыдущих метаанализов, которые изучали связь между использованием витаминов группы В, витамина D, витамина Е, β-каротина, фолиевой кислоты или селена и рисками развития ССЗ в РКИ [21, 27, 28, 34, 38, 44, 48, 52, 63, 68]. Тем не менее, по данным экспериментальных исследований in vivo, витамины и/или антиоксиданты ингибируют развитие атеросклероза. В исследованиях in vitro витамины и антиоксиданты уменьшают перекисное окисление липидов и свободнорадикальное окисление, тем самым подавляя процессы атерогенеза [27, 31]. Данные предположения связаны с окислительной гипотезой развития атеросклероза. Несколько теорий могут объяснить несоответствие полученных результатов.

Во-первых, экспериментальные исследование и лабораторные исследования in vitro не могут полноценно смоделировать биологические процессы в человеческом теле [31]. Во-вторых, благоприятные воздействия витаминов или антиоксидантов могут быть связаны с выбором времени их назначения. Например, благоприятное воздействие витамина С выявляется на ранних стадиях атеросклероза, а как только атеросклеротическая бляшка уже образовалась, положительный эффект снижается [16, 31]. В-третьих, у пациентов с ССЗ наблюдается дефицит витаминов А, В1, В2 в рационе, во многих исследованиях исходный уровень обеспеченности в витаминах не оценивался [4, 7]. Требуются дальнейшие РКИ для определения эффективности БАД к пище - источников витаминов и антиоксидантов - в профилактике ССЗ.

Тем не менее не вызывает сомнения необходимость устранения имеющегося дефицита витаминов у пациентов для предотвращения ухудшения их состояния [4, 6, 7]. Использование витаминных комплексов с полным набором витаминов обосновано тем, что в пищевом рационе витамины могут присутствовать в разных количествах и сочетаниях. Витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты, улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму.

Минорные биологически активные компоненты пищи

Наряду с макронутриентами и ПВ в пище имеются другие компоненты, которые могут быть потенциально включены в этиопатогенетические механизмы ССЗ. Биологические активные вещества, содержащиеся во фруктах и овощах, а также в обогащенных ПВ диетах, защищают сосудистый эндотелий от токсичных повреждений путем регуляции сигнальных проводящих путей, включенных в воспалительные реакции и атерогенез [14, 53]. Растительные стеролы и станолы могут снижать ХС ЛПНП за счет снижения абсорбции ХС в кишечнике [12]. По результатам эпидемиологических исследований было выдвинуто предположение, что высокое потребление полифенолов из фруктов и овощей связано со снижением риска развития ССЗ, улучшает эндотелиальную функцию и снижает агрегацию тромбоцитов [53].

Однако биологические механизмы, через которые ПВ и флавоноиды влияют на сердечно-сосудистую систему, объяснены не полностью. Было продемонстрировано, что ретиноевая кислота предотвращает утолщение внутримиокардиальных и внутрипочечных артерий, а также замедляет процессы фиброзирования в миокарде [42]. Ликопин - один из главных каротиноидов, содержащийся в богатой овощами диете. Он играет фундаментальную роль на ранних стадиях атеросклероза, и появляющиеся данные свидетельствуют о его возможной роли в первичной профилактике ССЗ [54]. Кроме того, фитоалексин ресвератрол (полифенол с фитоэстрогенными свойствами) защищает сердечно-сосудистую систему многочисленными механизмами, включая защиту против ишемическо-реперфузионного повреждения, защиту и питание интактного эндотелия, торможение окисления ХС ЛПНП, супрессию агрегации тромбоцитов и эстрогеноподобное действие [67].

Таким образом, можно заключить, что диетотерапия занимает ключевое место в профилактике и комплексной терапии ИБС, что объясняется ее эффективностью и безопасностью. При этом все большее значение приобретает персонализация диетотерапии на основании понимания этиопатогенетических механизмов ИБС с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного (пол, возраст, наследственность, пищевой статус, физическая активность), что влияет на снижение факторов риска развития ИБС, повышение качества жизни пациентов и увеличивает эффективность диетотерапии.

Литература

1. Батурин А.К., Сорокина Е.Ю., Погожева А.В., Тутельян В.А. Генетические подходы к персонализации питания // Вопр. питания. 2012. Т. 81, № 6. С. 4-11.

2. Богданов А.Р., Дербенева С.А., Залетова Т.С., Щербакова М.Ю. Показатели метаболизма и маркеры сердечно-сосудистого риска у больных с различной степенью ожирения // Доктор.ру. 2013. Т. 80. № 2. С. 31-38.

3. Богданов А.Р., Дербенева С.А., Строкова Т.В. и др. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных с избыточной массой тела и ожирением // Вопр. питания. 2012. Т. 81. № 1. С. 69-74.

4. Голубева А.А., Lin Y., Богданов А.Р., Исаков В.А. и др. Показатели пищевого статуса как потенциальные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (по результатам исследования среди жителей Москвы) // Вопр. диетологии. 2013. Т. 3. № 3. С. 5-11.

5. Дербенева С.А., Богданов А.Р., Каганов Б.С., Погожева А.В. Система многоуровневой диагностики и коррекции нарушений пищевого статуса пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вопр. питания. 2009. Т. 78. № 3. С. 43-52.

6. Коденцова В.М., Кочеткова А.А., Смирнова Е.А., Саркисян В.А. и др. Состав жирового компонента рациона и обеспеченность организма жирорастворимыми витаминами // Вопр. питания. 2014. Т. 83. № 6. С. 4-17.

7. Оглоблин Н.А., Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Зубенко А.Д. и др. Обеспеченность больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, витаминами и минеральными веществами // Вопр. питания. 2007. Т. 76, № 1. С. 31-38.

8. Погожева А.В., Дербенева С.А. Диетотерапия сердечно-сосудистых заболеваний // Рос. мед. журн. 2009. № 5. С. 51-53.

9. Погожева А.В. Современные принципы лечебного питания при ишемической болезни сердца // Consilium Medicum. 2009. Т. 11. № 10. С. 84-93.

10. РКО/НОА/РосОКР. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, V пересмотр. 2012.

11. Роль пищевых волокон в питании человека / под ред. В.А. Тутельяна, А.В. Погожевой, В.Г. Высоцкого. М. : Фонд "Новое тысячелетие", 2008. 325 с.

12. Симонова Г.И., Тутельян В.А., Погожева А.В. Питание и атеросклероз // Бюл. Сибир. отд-я РАМН. 2006. Т. 26. № 2. С. 80-85.

13. Справочник по диетологии / под ред. В.А. Тутельяна, М.А. Самсонова. М. : Медицина, 2002. 544 с.

14. Тутельян В.А., Батурин А.К., Погожева А.В. Актуальные вопросы диагностики и коррекции нарушений пищевого статуса у больных с сердечно-сосудистой патологией // Consilium Medicum. 2010. Т. 12. № 10. С. 104-109.

15. Abete I., Astrup A., Martinez J.A., Thorsdottir I., Zulet M.A. Obesity and the metabolic syndrome: role of different dietary macronutrient distribution patterns and specific nutritional components on weight loss and maintenance // Nutr. Rev. 2010. Vol. 12. P. 214-231.

16. Aguirre R., May J.M. Inflammation in the vascular bed: importance of vitamin C // Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 119. P. 96-103.

17. AHA/ACC. Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk // Circulation. 2014. Vol. 129. P. S76-S99.

18. Ankarfeldt M.Z., Angquist L., Stocks T., Jakobsen M.U. et al. Body characteristics, dietary protein and body weight regulation. Reconciling conflicting results from intervention and observational studies? // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 7. e101134.

19. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J. et al. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk: a meta-analysis of observational studies // Am. J. Clin. Nutr. 2008. Vol. 87. P. 627-637.

20. Bernstein A.M., Sun Q., Hu F.B., Stampfer M.J. et al. Major dietary protein sources and risk of coronary heart disease in women // Circulation. 2010. Vol. 12. P. 876-883.

21. Clarke R., Halsey J., Lewington S., Lonn E. et al. Effects of lowering homocysteine levels with B vitamins on cardiovascular disease, cancer, and cause-specific mortality: meta-analysis of 8 randomised trials involving 37 485 individuals // Arch. Intern. Med. 2010. Vol. 170. P. 1622-1631.

22. Clarke R., Shipley M., Armitage J., Collins R. et al. Plasma phospholipid fatty acids and CHD in older men: Whitehall study of London civil servants // Br. J. Nutr. 2009. Vol. 102. P. 279-284.

23. Clifton P.M. Protein and coronary heart disease: the role of different protein sources // Curr. Atheroscler. Rep. 2011. Vol. 13, N 6. P. 493-498.

24. Cooney M.T., Dudina A., de Bacquer D., Wilhelmsen L. et al. SCORE investigators: HDL cholesterol protects against cardiovascular disease in both genders, at all ages and at all levels of risk // Atherosclerosis. 2009. Vol. 206. P. 611-616.

25. De Oliveira Otto M.C., Wu J.H., Baylin A. et al. Circulating and dietary omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids and incidence of CVD in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis // J. Am. Heart Assoc. 2013. Vol. 2, N 6. e000506.

26. Deloukas P., Kanoni S., Willenborg C. et al. Large-scale association analysis identifies new risk loci for coronary artery disease // Nat. Genet. 2013. Vol. 45. P. 25-33.

27. Diaz M.N., Frei B., Vita J.A., Keaney J.F. Antioxidants and atherosclerotic heart disease // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 337. P. 408-416.

28. Elamin M.B., Abu Elnour N.O., Elamin K.B., Fatourechi M.M. et al. Vitamin D and cardiovascular outcomes: a systematic review and metaanalysis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96.P. 1931-1942.

29. European Heart Network. Physical Activity and Cardiovascular Disease Prevention in Europe. 2011.

30. Fan J., Song Y., Wang Y., Hui R. et al. Dietary glycemic index, glycemic load, and risk of coronary heart disease, stroke, and stroke mortality: a systematic review with meta-analysis // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 12. e52182.

31. Farbstein D., Kozak-Blickstein A., Levy A.P. Antioxidant vitamins and their use in preventing cardiovascular disease // Molecules. 2010. Vol. 15. P. 8098-8110.

32. Farvid M.S., Ding M., Pan A., Sun Q. et al. Dietary linoleic acid and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies // Circulation. 2014. Vol. 130, N 18. P. 1568-1578.

33. Fielding C.J., Havel R.J., Todd K.M. et al. Effects of dietary cholesterol and fat saturation on plasma lipoproteins in an ethnically diverse population of healthy young men // J. Clin. Invest. 1995. Vol. 95. P. 611-618.

34. Flores-Mateo G., Navas-Acien A., Pastor-Barriuso R., Guallar E. Selenium and coronary heart disease: a meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 84. P. 762-773.

35. Gastrich M., Lasser N., Wien M., Bachmann G. Dietary complex carbohydrates and low glycemic index/load decrease levels of specific metabolic syndrome/cardiovascular disease risk factors // Top. Clin. Nutr. 2008. Vol. 23. P. 76-96.

36. Jakobsen M.U., O’Reilly E.J., Heitmann B.L., Pereira M.A. et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies // Am. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 89, N 5. P. 1425-1432.

37. Krieger J.W., Sitren H.S., Daniels M.J., Langkamp-Henken B. Effects of variation in protein and carbohydrate intake on body mass and composition during energy restriction: a meta-regression // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 12. P. 260-274.

38. Lee M., Hong K.S., Chang S.C., Saver J.L. Efficacy of homocysteinelowering therapy with folic acid in stroke prevention: a metaanalysis // Stroke. 2010. Vol. 41. P. 1205-1212.

39. Lefevre M., Champagne C.M., Tulley R.T., Rood J.C. et al. Individual variability in cardiovascular disease risk factor responses to low-fat and low-saturated-fat diets in men: body mass index, adiposity, and insulin resistance predict changes in LDL cholesterol // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 82. P. 957-963.

40. Lewington S., Whitlock G., Clarke R., Sherliker P. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: A meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 1829-1839.

41. Lottenberg A.M. Importance of the dietary fat on the prevention and control of metabolic disturbances and cardiovascular disease // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2009. Vol. 53, N 5. P. 595-607.

42. Lu L., Yao T., Zhu Y.Z., Huang G.Y. et al. Chronic all-trans retinoic acid treatment prevents medial thickening of intramyocardial and intrarenal arteries in spontaneously hypertensive rats // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2003. Vol. 285. P. 1370-1377.

43. Mecchia D., Lavezzi A.M., Mauri M., Matturri L. Feto-placental atherosclerotic lesions in intrauterine fetal demise: role of parental cigarette smoking // Open Cardiovasc. Med. J. 2009. Vol. 3. P. 51-56.

44. Mei W., Rong Y., Jinming L., Yongjun L. et al. Effect of homocysteine interventions on the risk of cardiocerebrovascular events: a metaanalysis of randomised controlled trials // Int. J. Clin. Pract. 2010. Vol. 64. P. 208-215.

45. Mensink R.P., Zock P.L., Kester A.D., Katan M.B. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: A meta-analysis of 60 controlled trials // Am. J. Clin. Nutr. 2003. Vol. 77. P. 1146-1155.

46. Moore D.R., Robinson M.J., Fry J.L., Tang J.E. et al. Ingested protein dose response of muscle and albumin protein synthesis after resistance exercise in young men // Am. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 89. P. 161-168.

47. Murray C.J., Vos T., Lozano R., et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 2197-2223.

48. Myung S.K., Ju W., Cho B., Oh S.W. et al. Korean Meta-Analysis Study Group. Efficacy of vitamin and antioxidant supplements in prevention of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. 2013. Vol. 386. P. f10.

49. Ordovas J.M., Mooser V. Metagenomics: the role of the microbiome in cardiovascular diseases // Curr. Opin. Lipidol. 2006. Vol. 17. P. 157-161.

50. Ordovas J.M. Nutrigenetics, plasma lipids, and cardiovascular risk // J. Am. Diet Assoc. 2006. Vol. 106. P. 1074-1081.

51. Pan A., Chen M., Chowdhury R., Wu J.H. et al. α-Linolenic acid and risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. 2012. Vol. 96, N 6. P. 1262- 1273.

52. Qin X., Huo Y., Langman C.B., Hou F. et al. Folic acid therapy and cardiovascular disease in ESRD or advanced chronic kidney disease: a meta-analysis // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011. Vol. 6. P. 482-488.

53. Quinones M., Miguel M., Aleixandre A. Beneficial effects of polyphenols on cardiovascular disease // Pharmacol. Res. 2013. Vol. 68, N 1. P. 125-131.

54. Rissanen T.H., Voutilainen S., Nyyssonen K., Salonen R. et al. Serum lycopene concentrations and carotid atherosclerosis: the Kuopio ischaemic heart disease risk factor study // Am. J. Clin. Nutr. 2003. Vol. 77. P. 133-138.

55. Ramsden C.E., Zamora D., Leelarthaepin B., Majchrzak-Hong S.F. et al. Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis // BMJ. 2013. Vol. 346. Article ID e8707.

56. Santesso N., Akl E.A., Bianchi M., Mente A. et al. Effects of higher - versus lower-protein diets on health outcomes: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Clin. Nutr. 2012. Vol. 12. P. 780-788.

57. Sayols-Baixeras S., Lluis-Ganella C., Lucas G., Elosua R. Pathogenesis of coronary artery disease: focus on genetic risk factors and identification of genetic variants // Appl. Clin. Genet. 2014. Vol. 7. P. 15-32.

58. Schwingshackl L., Hoffmann G. Dietary fatty acids in the secondary prevention of coronary heart disease: a systematic review, meta-analysis and meta-regression // BMJ Open. 2014. Vol. 4, N 4. e004487.

59. Schwingshackl L., Hoffmann G. Long-term effects of low-fat diets either low or high in protein on cardiovascular and metabolic risk factors: a systematic review and meta-analysis // Nutr. J. 2013. Vol. 12. P. 48.

60. Schwingshackl L., Hoffmann G. Monounsaturated fatty acids and risk of cardiovascular disease: synopsis of the evidence available from systematic reviews and meta-analyses // Nutrients. 2012. Vol. 4, N 12. P. 1989-2007.

61. Siri-Tarino P.W., Sun Q., Hu F.B., Krauss R.M. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease // Am. J. Clin. Nutr. 2010. Vol. 91. P. 535-546.

62. Threapleton D.E., Greenwood D.C., Evans C.E., Cleghorn C.L. et al. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2013. Vol. 347. Article ID f6879.

63. Vivekananthan D.P., Penn M.S., Sapp S.K., Hsu A. et al. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: metaanalysis of randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 2017-2023.

64. Westerterp-Plantenga M.S., Nieuwenhuizen A., Tome D., Soenen S. et al. Dietary protein, weight loss, and weight maintenance // Annu. Rev. Nutr. 2009. Vol. 29. P. 21-41.

65. Wolever T.M., Gibbs A.L., Mehling C., Chiasson J.L. et al. The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein // Am. J. Clin. Nutr. 2008. Vol. 87. P. 114-125.

66. World Health Organization. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva : World Health Organization, 2011.

67. Xu Q., Si L.Y. Resveratrol role in cardiovascular and metabolic health and potential mechanisms of action // Nutr. Res. 2012. Vol. 32, N 9. P. 648-658.

68. Zhou Y.H., Tang J.Y., Wu M.J., Lu J. et al. Effect of folic acid supplementation on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2011. Vol. 6, N 9. Article ID e25142.