Оценка эффективности диетотерапии у пациентов с различной степенью ожирения

РезюмеЦель проведенного исследования - изучить эффективность низкокалорийной диеты в лечении больных с различной степенью выраженности ожирения. Обследованы 605 больных (188 мужчин и 417 женщин) с индексом массы тела >25 кг/м 2 в возрасте 18-79 лет. Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование по системе "Нутритест-ИП 2", включающее изучение динамики клинического статуса, антропометрических показателей, параметров композиционного состава тела и лабораторных показателей, характеризующих состояние липидного, углеводного и белкового обмена. Установлено, что низкокалорийная диета в комплексе традиционных лечебных мероприятий ("Нутрикор-ИП 2") у больных ожирением способствует значительному улучшению клинического статуса, показателей центральной гемодинамики и параметров нутриметаболограммы. Уровень систолического артериального давления снизился на 18-19% (р<0,001), диастолического - на 16-17% (р<0,001), частота сердечных сокращений уменьшилась на 7-12% (р<0,001). Концентрация глюкозы крови достоверно снизилась у больных ожирением I и II степени - на 6% (р<0,01), у больных ожирением III степени - на 8% (р<0,001). Редукция жировой массы тела у пациентов без ожирения составила 2,3%, у пациентов с ожирением I степени - 3,1% (р<0,001), у пациентов с ожирением II степени - 3,4% (р<0,01), а у пациентов с ожирением III степени - 4% (р<0,001). Показано, что эффективность лечебных мероприятий снижается пропорционально степени тяжести ожирения, что требует изменения подходов к лечению больных с выраженным ожирением, поиску новых способов их медикаментозной и диетотерапии.

Ключевые слова:ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, метаболический статус, диетотерапия

Ожирение - это хроническое гетерогенное заболевание, связанное с рядом генетических и неврологических факторов, стилем жизни и пищевым поведением, изменением функции эндокринной системы, нарушением энергетического баланса [4, 5, 15]. В настоящее время ВОЗ рассматривает эту патологию как эпидемию, охватившую миллионы людей, и предполагает, что к 2025 г. число лиц с ожирением в мире составит 300 млн [7, 9, 24].

Социальная значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов, снижением качества жизни и ее продолжительности в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний: сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии (АГ), дислипопротеинемии, системного атеросклероза, сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома обструктивного апноэ сна, подагры, желчнокаменной болезни, некоторых форм рака, нарушения репродуктивной функции, заболеваний опорно-двигательного аппарата и др. Риск развития этих заболеваний в значительной степени возрастает при увеличении индекса массы тела (ИМТ) [14, 20].

В последние годы в качестве индикаторов риска патологии, связанной с ожирением, кроме ИМТ, используются показатели, характеризующие распределение жира: индекс "талия/бедра", окружность талии (ОТ), данные компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса и денситометрии. Доказано, что при одинаковом показателе ИМТ абдоминальное ожирение сопровождается более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза [1, 16, 18, 19].

Многочисленными исследованиями доказано, что снижение массы тела на 5-15% от исходной приводит к значительному улучшению состояния здоровья и снижению тяжести сопутствующих заболеваний и психосоциальных нарушений [3, 12, 21].

Адекватная диетотерапия оказывает выраженное положительное влияние на весь симптомокомплекс ожирения и его осложнений (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса) - клинические, метаболические, гемодинамические показатели, систему гемостаза и состояние иммунной системы [8, 10, 22].

В то же время долгосрочные наблюдения показывают, что сохранить эффект значительной редукции массы тела на длительное время не удается. Это диктует необходимость поиска новых подходов к снижению массы тела, более доступных способов профилактики осложнений, подбора эффективных медикаментозных средств [11, 17].

Очевидно, что разработка принципов (стандартов) алиментарной коррекции энергетического обмена и метаболического статуса у больных ожирением разного возраста возможна при использовании системного методического подхода с применением инновационных технологий диагностики (биоимпедансометрия, денситометрия, оценка основного обмена, исследование биохимических маркеров инсулинорезистентности) и лечения данного заболевания у взрослых.

Цель исследования - изучить эффективность низкокалорийной диеты в лечении больных с различной степенью выраженности ожирения.

Материал и методы

В стационарных условиях отделения сердечнососудистой патологии ФГБНУ "НИИ питания" были обследованы 605 человек (188 мужчин и 417 женщин) в возрасте от 18 до 76 лет, страдающих АГ I-III степени или вегетососудистой дистонией (ВСД) по гипертоническому типу, избыточной массой тела или ожирением I-III степени абдоминального типа.

Всем пациентам проведены комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследования по системе "Нутритест-ИП 2", которые включали изучение динамики клинического статуса, антропометрических показателей: измерение роста (в метрах), массы тела пациента (в килограммах), ОТ и обхвата бедра (ОБ, в сантиметрах), расчет индекса "талия/бедро", а также уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений, композиционного состава тела.

Индекс массы тела рассчитывали по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).

Композиционный состав тела исследовали методами антропометрии и биоимпедансного анализа с помощью анализатора "Inbody520" ("МЕДАСС", РФ).

Обследование всех больных включало также общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, анализ суточной мочи на мочевину, коагулограмму.

Биохимические показатели сыворотки крови, включающие определение содержания общего белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия, глюкозы, общего билирубина, активности аспартат- (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), определяли на анализаторе "Konelab 30i" ("Thermo Clinical Labsystems", Финляндия).

Состояние липидного обмена оценивали, определяя содержание общего холестерина сыворотки крови (ОХС, норма ≤5,0 ммоль/л), триглицеридов (ТГ, норма ≤1,7 ммоль/л), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП, норма ≥1,0 ммоль/л). Уровень холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) рассчитывали путем деления количества ТГ на коэффициент 2,2 (норма ≤0,77 ммоль/л); уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) - вычитанием суммы ХС ЛПВП и ХС ЛПОНП из количества ОХС (норма ≤3,0 ммоль/л). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н. Климова (норма ≤3,5 ммоль/л).

Для исследования электрической функции сердца больным проводили электрокардиографию (ЭКГ) с использованием аппарата "SchillerAT-2 plus" (Германия), при этом оценивали ритм и ЧСС, положение электрической оси сердца, правильность проведения электрического импульса, наличие признаков гипертрофии миокарда желудочков и признаков коронарной недостаточности.

Все исследования проводили дважды: до и после традиционного курса лечения, включавшего диетотерапию, симптоматическую лекарственную терапию, лечебную физкультуру и физиопроцедуры по системе коррекции нутриметаболомного статуса "Нутрикор-ИП 2".

Диетотерапия представляла собой назначение на 14 дней лечения специализированного антиатерогенного рациона пониженной калорийности, содержащего 85-90 г белка, 70-80 г жира, 200-220 г углеводов, с энергетической ценностью 1770-1960 ккал/сут. Особенностью данного рациона является уменьшенное количество животных жиров, рафинированных углеводов, холестеринсодержащих продуктов и экстрактивных веществ при содержании белка, соответствующем физиологической норме. Дополнительно в рацион включены продукты, содержащие липотропные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты и пищевые волокна.

Статистическую обработку результатов исследований проводили согласно общепринятым методам с определением средней арифметической, ошибки средней. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (Statsoft). Достоверность различий между группами обследованных определяли с помощью t-критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Статистически значимыми считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р<0,05.

Результаты и обсуждение

Согласно результатам проведенного первичного обследования, у 70 (11,6%) пациентов была выявлена избыточная масса тела, у 535 (88,4%) пациентов - ожирение: I степени у 148 (24,4%), II степени у 171 (28,3%), III степени у 216 (35,7%).

У 44% больных с избыточной массой тела и 35% больных ожирением была диагностирована также ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения I-III функциональных классов (ФК). 51 и 48% больных соответственно страдали заболеваниями пищеварительной системы, 61% - заболеваниями опорно-двигательного аппарата. У 20% больных был выявлен астеноневротический синдром.

Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Клиническая картина у больных при поступлении на лечение была достаточно типичной в сравниваемых группах. Выраженность симптомов зависела от степени тяжести этих заболеваний. Обращает на себя внимание, тот факт, что у пациентов с ожирением в большей степени выявлялось нарушение ритма сердца, несколько чаще диагностировались нарушения углеводного обмена, а также метаболический синдром.



Жалобы, предъявляемые больными при поступлении, представлены в табл. 2. Следует отметить, что пациенты с выраженной степенью ожирения достоверно чаще предъявляли жалобы на одышку, отеки голеней и наличие избыточной массы тела. При этом они достоверно меньше ощущали головокружение, головную боль и боли в области сердца.

Анализ антропометрических данных и композиционного состава тела выявил достоверное увеличение ОТ, ОБ, соотношения ОТ/ОБ, количества жировой массы тела (ЖМ) по мере прогрессирования ожирения (табл. 3). При этом установлено увеличение абсолютной величины при уменьшении относительной величины ЖМ пропорционально степени ожирения.

Исследование параметров центральной гемодинамики (табл. 4) выявило несколько более высокий уровень систолического артериального давления (САД) у пациентов с ожирением III степени по сравнению с пациентами без ожирения, достоверно (р<0,05) более высокий уровень диастолического артериального давления (ДАД) и ЧСС. Полученные результаты подтверждают данные о прямой корреляционной зависимости между ожирением и развитием АГ [2, 6].







У пациентов с ожирением III степени (табл. 5) в сыворотке крови были выявлены достоверно более высокий (на 9,7%) уровень гликемии, более высокая активность АСТ и достоверно более низкий (на 7,8%) уровень ОХС по сравнению с показателями пациентов без ожирения, что согласуется с данными литературы об изменении метаболических показателей при развитии и прогрессировании ожирения [13, 23].



Подобные изменения данных параметров липидограммы крови больных ожирением являются прогностически неблагоприятными относительно высоких рисков развития у них атеросклероза и его клинических проявлений (ИБС и гипертонической болезни), с большой вероятностью инвалидизации и смертности.

Наряду с этим при прогрессировании ожирения в сыворотке крови больных отмечалось достоверное снижение уровня ХС ЛПВП (р<0,001), увеличение величины КА (р<0,001), содержания мочевой кислоты (р<0,001) и активности АСТ (р<0,001).

Результаты проведенного курса лечения показали заметные улучшения клинического статуса (табл. 6), проявляющиеся в нивелировании отеков, купировании головной боли и боли в области сердца, исчезновении ощущения перебоев в работе сердца, уменьшении слабости и одышки при физической нагрузке, повышении толерантности к физической нагрузке у большинства больных.







В то же время следует обратить особое внимание на то, что у пациентов с ожирением II и III степени изначально в большей степени были выявлены признаки недостаточности кровообращения (одышка при физической нагрузке и в покое и отеки голеней), а динамика их (Δ снижения) после лечения отмечена на общем уровне (см. табл. 2, 6). На основании этого можно сделать вывод о несколько меньшей эффективности проведенного курса лечения в плане динамики клинического статуса у данной категории больных.

Анализ антропометрических данных и композиционного состава тела у всех групп пациентов показал заметную позитивную динамику снижения массы тела, ОТ и содержания ЖМ после проведенного курса диетотерапии, прямо пропорциональную степени выраженности ожирения (см. табл. 3). В частности у пациентов с избыточной массой тела ОТ и соотношение ОТ/ОБ уменьшились в результате лечения на 2 и 1% соответственно, а у пациентов с ожирением III степени - достоверно (р<0,01) на 6 и 4% соответственно.

Редукция ЖМ у пациентов без ожирения составила 2,3%, у пациентов с ожирением I степени - 3,1% (р<0,001), у пациентов с ожирением II степени - 3,4% (р<0,01), а у пациентов с ожирением III степени - 4% (р<0,001). Увеличение относительной тощей массы тела достоверно составило соответственно 3,7% (р<0,05), 7,5% (р<0,01), 8,7% (р<0,001) и 8,1% (р<0,001).

Иными словами, антропометрические параметры и композиционный состав тела у пациентов с выраженным ожирением в результате проведенного традиционного курса лечения изменились (улучшились) в большей степени, пропорционально степени выраженности ожирения. Однако этого недостаточно для существенного решения проблемы избыточной массы тела у данной категории больных.

Изменения показателей центральной гемодинамики после лечения отмечены примерно на одинаковом уровне во всех изучаемых группах больных. При этом уровень САД достоверно снизился в результате проведенного курса лечения на 18-19% (р<0,001), ДАД - на 16-17% (р<0,001), ЧСС достоверно уменьшилась на 7-12% (р<0,001) (см. табл. 4).

Как видно из табл. 5, динамика изучаемых клинико-биохимических показателей крови больных ожирением под влиянием проведенного курса лечения независимо от степени выраженности заболевания имела однонаправленные тенденции. Так, уровень ХС ЛПНП достоверно снизился у пациентов с избыточной массой тела на 20% (р<0,001), у пациентов с ожирением I степени - на 21% (р<0,001), II степени - на 20% (р<0,001) и степени - на 20% (р<0,001). Уровень ОХС достоверно снизился соответственно на 16% (р<0,001), 18% (р<0,001), 18% (р<0,001) и 17% (р<0,001).

Итоговая дельта снижения ТГ составила 15% в группе пациентов без ожирения, 19% (р<0,01) - при ожирении I степени, 20% (р<0,001) - II степени и 12% (р<0,01) - III степени. Таким образом, у пациентов с ожирением III степени динамика уровня ТГ в результате проведенного курса диетотерапии была выражена в несколько меньшей степени, чем у других категорий больных.

Похожая тенденция отмечена в динамике уровня ХС ЛПВП, который у пациентов с избыточной массой тела снизился на 6%, у пациентов с ожирением I степени - на 8% (р<0,05), II степени - на 8% (р<0,05), III степени - на 11% (р<0,001). Учитывая, что ХС ЛПВП оказывает антиатерогенное воздействие, снижение уровня ХС ЛПВП в результате проведенного курса лечения является некоторым нежелательным моментом.

Изучение динамики показателей белкового обмена показало отсутствие их значимых изменений в процессе проведенного курса диетотерапии.

В то же время обращает внимание тенденция к повышению уровня креатинина и отсутствие изменений концентрации мочевой кислоты у больных с выраженным ожирением. Иными словами, полученные нами результаты исследований согласуются с данными о том, что у пациентов с выраженным ожирением часто наличествует гиперурикемия, и она плохо корректируется стандартным курсом редукции массы тела [7, 18]. Все это обусловливает необходимость поиска новых методов лечения гиперурикемии и ее осложнений у данной категории пациентов.

Проведенный курс диетотерапии оказал позитивное влияние на углеводный обмен больных ожирением. Так, концентрация глюкозы крови достоверно снизилась у больных ожирением I и II степени на 6% (р<0,01), у больных ожирением III степени - на 8% (р<0,001). У пациентов с избыточной массой тела уровень глюкозы крови в результате проведенного курса лечения изменился несущественно. Таким образом, у пациентов с ожирением III степени проведенный курс лечения сопровождался несколько большей эффективностью воздействия на углеводный обмен и способствовал нормализации исходного повышенного у них среднего уровня гликемии.

Заключение

Таким образом, установлено, что диетотерапия пониженной калорийности в комплексе традиционных лечебных мероприятий ("Нутрикор-ИП 2") у больных ожирением приводит к значительному улучшению клинического статуса, нормализации показателей центральной гемодинамики (АД и ЧСС), благоприятному влиянию на антропометрические показатели и композиционный состав тела, выраженному улучшению липидограммы и других показателей биохимического анализа крови.

Однако эффективность диетотерапии у пациентов с ожирением III степени выражена в меньшей степени. И это требует изменения подходов к лечению данной категории больных, поиску новых способов коррекции нутриметаболомного статуса, разработке персонифицированных подходов к лечению.

Литература

1. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Тер. арх. - 2001. - № 8. - С. 66-69.

2. Балкаров И.И. Ожирение и артериальная гипертензия // Врач. - 2003. - № 9. - С. 22-26.

3. Богданов А.Р., Дербенева С.А., Строкова Т.В. и др. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных с избыточной массой тела и ожирением // Вопр. питания. - 2012. - Т. 81, № 1. - С. 69-74.

4. Бутрова С.А. Ожирение. Современная тактика ведения больных // Леч. врач. - 2000. - № 5. - С. 30-33.

5. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома, профилактика и лечение. - М.: Медпрактика, 2002 - 127 с.

6. Кобалова Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная // Клин. фармакология. - 2000. - № 3. - С. 35-39.

7. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний // Междунар. мед. журн. - 2001. - № 7(3). - С. 6-10.

8. Погожева А.В., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. и др. Влияние пищевых волокон на усвоение витаминов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением // Вопр. питания. - 2010. - Т. 79, № 1. - С. 34-39.

9. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B. et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - Р. 763-778.

10. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L. et al. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 57. - Р. 201-208.

11. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: What fits whom? // Diabetes. Care. - 2008. - Vol. 31, suppl. 2. - Р. 269-277.

12. Hokanson J.E., Austin M.A. Plasma triglyceride is a risk factor for cardiovascular disease independent high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis of population-based prospective studies // J. Cardivasc. Risk. - 1996. - Vol. 3. - Р. 213-219.

13. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Cause-specific excess death associated with underweight, overweight and obesity // JAMA. - 2007. - Vol. 298. - Р. 2028-2037.

14. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - Р. 393-403.

15. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L. et al. Binge eating disorder, weight control self-efficacy, and depression in overweight men and women // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2004. - Vol. 28. - Р. 418-425.

16. Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Establishing body composition in obesity // J. Endocrinol. Invest. - 2002. - Vol. 25. - Р. 884-892.

17. Renehan A.G., Tyson M., Egger M. et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - Р. 569-578.

18. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospective association between obesity and depression: evidence from the Alameda County Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2003. - Vol. 27. - Р. 514-521.

19. Rodilla E., Perez-Lahiguera F., Costa J.A. et al. Association between serum uric acid, metabolic syndrome and microalbuminuria in previously untreated essential hypertensive patients // Med. Clin. (Barc.). - 2009. - Vol. 132, N 1. - Р. 1-6.

20. Sampsel S., May J. Assessment and management of obesity and comorbid conditions // Dis. Manag. - 2007. - Vol. 1. - Р. 252-265.

21. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L. et al. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE - a randomized controlled study // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - Р. 31-39.

22. Stamler R., Stamler J., Riedlinger W. et al. Weight and blood pressure. Findings in hypertension screening of 1 million Americans // J. Am. Med. Assoc. - 1978. - Vol. 240.- Р. 1607-1611.

23. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitness and fatness as predictors of mortality from all causes and from cardiovascular disease in men and women in the Lipid Research Clinics Study // Am. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 156. - Р. 832-841.

24. WHO: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation // WHO Technical Report Series. - Geneva, 2000. - 894 p.