Обеспеченность водорастворимыми витаминами и состояние костной ткани у беременных

Резюме

Неинвазивными методами проведено обследование витаминной обеспеченности и костной прочности у 91 беременной (средний возраст - 29,3±4,6 года) в Москве. Обеспеченность витаминами С, В2 и В6оценивали по экскреции с утренней порцией мочи аскорбиновой кислоты, рибофлавина и 4-пиридоксиловой кислоты, определяемых методом визуального титрования и флуориметрически. Скорость резорбции костной ткани оценивали по соотношению выведенного кальция и креатинина с мочой, определяемых соответственно комплексонометрическим титрованием и спектрофотометрически.Исследование костной прочности проводили с помощью ультразвукового денситометра по скорости прохождения ультразвуковой волны вдоль кортикального слоя. Недостаток витамина С обнаруживался у 20,4% обследованных женщин, витамина В2 27,4%. Наиболее часто выявлялся недостаток витамина В6 (у 90%). Экскреция витаминов В2 и В6 у женщин в III триместре беременности была более низкой по сравнению с показателями женщин в I и II триместрах. У 53,3% обследованных женщин наблюдалось повышенное выведение кальция с мочой в расчете на креатинин. Экскреция витамина В2 и особенно витамина В6 (достоверно в 1,75 раза) у женщин, принимавших витаминные комплексы, была выше по сравнению с не принимавшими витамины, что свидетельствует о лучшей обеспеченности организма этими витаминами. Среди получавших витаминные комплексы женщин недостаточная обеспеченность водорастворимыми витаминами С, В2 и В6 отмечалась несколько реже (различия в 2 раза достоверны для витамина В2), чем среди женщин, не принимавших витаминные комплексы (у 11,9, 27,7 и 42,4% против 16,1, 54,8 и 48,8%). Скорость резорбции костной ткани у принимавших витамины женщин была меньше (0,19±0,09 против 0,24±0,14 у не принимавших, р>0,05). Среди принимавших витамины соотношение Ca/креатинин находилось в пределах нормы у 40% женщин, среди не принимавших витамины - у 22,2% обследованных, у остальных эта величина превышала верхнюю границу нормы. У женщин во II и IIIтриместрах беременности, хуже обеспеченных витами- нами, прочность костной ткани была нарушена. Процент совпадения используемых при диагностике остеопении результатов, полученных с помощью ультразвуковой денситометрии, и отношению выведенного с мочой кальция к креатинину, составил 42,2%. Таким образом, был подтвержден вывод о том, что оценивать состояние костной ткани можно только на основании нескольких параметров.

Ключевые слова:витамины, беременные, экскреция с мочой, кальций, костная прочность

Вопр. питания. 2015. № 3. С. 70-76.

Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов и минеральных веществ, во время беременности негативно сказывается на здоровье не только самой женщины, но и будущего ребенка. Дефицит витаминов во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей [21, 22, 24]. Анализ фактического питания кормящих женщин показал [10, 13, 16], что потребление витаминов А, С, В1 и В2 не достигает рекомендуемых норм. Особенно ощутим недостаток витамина В1 и кальция. Сниженный уровень витаминов в крови обнаруживается у значительного количества женщин во всех регионах нашей страны [1, 6, 10, 13, 19]. Между тем доказано, что недостаток микронутриентов в питании является фактором риска развития остеопении и остеопороза [8, 15].

В цели исследования входило с помощью неинвазивных методов по экскреции витаминов с мочой оценить обеспеченность беременных витаминами С и группы В и соотнести показатели витаминного статуса с состоянием костной ткани.

Материал и методы

Обследование беременных проводили после подписания ими информированного согласия на базе женской консультации при ГБУЗ "Городская поликлиника № 214" Департамента здравоохранения города Москвы филиал № 2 в зимне-весенний период (2012/2013). Протокол исследования одобрен комитетом по этике ФГБНУ "НИИ питания".

Под наблюдением находилась 91 беременная на разных сроках беременности. Исследование костной прочности проводили с помощью ультразвукового денситометра "Sunlight Omnisense 7000" ("BeamMed", Израиль) по скорости прохождения ультразвуковой волны вдоль кортикального слоя (Speed of sound - SOS) в абсолютных значениях (SOS, м/с). Прочность костной ткани каждой женщины (Z-критерий) выражали в стандартных отклонениях (SD) от соответствующих нормативных возрастных показателей. В соответствии с критериями ВОЗ, величину Z-критерия расценивали как норму при отклонении менее чем на 1,0 SD, как сниженный - при отклонении на -1,0 - -2,5 SD.

Возраст обследованных женщин составил 29,3±4,6 года, среди них у 44% (40 человек) превысил 30 лет. Масса тела составляла 62,9±13,5 кг, рост - 165,8±6,5 см. Энергетическая ценность рационов питания и потребление белка у всех женщин были близки к рекомендуемым нормам физиологической потребности для беременных. Содержание жира было выше, а углеводов на 20-30% ниже физиологических нормативов.

Более подробная характеристика питания обследованных женщин, включая потребление макрои микронутриентов, представлена в предыдущем сообщении [15].

Обеспеченность организма витаминами С, В2 и В6 оценивали по экскреции витаминов или их метаболитов с утренней порцией мочи, собранной за 40-150 мин натощак. Аскорбиновую кислоту определяли методом визуального титрования реактивом Тильманса [14]; рибофлавин - спектрофлуориметрически титрованием рибофлавинсвязывающим апобелком [7]; 4-пиридоксиловую кислоту (4-ПК) - флуоресцентным методом [12]. В качестве критериев обеспеченности исследуемыми витаминами использовали величины, обоснованные в предыдущих исследованиях [4, 12, 14]. Женщин с показателями, не достигающими нижней границы нормы, считали недостаточно обеспеченными витамином.

Кальций (Са) в моче определяли комплексонометрическим титрованием [18], креатинин - спектрофотометрически.

Результаты обрабатывали с помощью программ Statistica и SPSS Statistics с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Достоверность отличия долей оценивали по критерию Фишера.

Результаты и обсуждение

Показатели часовой экскреции с мочой витаминов в зависимости от срока беременности представлены в табл. 1.

Обнаружено, что экскреция аскорбиновой кислоты у подавляющего большинства женщин находилась на очень высоком уровне. Поскольку с мочой выводится избыток водорастворимых витаминов, это свидетельствует об их оптимальной обеспеченности витамином С.

Хотя статистически значимых различий в экскреции витаминов в зависимости от срока беременности не установлено, экскреция витаминов В2 и В6 у женщин в III триместре беременности была более низкой.

Как следует из рис. 1, у женщин чаще (р0,05) отмечался дефицит витамина В6 по сравнению с частотой выявления недостатка витаминов С или В2.

Полученные результаты совпадают с более ранними обследованиями как беременных, так и всего взрослого населения в целом [2, 9, 11] и свидетельствуют о том, что в современных условиях на первое место среди дефицитов витаминов выдвигаются витамины группы В, тогда как обеспеченность витамином С находится на достаточно хорошем уровне.

Несмотря на то что в целом экскреция кальция с мочой в расчете на креатинин у беременных вне зависимости от срока беременности находилась в пределах нормы, у 53,3% обследованных жен- щин наблюдалось повышенное выведение кальция с мочой. Полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции витаминного статуса беременных с использованием витаминно-минеральных комплексов, обогащенных витаминами и минеральными веществами пищевых продуктов или специализированных пищевых продуктов, предназначенных для беременных.

При распределении беременных на группы по срокам беременности и в зависимости от приема витаминных комплексов некоторые группы оказались малочисленными. Так, среди женщин в I триместре, принимавших витамины, оказалось только 7 человек, а не принимавших витамины - 4 человека. Аналогичная картина наблюдалась и среди женщин во II триместре беременности. Поэтому охарактеризовать зависимость обеспеченности витаминами от приема витаминов удалось только для женщин в III триместре беременности. Как следует из табл. 2, экскреция витамина В6 у женщин, принимавших витамины, была достоверно выше, что свидетельствует о лучшей обеспеченности организма этими витаминами.

Среди женщин, получавших витаминные комплексы, недостаточная обеспеченность водорастворимыми витаминами наблюдалась несколько реже (различия достоверны для витамина В2), чем среди женщин, не получавших витаминные комплексы (рис. 2).

Скорость резорбции костной ткани, оцениваемая по соотношению выведенного кальция и креатинина с мочой, у принимавших витамины женщин была меньше, хотя различия не достигали уровня достоверной значимости (см. табл. 2).

Если среди принимавших витамины соотношение Ca/креатинин находилось в пределах нормы у 40% женщин, то среди не принимавших витамины - у 22,2% обследованных (в 1,8 раза реже), а у остальных эта величина превышала верхнюю границу нормы. Это означает, что у не принимавших витаминно-минеральные комплексы беременных рассасывание костной ткани превалирует над ее ремоделированием, т.е. состояние костной ткани у них хуже, чем у принимавших витамины женщин.

Взаимосвязь между обеспеченностью витаминами и прочностью костной ткани удалось охарактеризовать только у женщин во II и в III триместрах беременности. В обоих случаях наблюдается одинаковая закономерность. У женщин, хуже обеспеченных витаминами, прочность костной ткани нарушена. У женщин в III триместре беременности, имеющих сниженную минеральную плотность костной ткани, обеспеченность витаминами хуже, о чем свидетельствует более низкая экскреция витаминов с мочой (рис. 3).

В соответствии с современной клинической практикой, данные, полученные с помощью ультразвукового исследования, не являются достаточным основанием для постановки клинического диагноза остеопороза и остеопении [5, 20, 23].

Ранее на основании расчетов коэффициентов корреляции было показано, что достоверно значимая слабая обратная связь обнаруживается между величиной Т-критерия и экскрецией кальция с мочой, собранной натощак, в расчете на выделившийся креатинин (Са/креатинин), отражающей скорость резорбции костной ткани [18]. Экскреция кальция в расчете на креатинин оказалась достаточно информативным показателем, отражающим состояние минеральной плотности костной ткани [12]. В связи с этим была проведена оценка совпадения показателей, используемых при диагностике остеопении с помощью ультразвуковой денситометрии и экскреции кальция. Процент совпадения результатов составил 42,2 (рис. 4).

Установить явную связь между показателем костной прочности и скоростью выведения кальция у женщин в III триместре не удалось, поскольку резорбция костной ткани была повышена у всех обследованных женщин.

Для дальнейшего сопоставления 2 показателей состояния костной ткани с помощью четырехпольной таблицы были рассчитаны такие статистические параметры, как чувствительность [доля позитивных (наличие заболевания) результатов теста для диагностики остеопороза в группе женщин с остеопатией] и специфичность [доля негативных (отсутствие остеопатии) результатов теста в группе пациенток с нормальной костной тканью], по отношению к результатам ультразвукового обследования. Специфичность составила 0,20 и оказалась очень низкой по сравнению с чувствительностью (0,94). Доля правильных прогнозов составила 57%. Расчет вероятности наличия заболевания (3,33), сущест-венно отличающейся от 1,0, свидетельствует о высокой клинической значимости этих двух показателей.

Таким образом, был подтвержден вывод о том, что диагностировать нарушение минерализации костной ткани можно только на основании результатов определения нескольких параметров, что согласуется с выводами других авторов [3, 6, 17].

Результаты обследования свидетельствуют о том, что у значительной части беременных имеется недостаток витаминов группы В (чаще всего витамина В6). Более низкая экскреция витаминов В2 и В6 у женщин в III триместре беременности по сравнению с выведением этих витаминов у женщин на более ранних сроках беременности, указывает на постепенное ухудшение обеспеченности витаминами в ходе беременности. Более высокая экскреция витаминов с мочой у женщин, принимавших витаминные комплексы, указывает на необходимость витаминной поддержки женщин в ходе беременности.

Литература

1. Вахлова И.В., Щеплягина Л.А. Грудное вскармливание: обеспеченность и пути оптимизации поступления микронутриентов к матери и ребенку // Вопр. практ. педиатрии. 2007. Т. 2, № 6. С. 24-31.

2. Вржесинская О.А., Ильясова Н.А., Исаева В.А. и др. Сезонные различия в обеспеченности витаминами беременных женщин (г. Мценск) // Вопр. питания. 1999. Т. 68, № 5/6. С. 19-22.

3. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Светикова А.А. и др. Сравнительный анализ показателей, используемых для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани // Вопр. питания. 2008. Т. 77, № 3. С. 29-33.

4. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Спиричев В.Б. и др. Оценка рибофлавинового статуса организма с помощью различных биохимических методов // Вопр. питания. 1994. Т. 63, № 6. С. 9-12.

5. Гаспарян Н.Д., Лебедева Е.А. Нарушение минерального обмена и его коррекция у беременных с остеопенией // Тез. XI Конгр. педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". М., 2007. С. 42.

6. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 288 с.

7. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Харитончик Л.А. и др. Уточнение критериев обеспеченности организма витамином В2 // Вопр. мед. химии. 1994. Т. 40, № 6. С. 41-44.

8. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Светикова А.А., Каганов Б.С. Алиментарные факторы риска развития остеопороза // Вопр. питания. 2009. Т. 78, № 1. С. 22-32.

9. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Изменение витаминной обеспеченности взрослого населения России за последнее десятилетие // Рецепт. 2011. № 1(75). С. 109-117.

10. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных // Гинекология. 2002. Т. 4, № 1. С. 7-12.

11. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б. Изменение обеспеченности витаминами взрослого населения Российской Федерации за период 1987-2009 гг. (К 40-летию лаборатории витаминов и минеральных веществ НИИ питания РАМН) // Вопр. питания. 2010. Т. 79, № 3. С. 68-72.

12. Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Вржесинская О.А. Уточнение критериев обеспеченности организма витамином В6 // Вопр. мед. химии. 1995. Т. 41, № 3. С. 46-50.

13. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2013. Т. 12, № 3. С. 38-50.

14. Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Вржесинская О.А. и др. Уточнение критериев обеспеченности организма витамином С // Вопр. мед. химии. 1995. Т. 41, № 1. С. 53-57.

15. Конь И.Я., Сафронова А.И., Гмошинская М.В. и др. Костная прочность у беременных женщин города Москвы: возможное влияние алиментарных факторов и особенностей течения беременности // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 6. С. 58-64.

16. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Зависимость витаминного состава грудного молока преждевременно родивших женщин от их витаминной обеспеченности // Педиатрия. 2000. № 1. С. 30-34.

17. Родионова С.С. Диагностика и лечение первичных форм остеопороза // Качество жизни. Медицина. 2003. № 3. С. 39-45.

18. Теоретические и клинические аспекты науки о питании / под ред. М.Н. Волгарева. М., 1987. Т. 8. 210 с.

19. Тоточиа Н.Э., Бекетова Н.А., Коновалова Л.С., Переверзева О.Г. и др. Влияние витаминной обеспеченности на течение беременности // Вопр. дет. диетологии. 2011. Т. 9, № 3. С. 43-46.

20. Baim S., Leonard M.B., Bianchi M.-L. et al. Official Position of the International Society for Clinical Densitometry and Executive Summary of the 2007 ISCD Pediatric Position Development Conference // J. Clin. Densitom: Assessment of Skeletal Health. 2008. Vol. 11, N 1. Р. 6-21.

21. Lee B.E., Hong Y.C., Lee K.H., Kim Y.J. et al. Influence of maternal serum levels of vitamins C and E during the second trimester on birth weight and length // Eur. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 58, N 10. Р. 1365-1371.

22. Parlea L., Bromberg I.L., Feig D.S., Vieth R. et al. Association between serum 25-hydroxyvitamin D in early pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus // Diabet. Med. 2012. Vol. 29, N 7. Р. e25-e32.

23. Prins S.H., Jorgensen H.L., Jorgensen L.V. et al. The role of quantitative ultrasound in the assessment of bone: a review // Clin. Physiol. 1998. Vol. 18, N 1. Р. 3-17.

24. Wang Y.Z., Ren W.H., Liao W.Q. Zhang G.Y. Concentrations of antioxidant vitamins in maternal and cord serum and their effect on birth outcomes // J. Nutr. Sci Vitaminol. (Tokyo). 2009. Vol. 55, N 1. Р. 1-8.