Приоритеты в разработке специализированных пищевых продуктов оптимизированного состава для больных сахарным диабетом 2 типа

РезюмеВ обзоре дано медико-биологическое обоснование применения пищевых ингредиентов при разработке специализированных пищевых продуктов оптимизированного состава для больных сахарным диабетом (СД) 2 типа. Показано, что ключевыми аспектами разработки специализированных пищевых продуктов для больных СД 2 типа являются удовлетворение физиологической потребности пациента в пищевых и биологически активных веществах, обеспечение благоприятных метаболических эффектов функциональных ингредиентов, включаемых в состав продукта, сохранение традиционного качества обогащенного продукта, корректирование рецептуры продукта с целью нивелирования возможных изменений, вызванных введением функциональных ингредиентов.

Ключевые слова:пищевые ингредиенты, специализированные пищевые продукты, сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет (СД) 2 типа представляет собой важнейшую медико-социальную и экономическую проблему, обусловленную высокой распространенностью заболевания, постоянным ростом числа больных, развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, необходимостью оказания специализированной медицинской помощи [5, 16, 17, 25]. По данным Международной федерации диабета, в настоящее время в мире насчитывается 382 млн больных СД [69], при этом наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости: с 1980 г. число больных СД 2 типа увеличилось практически в 3 раза [17]. По темпам распространенности СД опережает все инфекционные заболевания, в связи с чем ВОЗ и ООН определили СД как наиболее опасный вызов мировому сообществу в XXI в. [17]. Прогнозируется, что к 2035 г. общая численность больных СД увеличится на 55% и составит 592 млн человек [69]. Социальная значимость СД определяется тяжелыми сосудистыми осложнениями, такими как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей, нефропатия и др., приводящими к ранней инвалидизации и высокой летальности [12, 15-17, 25, 38].

Как известно, СД 2 типа составляет до 90% всех случаев диабета, является прогрессирующим заболеванием с развитием макрои микрососудистых осложнений, характеризуется гипергликемией, которая является результатом двух фундаментальных патофизиологических дефектов: инсулинорезистентности и нарушенной функции β-клеток поджелудочной железы [3]. Хроническая гипергликемия участвует в патогенезе диабетических ангиопатий как непосредственно, так и опосредованно, инициируя несколько биохимических процессов, к которым относятся окислительный стресс, избыточное образование конечных продуктов гликозилирования, увеличение синтеза диацилглицерина и др. [10]. Наряду с показателями гликемии натощак и гликированным гемоглобином HbA1с, важную роль в достижении оптимального гликемического контроля и снижении риска развития сосудистых осложнений играет постпрандиальная гликемия [4], которая ассоциируется с повышенным риском развития ретинопатии, увеличением толщины комплекса интима-медия сонной артерии, снижением миокардиального объема крови и миокардиального кровотока. В этой связи коррекция постпрандиальной гликемии, являющейся независимым фактором риска развития макро- и микроангиопатий при СД 2 типа, абсолютно необходима с точки зрения профилактики диабетических осложнений.

В лечении СД 2 типа патогенетически обоснованы мероприятия, направленные на уменьшение избыточной массы тела, улучшение показателей гликемического и метаболического контроля, снижение факторов риска развития сосудистых осложнений [3]. Диетотерапия рассматривается как необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии [2]. В последние годы пристальное внимание уделяется разработке персонализированных подходов к лечению заболеваний с учетом индивидуальных показателей пациента и мониторинга биомаркеров различной молекулярной природы [19], в том числе и при СД 2 типа [35].

Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что включение в персонализированную диетотерапию, разработанную на основе оценки индивидуальной потребности в энергии, макро- и микронутриентах, специализированного пищевого продукта с заданным химическим составом, имеющего низкий гликемический индекс, не только сопровождается снижением уровня базальной гликемии и улучшением показателей липидного обмена, но и способствует положительной динамике показателей цитокинового статуса и маркеров апоптоза [35]. Кроме этого, отмечено снижение артериального давления, массы тела, обхвата талии и бедер, а также улучшение физического состояния и качества жизни пациентов при применении в комплексной терапии СД 2 типа специализированных пищевых продуктов, имеющих преимущество по сравнению со стандартными смесями в достижении оптимального гликемического и метаболического контроля у этого контингента больных [3]. В этом отношении разработка специализированных пищевых продуктов с заданным химическим составом за счет обогащения, элиминации, модификации или замещения каких-либо макро- и микронутриентов, позволяющих корригировать хроническую гипергликемию и метаболические нарушения, лежащие в основе СД 2 типа, является важным направлением клинической нутрициологии.

Общепризнано, что количество углеводов и различия в химической структуре содержащихся в пищевых продуктах углеводов, в частности крахмала, являются основными факторами, определяющими постпрандиальный гликемический ответ [13, 78, 83]. Крахмал представляет собой полимер глюкозы (гомополисахарид), состоящий из двух фракций: амилозы и амилопектина [78]. Амилоза имеет преимущественно линейную структуру, в которой остатки глюкозы связаны α-D-(1→4) связями. Амилопектин является полимером с высокоразветвленной цепью (средняя длина цепи 20-25 остатков глюкозы) с α-D-(1→4) и α-D-(1→6) гликозидными связями [55]. Соотношение двух составных фракций крахмала различно в разных углеводсодержащих продуктах, но обычно амилоза является минимальной составляющей: большинство крахмалов злаковых содержат 15-25% амилозы, при этом скорость переваривания крахмала зависит от соотношения в его структуре амилозы и амилопектина [78]. В последние годы расширился ассортимент пищевой продукции, в которой используются модифицированные крахмалы, получаемые физико-химическими методами из нативных растительных крахмалов или крахмалсодержащих продуктов.

По своей химической природе модифицированные крахмалы, как и нативные, являются гомоглюканами и представлены в основном смесью амилозы и амилопектина. На перевариваемость модифицированных крахмалов влияет их доступность гликолитическим ферментам, которая зависит от типа образованных связей, пространственной структуры молекул модифицированных крахмалов, влагоудерживающих и гельобразующих свойств [14]. Химическая модификация крахмала, позволяющая получить стабилизированные и сшитые крахмалы, влияет на его доступность к α-амилазе и определяет большую устойчивость к распаду связи α-D(1→4)-глюканов по всей длине цепи, что приводит к замедлению скорости гидролиза и поступлению глюкозы в кровь как конечного продукта гидролиза крахмала. Таким образом, одним из подходов к оптимизации гликемического контроля у больных СД 2 типа является использование модифицированных крахмалов в составе специализированных пищевых продуктов в качестве пищевых ингредиентов, влияющих на доступность к гликолитическим ферментам, способствующих уменьшению постпрандиального гликемического ответа и снижению гликемического индекса углеводсодержащего продукта.

Одним из основных требований, предъявляемых к диетотерапии больных СД 2 типа, является максимальное ограничение так называемых простых углеводов (быстро всасываемых рафинированных моно- и дисахаридов) [2, 3]. Как известно, содержащиеся в пище моно- и дисахариды играют существенную роль в модуляции послепищевой гликемической реакции у больных СД, при этом различия в скорости всасывания и метаболизме моно- и дисахаридов обусловливают разную степень повышения постпрандиальной гликемии после их потребления [78]. Наиболее быстрое и резкое повышение уровня глюкозы в крови отмечается после потребления глюкозы или сахарозы. Фруктоза всасывается медленнее, быстрее метаболизируется в печени и, как показывают исследования, потребление фруктозы приводит к существенно меньшему повышению послепищевой гликемии у больных СД 2 типа по сравнению с потреблением того же количества глюкозы или сахарозы [43]. Проведенный рядом авторов метаанализ контролируемых исследований показал, что потребление глюкозы за счет различных источников сопровождается снижением содержания гликированных белков (гликированного альбумина и HbA1c) без существенного влияния на тощаковый уровень глюкозы и инсулина [56, 75]. Абсорбция фруктозы в кишечнике повышается, если она потребляется вместе с другими сахарами или крахмалом [55, 78]. Фруктоза приводит к образованию фруктозо-1-фосфата, который активирует печеночную глюкокиназу и, таким образом, способствует повышению потребления глюкозы в печени [73, 78]. Следует отметить, что для образования фруктозо-1-фосфата требуется большое количество аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), поэтому при избытке фруктозы в пище наблюдается уменьшение содержания АТФ и внутриклеточного неорганического фосфора, в связи с чем потребление фруктозы как альтернативы сахарозы должно быть умеренным [8]. Имеются доказательства, что фруктоза может влиять на глюкозозависимую секрецию инсулина непрямым путем, воздействуя на освобождение энтероэндокринными L-клетками тонкого кишечника глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), обладающего инкретиновой активностью [73], в связи чем большинство исследований в настоящее время направлены на создание аналогов ГПП-1 для лечения СД 2 типа [18]. Таким образом, данные литературы свидетельствуеют о целесообразности включения фруктозы вместо рафинированной сахарозы в состав специализированного пищевого продукта с целью коррекции постпрандиальной гликемии у больных СД 2 типа.

Как известно, дефицит пищевых волокон (ПВ) ассоциируется с ростом таких заболеваний, как рак толстой кишки, синдром раздраженного кишечника, гипомоторная дискинезия толстой кишки с синдромом запоров, желчнокаменная болезнь, СД 2 типа, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др. Для коррекции возникающих метаболических нарушений в последние годы широко используют специализированные пищевые продукты, содержащие в своем составе растворимые и нерастворимые ПВ [6, 7, 41]. Согласно определению American Association of Cereal Chemists [20, 46, 89], к ПВ относят съедобные части растений или аналогичные углеводы, устойчивые к перевариванию и адсорбции в тонком кишечнике человека, полностью или частично ферментируемые в толстом кишечнике. По современным представлениям, ПВ - это полисахариды, состоящие из 10 и более мономерных остатков, устойчивых к гидролизу ферментами тонкого кишечника человека [41], при этом к ним могут быть отнесены олиго- и дисахариды, имеющие в своем составе от 2 до 9 мономерных единиц. Физиологическая потребность в пищевых волокнах составляет 20 г/сут для взрослого человека и 15-20 г/сут для детей [27].

Пищевые волокна оказывают благоприятные физиологические и метаболические эффекты [6, 7, 20, 41, 48, 63, 78, 93], к которым относятся:

- замедление опорожнения желудка под влиянием полисахаридов с высокой вязкостью - растворимых ПВ (пектин, гуаровая камедь и др.);

- сокращение скорости транзита кишечного содержимого толстого кишечника при добавлении в диету пшеничных отрубей, овощей и фруктов;

- увеличение объема каловых масс и частоты опорожнения кишечника, при этом гемицеллюлозы и лигнин в большей мере, чем другие виды ПВ, увеличивают массу кала, ускоряют транзит по желудочно-кишечному тракту, повышают моторно-эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря;

- пребиотическое действие: волокна полисахаридной природы (инулин, гуммиарабик) и олигосахариды (олигофруктоза) способствуют росту и развитию нормальной кишечной микрофлоры человека, в том числе бифидобактерий, что сопровождается снижением рН химуса и подавлением бактериального образования потенциальных канцерогенов, повышением образования бутирата и защитой клеток слизистой кишки от злокачественного перерождения и др.;

- гипохолестеринемический эффект, связанный со способностью ПВ связывать, увеличивать выведение и ускорять обмен желчных кислот, замедлять абсорбцию холестерина (ХС) в тонком кишечнике, снижать усвояемость липидов за счет увеличения их экскреции, ингибировать синтез ХС в печени под влиянием короткоцепочечных жирных кислот, образующихся в процессе ферментации в толстом кишечнике растворимых ПВ;

- гипогликемическое действие, проявляющееся в снижении постпрандиальной гликемии под влиянием растворимых ПВ (пектин, камеди), обусловленное замедлением опорожнения желудка, уменьшением доступности крахмала для пищеварительных ферментов, снижением абсорбции глюкозы в тонком кишечнике.

Многочисленные исследования показывают, что потребление растворимых ПВ сопровождается уменьшением постпрандиального уровня глюкозы и инсулина в крови как у здоровых лиц, так и у больных СД 1 и 2 типа [48, 61]. В рандомизированных контролируемых исследованиях, включавших 116 пациентов СД 2 типа, установлено улучшение гликемического контроля и чувствительности тканей к инсулину под влиянием таких растворимых ПВ, как псиллиум и гуаровая камедь [48]. Метаанализ 67 контролируемых клинических исследований демонстрирует, что диеты с высоким содержанием растворимых ПВ снижают общий ХС и холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) без существенного влияния на уровень триглицеридов в крови [52]. Показано, что потребление гуаровой камеди, пектина и β-глюкана в количестве 9-30, 12-14 и 5 г/сут ассоциируется со снижением содержания ХС ЛПНП в крови в среднем на 10,6, 13 и 11,1% соответственно. По данным ряда авторов [92], увеличение потребления ПВ сопровождается снижением уровня систолического и диастолического артериального давления у гипертензивных лиц в среднем соответственно на 6,0 и 4,2 мм рт.ст. Таким образом, включение ПВ в состав специализированных пищевых продуктов в качестве функционального ингредиента, изменяющего структуру и физико-химические свойства пищевых продуктов, обладающего широким спектром биологических эффектов, представляется перспективным для оптимизации диетотерапии при СД 2 типа. Основной задачей при этом является обеспечение потребностей пациента в ПВ с сохранением традиционного качества обогащенного продукта, с одной стороны, и подбор ПВ с учетом его известных физико-химических параметров, исходных свойств обогащаемого продукта и технологических режимов его получения, с другой стороны [20].

В последние годы интенсивное развитие получили разработка и производство пищевых продуктов, содержащих в своем составе сахарозаменители (полиолы: сорбит Е420, мальтит Е966 и др.), которые традиционно используются в диете больных СД вместо рафинированной сахарозы [23]. В ряде исследований показано, что потребление полиолов здоровыми лицами и больными СД в количестве 50 г сопровождается меньшим постпрандиальным гликемическим ответом, чем потребление фруктозы, сахарозы или глюкозы [61]. Менее выраженное повышение постпрандиальной гликемии у больных СД 2 типа отмечено при потреблении сорбита и изомальта в количестве 30 г по сравнению с потреблением кукурузной патоки в эквивалентном количестве [43]. Учитывая, что избыточное потребление полиолов, в частности сорбита, оказывает неблагоприятное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, вызывая диарею [47, 61], адекватный уровень ксилита, сорбита и эритрита составляет 15 г на прием, верхний допустимый уровень потребления для ксилита и сорбита - 40 г/сут, для эритрита - 45 г/сут [26].

Для снижения энергетической ценности диеты в пищевых продуктах широко используются синтетические и натуральные (природного происхождения) подсластители. Синтетические подсластители не содержат калорий и значительно превышают по сладости сахарозу. К ним относятся аспартам (Е951), сахарин (Е954), цикламаты (Е952), ацесульфам калия (Е950), сукралоза (Е955) и др. В ранее проведенных исследованиях показано отсутствие гипергликемического и инсулинемического эффекта при потреблении аспартама и сахарина больными СД 2 типа [53]. В последние годы научный и практический интерес представляют данные об относительно новом подсластителе - неоаспартаме (неотаме Е961), который отличается от аспартама значительно большей сладостью, большей термостабильностью и химической устойчивостью, а также практически не влияет на уровень постпрандиальной гликемии у больных СД 2 типа [11].

Для придания привычного сладкого вкуса специализированным пищевым продуктам для диетического питания пищевая промышленность использует натуральный подсластитель стевиозид (Е960), который выделяют методом водной или водно-спиртовой экстракции из многолетнего растения семейства астровых Stevia rebaudiana Bertoni [34]. В России стевия известна как медовая трава. Растение культивируется в Парагвае, Аргентине и других странах Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Японии. По химической природе сладкие вещества, содержащиеся в листьях стевии, представляют собой дитерпеновые гликозиды, производные стевиола. Основные из них - стевиозид, ребаудиозид А, B, C, D. Наиболее сладким из них является ребаудиозид А (степень сладости 350-450) [23]. Особенностью стевиозида является горьковатое послевкусие, которое может быть устранено путем межмолекулярного трансгликозилирования под действием некоторых ферментов [1]. По данным литературы, стевиозид способствует нормализации содержания глюкозы в крови и уровня артериального давления, оказывает инсулинотропное и глюкагонснижающее действие [71, 72]. В последние годы ферментативно обработанный гликозилированный стевиозид используется в пищевой промышленности при производстве пищевых продуктов [24].

Максимально допустимое содержание этих подсластителей в пищевых продуктах установлено Техническим регламентом Таможенного союза "Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств" (ТР ТС 029/2012) [39].

Среди различных факторов, влияющих на постпрандиальный гликемический ответ, важное значение придается количеству и качественному составу белка в потребляемой пище. Известно, что нагрузка белком мало влияет на постпрандиальную гликемию, но приводит к повышению концентрации инсулина в крови [61, 62], причем в большей степени у больных СД 2 типа, чем у лиц, не страдающих СД. Ряд исследований по изучению влияния смешанных нагрузок, обогащенных белком, на гликемический и инсулиновый ответ показывает, что добавление белка к дозированной углеводной нагрузке или смешанной пище в количестве 16-50 г не только сопровождается повышением секреции инсулина, но и способствует снижению постпрандиальной гликемии как у здоровых лиц, так и у больных СД [83]. Полагают, что потребность в белке больных СД в условиях хронической гипергликемии несколько больше, чем рекомендуемый уровень потребления белка для здоровых лиц [61].

Недостаточное введение в состав пищевого рациона белка, низкая степень усвояемости белка из пищевых продуктов, уменьшение общего объема потребления пищи нарушает динамическое равновесие белкового обмена веществ, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма [29]. Учитывая биологическую роль белков пищи, в том числе их инсулинотропное действие, при разработке специализированных пищевых продуктов для больных СД 2 типа важное значение имеет обеспечение сбалансированности и оптимальности их белкового состава с введением белков высокой биологической ценности, полноценных по аминокислотному составу, обладающих легкой усвояемостью.

Одним из подходов для повышения эффективности персонализированной диетотерапии в коррекции нарушений липидного обмена и снижении риска развития сосудистых осложнений при СД 2 типа является модификация жирового состава диеты за счет включения в состав специализированного пищевого продукта мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства ω-3. Как известно, МНЖК характеризуются наличием одной двойной связи, устойчивы к окислению, содержатся в основном в оливковом масле (главный представитель - олеиновая кислота С18:1).

В течение длительного времени МНЖК рассматривались в качестве жировых компонентов пищи, практически не влияющих на уровень липидов в крови [60]. В эпидемиологических исследованиях установлена отрицательная корреляционная связь между содержанием в диете МНЖК и соотношением МНЖК/НЖК, с одной стороны, и уровнем смертности от ИБС и общей смертности - с другой [64, 70]. По данным ряда авторов [31, 49, 68, 86], под влиянием МНЖК отмечается снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП у больных ИБС, а также повышение ХС липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови при увеличении в диете количества МНЖК до 20% от общей калорийности рациона. В литературе имеются данные об улучшении гликемического контроля (снижение базального уровня гликемии, послепищевого пика гликемии, суточной глюкозурии) и чувствительности тканей к инсулину, повышении гипотензивного эффекта диетотерапии у больных СД 2 типа при увеличении содержания в диете МНЖК [44, 68]. Полагают, что диеты с высоким содержанием МНЖН по сравнению с низкожировыми диетами не приводят к увеличению массы тела и более приемлемы для больных с ожирением [87].

ПНЖК относятся к незаменимым факторам питания, их дефицит вызывает значительные нарушения в структуре и функции клеточных мембран, внутриклеточном метаболизме, биосинтезе эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов) [78]. Главными представителями ПНЖК семейства ω-3 являются α-линоленовая кислота (С18:3 n-3), содержащаяся в некоторых растительных маслах (льняное, соевое, рапсовое, горчичное и др.), орехах, зеленых овощах, и ее длинноцепочечные ненасыщенные аналоги - эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты (С20:5 ω-3 и С22:6 ω-3), присутствующие в основном в жире морских рыб, млекопитающих, моллюсках, морских растениях, фитопланктоне. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях установлен достаточно выраженный терапевтический эффект ПНЖК семейства ω-3, обусловленный их гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием [30, 32, 58, 76].

Результаты клинических исследований демонстрируют целесообразность включения МНЖК и ПНЖК семейства ω-3 в состав специализированных пищевых продуктов для оптимизации жирнокислотного состава диеты и повышения ее эффективности в коррекции метаболических нарушений и факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа.

При разработке новых специализированных пищевых продуктов для больных СД 2 типа важное значение имеет обеспечение адекватного содержания и оптимального соотношения витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Известно, что СД 2 типа ассоциируется с дефицитом ряда микронутриентов [47, 80, 81, 94], сопровождающимся нарушением процессов утилизации глюкозы, ухудшением секреции инсулина, активацией сводобнорадикального окисления липидов. При любом течении СД 2 типа и, особенно, при длительной и тяжелой декомпенсации заболевания нарушается обмен водорастворимых витаминов [22]. Фолиевая кислота, витамин В6 и В12 являются кофакторами, необходимыми для метаболизма гомоцистеина. Снижение уровня этих кофакторов может привести к гипергомоцистеинемии [88]. Высокие концентрации гомоцистеина у больных СД 2 типа способствуют развитию микрои макроангиопатий, гипертонической болезни [33, 54, 77, 79]. При СД 2 типа дефицит витамина В1 нарушает сопряжение гликолиза с циклом трикарбоновых кислот, тормозит утилизацию глюкозы и снижает толерантность к этому углеводу [84].

Недостаток витамина В2 сопровождается нарушением окисления жиров, увеличением нагрузки на инсулинзависимые процессы утилизации глюкозы для обеспечения энергетических потребностей организма за счет гликолиза [59]. По данным ряда авторов, дефицит аскорбиновой кислоты, витаминов D, Е, каротиноидов способствует развитию инсулинорезистентности и атеросклеротических изменений сосудов при СД 2 типа [9, 21, 57, 65, 91], при этом дефицит витамина D ассоциируется с развитием таких осложнений, как диабетическая нефропатия и диабетическая стопа [74, 90].

Нередко дефицит витаминов сочетается с недостатком ряда минеральных веществ [45, 51, 61, 80, 81], усугубляющим течение СД 2 типа. Так, дефицит хрома сопровождается нарушением метаболизма глюкозы и липидов, снижением числа инсулиновых рецепторов, развитием инсулинорезистентности [80, 94]. В ряде исследований показано, что применение хрома и пекарских дрожжей, содержащих хром, сопровождается существенным снижением уровня HbA 1с , базальной и постпрандиальной гликемии и инсулинемии, улучшением липидных показателей крови у больных СД 2 типа [42, 61, 94]. Дефицит цинка, как полагают, может приводить к нарушению толерантности к глюкозе, однако его роль в патогенезе СД до настоящего времени остается недоказанной [80, 81]. Имеются данные о снижении обеспеченности больных СД 2 типа селеном - эссенциальным микроэлементом, который является необходимым кофактором фермента глутатионпероксидазы, играющего важную роль в обеспечении антиоксидантной защиты организма [36]. Достижение в процессе диетотерапии оптимальной обеспеченности селеном сопровождалось тенденцией к повышению активности глутатионпероксидазы эритроцитов и снижением уровня продуктов перекисного окисления липидов [37].

Как известно, недостаточная обеспеченность организма минорными биологически активными компонентами пищи, многие из которых обозначаются как хемопротекторы и хемопревенторы, является одной из причин снижения неспецифической резистентности к неблагоприятным факторам окружающей среды химической и биологической природы (маладаптации), формирования иммунодефицитных состояний, нарушения функции антиоксидантной защиты и др. [40].

К числу природных хемопревентивных соединений относятся различные группы флавоноидов (флавонолы и их гликозиды - кверцетин, кемпферол, рутин и др.; флавоны - лютеолин, апигенин и др.; флавононы - нарингенин, гесперидин и др.; дигидрофлавонолы, проантоцианидины, катехины и др.) [78, 85]. Их высокая биологическая активность обусловлена наличием антиоксидантных свойств, в частности способностью ингибировать окисление ЛПНП, образовывать хелатные комплексы с ионами металлов и связывать свободные радикалы [78]. Кроме этого, флавоноиды могут подавлять образование и освобождение факторов -

промоторов воспаления и деструкции тканей, таких как фактор некроза опухолей, лейкотриены, простагландины. По данным Л.В. Недосуговой и соавт. [28], применение дигидрокверцетина в суточной дозе 120 мг сопровождалось снижением уровня базального и индуцированного малонового диальдегида (МДА), повышением активности супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах у больных СД 2 типа с наличием препролиферативной ретинопании и доклинической стадии нефропатии. В ряде работ убедительно показано, что полифенольные соединения зеленого чая, в частности катехины, флавонолы и др., обладают выраженной антиоксидантной активностью, улучшают функцию эндотелия, оказывают антитромботическое действие, благоприятно влияют на показатели углеводного и липидного обмена, способствуют снижению массы тела [50, 66, 67, 82]. По данным T. Nagao и соавт. [82], ежедневное потребление здоровыми мужчинами в течение 12 нед экстракта зеленого чая, содержащего 690 мг катехинов, сопровождалось более выраженным снижением массы тела и жировой массы тела, ассоциированным с достоверным уменьшением содержания МДА-модифицированных ЛПНП в сыворотке крови, по сравнению с ежедневным потреблением 22 мг катехинов.

Таким образом, при разработке специализированных пищевых продуктов для больных СД 2 типа важными задачами является удовлетворение физиологической потребности пациента в пищевых и биологически активных веществах, обеспечение благоприятных метаболических эффектов функциональных ингредиентов, включаемых в состав продукта, сохранение традиционного качества обогащенного продукта, корректирование рецептуры продукта с целью нивелирования возможных изменений, вызванных введением функциональных ингредиентов. Решение комплекса вопросов, обеспечивающих высокое качество и безопасность специализированных пищевых продуктов оптимизированного состава для больных СД 2 типа, открывает новые возможности для многофакторного управления СД 2 типа, снижения риска сосудистых осложнений и улучшения качества жизни пациентов [3].

Исследование выполнено за счет гранта

Российского научного фонда (номер проекта 14-36-00041).

Литература

1. Абелян В.А. Циклодекстрины: получение и применение. - Ереван: Ван Арьян, 2001.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. - 6-е изд. / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - МЗ РФ, РДА, ФГБУ "Эндокринологический научный центр", 2013. - 120 с.

3. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1032 с.

4. Аметов А.С., Мельник А.В. Управление сахарным диабетом: роль постпрандиальной гипергликемии и возможности ее коррекции // РМЖ. - 2007. - Т. 15, № 27(308). - С. 2053-2058.

5. Аметов А.С., Соловьева О.Л. Сердечно-сосудистые осложнения при сахарном диабете: патогенез и пути коррекции // РМЖ. - 2011. - № 27. - С. 1694.

6. Байгарин Е.К. Содержание пищевых волокон в пищевых продуктах растительного происхождения // Вопр. питания. - 2006. - Т. 75, № 3. - С. 42-44.

7. Байгарин Е.К., Жминченко В.М. Пищевые волокна: термины и определения // Вопр. питания. - 2007. - Т. 76, № 4. - С. 10-14.

8. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 1994. - 384 с.

9. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Значение витаминов и микронутриетов в поддержании компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом // Клин. эндокринол. - 2007. - № 1. - С. 1-3.

10. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: Учебно-методическое пособие. - М.: Медицина, 2005. - 512 с.

11. Батурина В.А., Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А. и др. Влияние нового подсластителя неоаспартам на уровень глюкозы в крови у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. - 2004. - Т. 73, № 6. - С. 18-20.

12. Бирюкова Е.В. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения: возможно ли прервать порочный круг? // РМЖ. - 2010. - T. 18, № 14. - С. 904-906.

13. Гаппаров М.М., Вировец О.А., Антонова Ж.В. Временные параметры усвоения углеводов в организме // Вопр. питания. - 1997. - № 2. - С. 3-9.

14. Гаппаров М.М., Соколов А.И., Мартынова Е.А. и др. Физико-химические и биологические свойства пищевых модифицированных крахмалов // Вопр. питания. - 2007. - Т. 76, № 4. - С. 15-20.

15. Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И. Сахарный диабет в России: проблемы и решения. - М., 2008. - С. 3-6.

16. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. - 2010. - № 3. - С. 6-13.

17. Дедов И.И. Сахарный диабет - опаснейший вызов мировому сообществу // Вестн. РАМН. - 2012. - № 1. - С. 7-13.

18. Дедов И.И., Шестакова М.В. Инкретины: новая веха в лечении сахарного диабета 2-го типа: Практическое руководство для врачей. - М.: Дипак, 2010. - 92 с.

19. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П. и др. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы // Вестн. РАМН. - 2012. - № 12. - С. 4-12.

20. Ипатова Л.Г., Кочеткова А.А., Шубина О.Г. и др. Физиологические и технологические аспекты применения пищевых волокон // Пищевые ингредиенты. Сырье и добавки. - 2004. - № 1. - С. 14-16.

21. Каронова Т.Л., Михеева Е.П., Красильникова Е.И. и др. Дефицит витамина D - фактор риска развития ожирения и сахарного диабета 2-го типа у женщин репродуктивного возраста // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т. 18, № 1. - С. 25-32.

22. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Сокольников А.А. Витаминизация пищевых продуктов массового потребления: история и перспективы // Вопр. питания. - 2012. - Т. 81, № 5. - С. 66-78.

23. Корпачев В.В. Сахара и сахарозаменители. - Киев: Книга плюс, 2004. - 320 с.

24. Костина В.В. Использование гликозилированного стевиозида в производстве молочных напитков // Пищ. пром-сть. - 2003. - № 12. - С. 48-49.

25. Маслова О.В., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений // Сахарный диабет. - 2011. - № 3. - С. 6-12.

26. Методические рекомендации МР 2.3.1.1915-04. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ. - М., 2004. - 36 с.

27. Методические рекомендации МР 2.3.1.24.32-08 "Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации". - М., 2008.

28. Недосугова Л.В., Никишова М.С., Волкова А.К. и др. Применение флавоноидов диквертина и танака в комплексной терапии сахарного диабета типа 2 // Материалы IX Международного съезда "ФИТОФАРМ 2005". - СПб., 2005. - С. 613-618.

29. Организация лечебного питания в учреждения здравоохранения. - 2-изд., перераб. и доп. / Под ред. М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова. - М.: Династия, 2012. - 208 с.

30. Перова Н.В. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в кардиологии // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. - 2005. - № 4. - С. 101-107.

31. Погожева А.В. Основы рациональной диетотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях // Клин. диетология. - 2004. - Т. 1, № 2. - С. 17-29.

32. Погожева А.В. Сердечно-сосудистые заболевания, диета и ПНЖК ω3. - М., 2000. - 320 с.

33. Потемкин В.В., Кубатиев А.А., Абрамова Е.А. и др. Роль гомоцистеина в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа // Пробл. эндокринол. - 2007. - Т. 53, № 3. - С. 10-12.

34. Семенова Н.А. Стевия - растение XXI века. - СПб.: Диля, 2004. - 46 с.

35. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Cенцова Т.Б. Особенности цитокинового и гормонального статуса больных сахарным диабетом типа 2 при алиментарном воздействии // Вопр. питания. - 2012. - Т. 81, № 3. - С. 58-65.

36. Скрипченко Н.Д., Шарафетдинов X.X., Плотникова О.А., Мещерякова В.А. Влияние гипокалорийной диеты на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. - 2002. - № 4. - С. 13-17.

37. Скрипченко Н.Д., Гмошинский И.В., Мещерякова В.А. и др. Обеспеченность селеном и показатели перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе диетотерапии и применения селенсодержащей БАД // Микроэлементы в медицине. - 2002. - Т. 3, № 1. - С. 15-19.

38. Заславская Р.М., Тулемисов Е.У., Смирнова А.В., Айтмагамбетова Б.А.. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом. - М.: Медпрактика-М, 2006. - 264 с.

39. Технический регламент Таможенного союза "Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств" (ТР ТС 029/2012).

40. Тутельян В.А., Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Безопасность и эффективность биологически активных веществ растительного происхождения. - Новосибирск: ЭКОР-КНИГА, 2007.

41. Тутельян В.А., Погожева A.B., Высоцкий В.Г. и др. Роль пищевых волокон в питании человека. - М.: Новое тысячелетие, 2008. - 325 с.

42. Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Плотникова О.А. и др. Влияние БАД, содержащей хром, на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. - 2004. - Т. 73, № 5. - С. 17-20.

43. Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Плотникова О.А., Гаппаров М.М.Г. Сравнительная оценка послепищевой гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при потреблении монои дисахаридов и сахарозаменителей // Вопр. питания. - 2002. - Т. 71, № 2. - С. 22-26.

44. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Кулакова С.Н. и др. Влияние диеты, обогащенной мононенасыщенными жирными кислотами, на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. - 2003. - Т. 72, № 4. - С. 20-23.

45. Afridi H.I., Kazi T.G., Kazi N. et al. Potassium, calcium, magnesium, and sodium levels in biological samples of hypertensive and nonhypertensive diabetes mellitus patients // Biol. Trace. Elem. Res. - 2008. - Vol. 124, N 3. - Р. 24-206.

46. American Association of Cereal Chemists. The definition of dietary fiber: report of the Dietary Fiber Definition Committee to the Board of Directors of the American Association of Cereal Chemists // Cereal Foods World. - 2001. - Vol. 46. - P. 112-126.

47. American Diabetes Association: Nutrition recommendations and interventions for diabetes A position statement of the American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31, suppl. 1. - P. S61-S78.

48. Anderson J.W., Baird P., Davis R.H. et al. Health benefits of dietary fiber // Nutr. Rev. - 2009. - Vol. 67. - P. 188-205.

49. Archer W.R., Lamarche B., St-Pierre A.C. et al. High carbohydrate and high monounsaturated fatty acid diets similarly affect LDL electrophoretic characteristics in men who are losing weight // J. Nutr. - 2003. - Vol. 133, N 10. - Р. 3124-3129.

50. Babu P.V., Liu D. Green tea catechins and cardiovascular health: an update // Curr. Med. Chem. - 2008. - Vol. 15. - P. 1840-1850.

51. Balk E.M., Tatsioni A., Lichtenstein A.H. et al. Effect of chromium supplementation on glucose metabolism and lipids // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. - Р. 2154-2163.

52. Brown L., Rosner B., Willett W.W., Sacks F.M. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. - 1999. - Vol. 69. - Р. 30-42.

53. Butchko H.H., Stargel W.W., Comer C.P. Aspartame: Review of Safety // Regul. Toxicol. Pharmacol. - 2002. - Vol. 35. - Р. S1-S93.

54. Buysschaert M., Dramais A., Wallemacq P., Hermans M. Hyperhomocysteinemia in type 2 diabetes. Relationship to macroangiopathy, nephropathy, and insulin resistance // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 23. - Р. 1816-1822.

55. Carbohydrates in human nutrition. Report of joint FAO/WHO export consultation // FAO Food and Nutrition Paper 66. - Rome, 1997.

56. Cozma A.I., Sievenpiper J.L., De Souza R.J. et al. Effect of Fructose on Glycemic Control in Diabetes. A systematic review and metaanalysis of controlled feeding trials // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35. - P. 1611-1620.

57. De Boer I., Tinker L., Connelly S. et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of incident diabetes in the Women’s Health Initiative // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. - Р. 701-707.

58. De Caterina R., Madonna R., Bertolotto A., Schmidt E.B. n-3 fatty acids in the treatment of diabetic patients. Biological rationale and clinical data // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. - Р.1012-1026.

59. Depeint F., Bruce W., Shangari N. et al. Mitochondrial function and toxicity: role of the B vitamin family on mitochondrial energy metabolism // Chem. Biol. Interact. - 2006. - Vol. 163. - P. 94-112.

60. Fats and oils in human nutrition. Report of a joint expert consultation // FAO Food and Nutrition Paper 57. - Rome, 1994.

61. Franz M.J., Bantle J.P., Beebe C.A. et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - P. 148-198.

62. Gannon M.C., Nuttall J.A., Damberg G. et al. Effect of protein ingestion on the glucose appearance rate in people with type 2 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86. - P. 1040-1047.

63. Green C. Fibre in enteral nutrition // Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 20, suppl. 1. - P. 23-29.

64. Grundy S.M., Bilheimer D., Blackburn H. et al. Rationale of the dietheart statement of the American Heart Association. Report of Nutrition Committee // Circulation. - 1982. - Vol. 65. - P. 839A-854A.

65. Gupta A.K., Brashear M.M., Johnson W.D. Prediabetes and prehypertension in healthy adults are associated with low vitamin D levels // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 34, N 3. - Р. 60-658.

66. Higdon J.V., Frei B. Tea catechins and polyphenols: health effects, metabolism, and antioxidant functions // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. - 2003. - Vol. 43. - P. 89-143.

67. Hodgson J.M. Effects of tea and tea flavonoids on endothelial function and blood pressure: a brief review // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2006. - Vol. 33.- P. 838-841.

68. Hu F.B., Manson J.A.E., Willett W.C. Types of dietary fat and risk of coronary heart disease: A critical review // J. Am. Coll. Nutr. - 2001. - Vol. 20, N 1. - Р. 5-19.

69. IFD Diabetes Atlas. - 6th ed. - IFD, 2013.

70. Jacobs D., Blackburn G., Higgins M. et al. Report of the Conference on Low Blood Cholesterol: Mortality Associations // Circulation. - 1992. - Vol. 86. - P. 1046-1060.

71. Jeppesen P.B., Gregersen S., Alstrup K.K., Hermansen K. Stevioside induced antihyperglycaemic, insulinotropic and glucagonstatic effects in vivo studies in the diabetic Goto-Kakizaki (GK) rats // Phytomedicine. - 2002. - Vol. 9. - P. 9-14.

72. Jeppesen P.B., Gregersen S.E.D., Rolfsen M. Antihyperglycemic and blood pressure-reduction effects of Stevioside in the diabetic GotoKakizaki rats // Metabolism. - 2003. - Vol. 52. - P. 372-378.

73. Laughlin M.R. Normal roles for dietary fructose in carbohydrate metabolism // Nutrients. - 2014. - Vol. 6. - Р. 3117-3129.

74. Li D., Zhang Y., Ding B. et al. The association between vitamin D deficiency and diabetic nephropathy in type 2 diabetic patients // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. - 2013. - Vol. 52, N 11. - Р. 970-974.

75. Livesey G., Taylor R. Fructose consumption and consequences for glycation, plasma triacylglycerol, and body weight: metaanalyses and meta-regression models of intervention studies // Am. J. Clin. Nutr. - 2008. - Vol. 88. - P. 1419-1437.

76. MacLean C.H., Mojica W.A., Morton S.C. et al. Effects of omega-3 fatty acids on lipids and glycemic control in type II diabetes and the metabolic syndrome and on inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, renal disease, systemic lupus erythematosus, and osteoporosis // Evid. Rep. Technol. Assess. (Summ.). - 2004. - Vol. 89. - P. 1-4.

77. Mao S., Xiang W., Huang S.et al. Association between homocysteine status and the risk of nephropathy in type 2 diabetes mellitus // Clin. Chim. Acta. - 2014. - Vol. 20. - Р. 10-206.

78. Modern Nutrition in Health and Disease. - 10th ed. / Eds M.E. Shils et al. - Philadelphia, 2006. - P. 62-82.

79. Molina M., Gonzalez R., Folgado J. et al. Correlation between plasma concentrations of homocysteine and diabetic polyneuropathy evaluated with the Semmes-Weinstein monofilament test in patients with type 2 diabetes mellitus // Med. Clin. (Barc.). - 2013. - Vol. 141, N 9. - Р. 6-382.

80. Mooradian A.D., Morley J.E. Micronutrient status in diabetes mellitus // Am. J. Clin. Nutr. - 1987. - Vol. 45, N 5. - Р. 877-895.

81. Mooradian A.D., Failla M., Hoogwerf B. et al. Selected vitamins and minerals in diabetes // Diabetes Care. - 1994. - Vol.17, N 5. - Р. 464-479.

82. Nagao T., Komine Y., Soga S. et al. Ingestion of a tea rich in catechins leads to a reduction in body fat and malondialdehyde-modified LDL in men // Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 81. - P. 122-129.

83. Nuttall F.Q., Gannon M.C. Plasma glucose and insulin response to macronutrients in nondiabetic and NIDDM subjects // Diabetes Care. - 1991. - Vol. 14. - P. 824-838.

84. Page G., Laight D., Cummings M. Thiamine deficiency in diabetes mellitus and the impact of thiamine replacement on glucose metabolism and vascular disease // J. Clin. Pract. - 2011. - Vol. 65, N 6. - Р. 684-690.

85. Peluso M.R. Flavonoids attenuate cardiovascular disease, inhibit phosphodiesterase, and modulate lipid homeostasis in adipose tissue and liver // Exp. Biol. Med. - 2006. - Vol. 231. - P. 1287-1299.

86. Rodriguez-Villar C., Perez-Heras A., Mercade I. et al. Comparison of a high-carbohydrate and a high-monounsaturated fat, olive oil-rich diet on the susceptibility of LDL to oxidative modification in subjects with Type 2 diabetes mellitus // Diabet. Med. - 2003. - Vol. 21. - Р. 142-149.

87. Ros E. Dietary cis-monounsaturated fatty acids and metabolic control in type 2 diabetes // Am. J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol.78, suppl. - Р. 617S-625S.

88. Saw S., Yuan J., Ong C. et al. Genetic, dietary and other lifestyle determinants of plasma homocysteine concentrations in middleaged and older Chinese men and women in Singapore // Am. J. Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 73. - P. 232-239.

89. Steigman A. All Dietary Fiber is fundamentally functional // Cereal Foods World. - 2003 - Vol. 48. - Р. 128-132.

90. Tiwari S., Pratyush D., Gupta B. et al. Prevalence and severity of vitamin D deficiency in patients with diabetic foot infection // Br. J. Nutr. - 2013. - Vol. 109, N 1. - Р. 99-102.

91. Vujosevic S., Borozan S., Radojevic N. et al. Relationship between 25-Hydroxyvitamin D and Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus in Postmenopausal Women with Osteoporosis // Med. Princ. Pract. - 2014. - Vol. 23, N 3.- Р. 33-229.

92. Whelton S.P., Hyre A.D., Pedersen B. et al. Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a metaanalysis of randomized, controlled clinical trials // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23. - Р. 475-481.

93. Yang G., Wu X.-T., Zhou Y., Wang Y.-L. Application of dietary fiber in clinical enteral nutrition: A meta-analysis of randomized controlled trials // World J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11, N 25. - Р. 3935-3938.

94. Yeh G.Y., Eisenberg D.M., Kaptchuk T.J., Phillips R.S. Systematic review of herbs and dietary supplements for glycemic control in diabetes // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 1277-1294.