Оценка эффективности диетотерапии с включением витаминно-минерального комплекса у больных сахарным диабетом типа 2

Резюме

Исследовано влияние диетотерапии с включением витаминно-минерального комплекса (ВМК), калия и магния в форме аспарагината на показатели микронутриентного статуса, состава тела и биохимические показатели больных сахарным диабетом типа 2 (СД2). В исследование включено 120 женщин с СД2 и ожирением I-III степени (средний возраст - 58±6 года). Пациенты разделены на 2 группы: основную (n=60) и группу сравнения (n=60). В течение 3 нед пациенты получали гипокалорийную диету (1600 ккал/сут). При этом пациенты основной группы получали ВМК, обеспечивающий дополнительное поступление витаминов С и Е [100-120% рекомендуемой нормы потребления (РНП)], β-каротина (40% РНП), никотинамида (38% РНП), пантотеновой кислоты и биотина (60% РНП), витаминов В 12 , В 2 и фолиевой кислоты (75-83% РНП), витаминов В 1 и В 6 (160-300% РНП), цинка (100% РНП) и хрома (400% РНП), а также получали магний (17,7% РНП) и калий (9,4% РНП) в виде аспарагината. У всех пациентов до и после 3-недельного курса диетотерапии оценивали показатели состава тела, биохимические показатели и микронутриентный статус (уровень витаминов С, D, В 6 , В 12 , фолата, калия, кальция, магния, цинка, фосфора в сыворотке крови). После гипокалорийной диетотерапии наблюдалось снижение массы тела у пациентов основной группы в среднем на 4,2±0,2 кг, а в группе сравнения - на 4,4±0,1 кг, без статистически значимых различий между группами. По биохимическим показателям у пациентов обеих групп отмечалось достоверное снижение уровня общего холестерина, триглицеридов и уровня гликемии в сыворотке крови. При этом в группе сравнения наблюдалось снижение уровня гликемии на 1,2±0,1 ммоль/л, а в основной группе - на 1,8±0,1 (р<0,05) до нормальных величин (5,4±0,1 ммоль/л). При исходной оценке витаминного и минерального статуса больных СД2 у большинства пациентов была выявлена оптимальная обеспеченность витаминами и минеральными веществами. После диетотерапии у пациентов основной группы наблюдалось достоверное увеличение содержания в сыворотке крови витамина С, 25-гидроксивитамина D, витамина В 6 , фолата, витамина В 12 , калия, магния, кальция, цинка. В группе сравнения после лечения было отмечено достоверное снижение в сыворотке крови концентрации витамина С, магния, цинка и фосфора. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дополнительного включения ВМК в диетотерапию пациентов с СД2 и ожирением.

Ключевые слова:сахарный диабет типа 2, ожирение, витамины, макроэлементы, микроэлементы, гипокалорийная диетотерапия

Вопр. питания. - 2014. - № 3. - С. 74-81.

Недостаток ряда микронутриентов, дефицит пищевых волокон, избыточная энергетическая ценность домашних рационов - основные нарушения питания современного человека, существенно повышающие риск развития сахарного диабета типа 2 (СД2) и усугубляющие его тяжесть [6, 15, 17, 19]. Для большинства пациентов с СД2 характерен дефицит ряда микронутриентов [4, 9]. В связи с этим ликвидацию недостаточности микронутриентов следует рассматривать как важнейшую часть диетотерапии сахарного диабета с целью профилактики его многочисленных осложнений. Однако существует настороженность по отношению к регулярному применению витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Анализ исследований, проведенных в ФГБУ "НИИ питания РАМН", не выявил неблагоприятных последствий при длительном приеме ВМК [11]. Также необходимо отметить, что обеспечить пациентов всеми необходимыми витаминами и минеральными веществами за счет сбалансированной диетотерапии в реальных условиях практически невозможно, так как биологическая доступность микронутриентов из разных пищевых продуктов колеблется от 10 до 80% от их общего содержания [6]. Тем более необходимо учитывать и тот факт, что для оптимальной обеспеченности витаминами и минеральными веществами необходимо потребление больших порций пищевых продуктов, что неизбежно приведет к избыточной калорийности рациона. Таким образом, применение ВМК у больных СД2 следует рассматривать как часть персонализированной диетотерапии, способствующей снижению риска развития сосудистых и других осложнений [5, 6, 10, 13, 14].

Цель исследования - оценка влияния диетотерапии с включением ВМК, калия и магния в форме аспарагината на показатели микронутриентного статуса, состава тела и биохимические показатели сыворотки крови у больных СД2.

Материал и методы

Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование. В условиях стационара в отделении болезней обмена веществ ФГБУ "НИИ питания" РАМН было обследовано 120 больных СД2 в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 58±6 лет) с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет. У 16% пациентов было выявлено ожирение I степени, у 29% - II степени и у 54% - III степени.

Больные СД2 были разделены на 2 группы, идентичные по возрасту и полу (все женщины).

В течение 3 нед все пациенты получали гипокалорийную диетотерапию (1600 ккал/сут). При этом основная группа пациентов (n=60) дополнительно получала ВМК для больных диабетом по 1 таблетке в сутки (состав ВМК представлен в табл. 1) и по 6 таблеток "Аспаркама" в сутки, содержащих 71 мг магния (17,7% РНП) и 217 мг калия (9,4% РНП) в виде аспарагината.

У всех больных проводили исследование состава тела, пищевого статуса, исследование биохимических показателей сыворотки крови (система "Нутритест-ИП 3"). В обеих группах до и после 3-недельного курса диетотерапии оценивали показатели состава тела методом биоимпедансометрии с помощью мультичастотного анализатора "Biospace InBody 720" ("Biospace", Южная Корея).

Исследование фактического питания у пациентов в домашних условиях проводили с помощью компьютерной программы "Анализ состояния питания человека (версия 1.2 ФГБУ "НИИ питания" РАМН, 2003-2005 гг.). Биохимические показатели измеряли на биохимическом анализаторе "KONELAB Prime 60i" ("Thermo Scientific", Финляндия).

Содержание витамина С (суммы аскорбиновой и дегидроаскорбиновой кислот) в сыворотке крови определяли фотометрическим методом с использованием набора "Vitamin C" ("Immundiagnostik AG", Германия). Содержание витаминов В 6 и фолата в сыворотке крови определяли микробиологическим методом с использованием наборов "ID-Vit Vitamin В 6 " и "ID-Vit Folic acid" ("Immundiagnostik AG", Германия). Для определения концентрации витамина В 12 и 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови использовали иммуноферментный метод с помощью наборов "ID-Vit Vitamin В 12 " ("Immundiagnostik AG", Германия) и "25-Hydroxy Vitamin D EIA" ("Immunodiagnostic systems", Великобритания).

Концентрацию минеральных веществ в сыворотке крови определяли колориметрическими методами с помощью наборов (ОАО "Витал Девелопмент Корпорэйшн", Россия), на биохимическом анализаторе "KONELAB Prime 60i" ("Thermo Scientific", Финляндия). Уровень витаминов, минеральных веществ в сыворотке крови меньше нижней границы нормы считали недостаточной обеспеченностью [7].

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS Statistics 21,0. Достоверность различий выборок оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни и Вилкоксона, в случае нормального распределения показателей достоверность различий определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Уровень значимости считался достоверным при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При оценке фактического питания (табл. 2) установлено, что рацион питания больных СД2 в домашних условиях характеризовался повышенной энергетической ценностью преимущественно за счет избыточного потребления жира (195% от РНП в основной группе и 235% от РНП в группе сравнения), насыщенных жирных кислот (18% от общей калорийности рациона в основной группе и 22% от общей калорийности рациона в группе сравнения). Содержание холестерина в группе сравнения существенно (на 42%) превышало верхний уровень рекомендуемого потребления. В основной группе потребление белка соответствовало рекомендуемым нормам, а в группе сравнения - превышало рекомендуемые нормы и составило 177% РНП.

Потребление углеводов в обеих группах соответствовало рекомендуемым нормам. Было отмечено недостаточное потребление пищевых волокон (52,5% РНП в основной группе и 69,5% РНП в группе сравнения). При оценке фактического питания было выявлено высокое потребление витаминов С и А в обеих группах. Потребление витаминов В1 и В2 в основной группе было несколько меньше, чем в группе сравнения, что, вероятно, связано с более высокой калорийностью домашних рационов в группе сравнения. Питание больных двух групп в домашних условиях характеризовалось избыточным потреблением натрия (285% РНП в основной группе и 371% РНП в группе сравнения). Потребление калия превышало РНП в 1,52 раза в основной группе и в 1,99 - в группе сравнения, фосфора - соответственно в 1,84 и 2,25 раза, железа - только в группе сравнения в 1,44 раза. Потребление магния в обеих группах соответствовало рекомендуемым нормам [14]. Таким образом, анализ фактического питания больных СД2 свидетельствует о наличии выраженных отклонений в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых норм. Наиболее характерными нарушениями в структуре домашнего рациона были избыточная калорийность за счет высокого потребления жира, насыщенных жирных кислот, холестерина и недостаточного потребления сложных углеводов, пищевых волокон, что также отмечено и другими исследователями [14, 16, 21].

В процессе диетотерапии наблюдалась положительная динамика при изучении антропометрических параметров, что проявлялось в снижении массы тела у пациентов основной группы и группы сравнения, без статистически значимых различий между группами (табл. 3). Снижение содержания жировой массы в основной группе пациентов составило в среднем 2,7±0,1 кг, а в группе сравнения - 2,8±0,1 кг (p<0,05). Отмечалась тенденция к снижению тощей массы в обеих группах, что, возможно, было обусловлено пониженным потреблением белка в условиях стационара по сравнению с домашним рационом. Таким образом, уменьшение калорийности диеты позволяет значительно снизить массу тела у больных ожирением и СД2 преимущественно за счет жирового компонента, что наблюдалось и в других работах [8, 9].

Динамика биохимических показателей крови у больных СД2 в процессе лечения представлена в табл. 4, в которой отражено улучшение ряда показателей липидного и углеводного обмена в обеих группах на фоне диетотерапии в виде достоверного снижения содержания общего холестерина, триглицеридов и уровня гликемии в сыворотке крови. При этом в основной группе наблюдалось снижение уровня гликемии на 1,8±0,1 ммоль/л, а в группе сравнения - на 1,2±0,1 ммоль/л (р<0,05). Как видно из приведенных данных, прием ВМК на фоне диетотерапии способствовал нормализации уровня гликемии крови (см. табл. 4).

При первичном обследовании больные СД2 были оптимально обеспечены витамином С (табл. 5), что обусловлено регулярным потреблением цитрусовых в количестве 305±12 г/сут. При этом в процессе диетотерапии с редукцией калорийности до 1600 ккал/сут в группе сравнения наблюдалась тенденция к снижению концентрации витамина С в сыворотке крови в среднем на 10%, а в основной группе, принимающей дополнительно 90 мг витамина С, было выявлено его достоверное увеличение на 32% (р<0,05). Таким образом, прием ВМК предотвращал снижение уровня данного витамина на фоне гипокалорийной диеты.

При первичном обследовании содержание 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови пациентов из группы сравнения было несколько выше, чем в основной группе (см. табл. 5). При этом маргинальная обеспеченность витамином D (11-20 нг/мл) была выявлена у 62% пациентов основной группы, что, вероятно, связано с уменьшением у них эндогенного синтеза витамина D в коже из-за возрастного снижения концентрации 7-дегидрохолестерина в коже (возраст данных пациентов колебался от 60 до 65 лет), а также со сниженным поступлением витамина D вследствие редкого потребления с домашним рационом данными пациентами таких продуктов, как молоко, творог, рыба. У этих же больных до начала диетотерапии было выявлено содержание кальция в сыворотке крови ниже оптимального уровня, что связано не только с недостаточностью витамина D, но и с повышенным потреблением в домашних условиях насыщенных жирных кислот, затрудняющих усвоение кальция [20]. После лечения достоверное увеличение уровня кальция в сыворотке крови у этих пациентов, по-видимому, было обусловлено улучшением обеспеченностью витамином D [17]. После диетотерапии в группе сравнения концентрация 25-гидроксивитамина D не изменилась, а в основной группе достоверно увеличилась на 31,9%, что, вероятно, обусловлено приемом ВМК, содержащего витамин В 2 , необходимый для образования гормонально-активной формы витамина D [12]. Можно предположить, что до лечения у данных пациентов был дефицит рибофлавина, связанный с недостаточным его потреблением с домашним рационом (см. табл. 2).

При первичном обследовании содержание витамина В 6 в сыворотке крови пациентов из группы сравнения было достоверно выше, чем в основной группе (см. табл. 5), что связано с большим потреблением в домашних условиях данными пациентами таких продуктов, как мясо, рыба [10]. В основной группе до начала лечения уровень пиридоксина в сыворотке крови был ниже оптимального у 54% пациентов. В 6 -витаминная недостаточность у пациентов основной группы, вероятно, обусловлена и возрастанием в домашних рационах доли продуктов, подвергнутых консервированию, длительному хранению, интенсивной технологической обработке, что неизбежно ведет к существенной потере витамина. Так, установлено, что при тепловой обработке мясных продуктов потери пиридоксина составляют 20-35%, а при копчении и консервировании - до 50% [10]. После лечения в основной группе было отмечено достоверное увеличение концентрации витамина В 6 (р<0,05), т.е. дополнительный прием 300% от РНП этого витамина предотвращал в этой группе пациентов наблюдаемое на фоне гипокалорийной диеты недостоверное снижение уровня данного витамина на 37,6%.

У 12,5% пациентов основной группы до лечения было выявлено содержание цианокобаламина в сыворотке крови ниже оптимального уровня, что связано с нарушением всасывания и утилизации витамина на фоне атрофического гастрита [1, 18]. После лечения у пациентов основной группы, дополнительно принимавших 50% от РНП цианокобаламина, отмечено достоверное улучшение обеспеченности витамином В 12 (см. табл. 5).

На фоне диетотерапии в основной группе пациентов наблюдалось достоверное увеличение на 31,5% концентрации фолата в сыворотке крови (р<0,05), что связано с дополнительным приемом 300 мкг фолиевой кислоты в составе ВМК.

При первичном обследовании пациенты группы сравнения были оптимально обеспечены витаминами В 6 , В 12 и фолатом, что связано не только с повышенным потреблением белка с домашним рационом (см. табл. 2), но и с более высокой энергетической ценностью рационов по сравнению с рационами пациентов основной группы. В процессе диетотерапии, с редукцией калорийности до 1600 ккал/сут, в группе сравнения наблюдалась некоторая тенденция (р≤0,10) к снижению уровня витамина В 6 в сыворотке крови.

До диетотерапии содержание калия в сыворотке крови пациентов основной группы и группы сравнения было оптимальным (табл. 6). При первичном обследовании у 17% пациентов основной группы содержание магния в сыворотке крови было ниже нормы, вероятно, это частично обусловлено дефицитом пиридоксина (содержание в сыворотке крови у данных пациентов было ниже нормы и составило от 1,7 до 4,7 мкг/л), улучшающего всасывание магния в желудочно-кишечном тракте [2, 3]. Пациенты основной группы дополнительно получали 17,7% РНП магния и 9,4% РНП калия, что, по-видимому, объясняет достоверное увеличение уровня магния и калия после лечения (см. табл. 6). В то же время в группе сравнения после диетотерапии наблюдалось достоверное снижение уровня магния в сыворотке крови. Содержание цинка в сыворотке крови пациентов из обеих групп при первичном обследовании находилось в пределах нормальных значений, однако после диетотерапии в группе сравнения наблюдалось достоверное снижение концентрации микроэлемента, а в группе, принимающей ВМК, было обнаружено достоверное увеличение уровня цинка. Содержание фосфора до диетотерапии также находилось в пределах нормальных значений. Однако при первичном обследовании концентрация фосфора в сыворотке крови пациентов основной группы была ниже, чем в группе сравнения, вероятно, это связано с меньшим потреблением белка в виде мясных продуктов с домашними рационами пациентами основной группы. После диетотерапии у пациентов в группе сравнения отмечалось достоверное снижение уровня фосфора в сыворотке крови, что связано с меньшим потреблением белка в условиях стационара по сравнению с домашним рационом.

В то же время в основной группе к концу лечения уровень фосфора не изменился, что, по-видимому, объясняется увеличением у данных пациентов в сыворотке крови концентрации магния и кальция, влияющих на усвоение фосфора (см. табл. 6).

В целом при оценке витаминного и минерального статуса у большинства больных СД2 была выявлена их оптимальная обеспеченность этими микронутриентами, обусловленная повышенным потреблением нутриентов с домашними рационами (см. табл. 2). В то же время у 40% больных обеспеченность микронутриентами была ниже нормы. На фоне гипокалорийной диетотерапии наблюдалась тенденция к снижению обеспеченности витаминами, минеральными веществами в группе сравнения и достоверное увеличение данных показателей в основной группе, принимавшей ВМК. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости дополнительного включения в гипокалорийную диету (1600 ккал/сут) ВМК, что позволит предотвратить ухудшение обеспеченности микронутриентами больных СД2 на фоне лечения и снизить риск развития поздних осложнений СД2.

Литература

1. Григорьев П.Я. Аутоиммунный (атрофический) гастрит и В-12 дефицитная анемия // Моск. мед. журн. - 2001. - С. 15-16.

2. Громова О.А. Физиологическая роль магния и значение магния в терапии. // Тер. арх. - 2004. - № 10.- С. 58-62.

3. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. Новые технологии диагностики и коррекции дефицита магния // Обучающие программы ЮНЕСКО. - 2006.- 176 с.

4. Зыкина В.В., Шарафетдинов Х.Х., Коденцова В.М. и др. Обеспеченность витаминами и β-каротином больных сахарным диабетом типа 2 // Вопр. питания. - 2008. - Т. 77, № 5. - С. 33-36.

5. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины: функции, витаминный дефицит, пути его ликвидации // Врач. - 2007. - № 9. - С. 14-20.

6. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Сокольников А.А. Витаминизация пищевых продуктов массового потребления: история и перспективы // Вопр. питания. - 2012. - Т. 81, № 5. - С. 66-78.

7. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б. Изменение обеспеченности витаминами взрослого населения Российской Федерации за период 1987-2009 гг. (к 40-летию лаборатории витаминов и минеральных веществ НИИ питания РАМН) // Вопр. питания. - 2010. - Т. 79, № 3. - С. 68-72.

8. Лапик И.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. и др. // Вопр. питания. - 2013. - Т. 82, № 1. - С. 53-58.

9. Плотникова О.А., Шарафетдинов Х.Х., Зыкина В.В. и др. Клинико-метаболические показатели и витаминная обеспеченность больных сахарным диабетом типа 2 при включении в диету витаминно-минерального комплекса // Вопр. питания. - 2010. - Т. 79, № 2. - С. 54-59.

10. Спиричев В.Б. Научное обоснование витаминов в профилактических и лечебных целях. Сообщение 1. Недостаток витаминов в рационе современного человека: причины, последствия и пути коррекции // Вопр. питания. - 2010. - Т. 79, № 5. - С. 4-14.

11. Спиричев В.Б. Научные и практические аспекты патогенетически обоснованного применения витаминов в профилактических и лечебных целях. Недостаток витаминов как фактор, усугубляющий течение любого заболевания и снижающий эффективность лечебно-профилактических мероприятий // Рос. мед. журн. - 2010. - № 3. - С. 39-44.

12. Спиричев В.Б., Громова О.А. Витамин D и его синергисты // Земский врач. - 2012. - № 2. - С. 33-38.

13. Стронгин Л.Г., Ботова С.Н., Починка И.Г. Прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и хронической сердечной недостаточности // Кардиология. - 2010. - № 2. - С. 26-29.

14. Тутельян В.А. О нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации // Вопр. питания. - 2009. - Т. 78, № 1. - С. 4-15.

15. Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Плотникова О.А. и др. К проблеме витаминной обеспеченности больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Клин. мед.- 1999. - № 4. - С. 26-28.

16. Dierckx N., Nhorvath N., Van G. et al. Oxidative stress status in patients with diabetes mellitus: relationship to diet // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 57. - P. 999-1008.

17. MacDonald M., Petrie M., Hawkins N. et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction and chronic heart failure // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - Р. 40.

18. Nafil H., Tazi I., Sifessalam M. et al. Clinical, biological and therapeutic profile of anemia by vitamin B12 deficiency in the department of hematology of Marrakech (Morocco) // Bull. Soc. Pathol. Exot. - 2013. - Vol. 106. - Р. 8-83.

19. Pocock S., Wang D., Pfeffer M. et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - Р. 65-75.

20. Shapses S., Sukumar D., Schneider S. et al. Vitamin D supplementation and calcium absorption during caloric restriction: a randomized double-blind trial // Am. J. Clin. Nutr. - 2013. - Vol. 97, N 3. - P. 637-645.

21. Xu J., Eilat-Adar S., Loria M. et al. Macronutrient intake and glycemic control in a population-based sample of American Indians with diabetes: the Strong Heart Study // Am. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 86. - P. 480-487.