Анализ нормативно-методической базы по организации лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации

РезюмеВ статье представлен анализ нормативно-методической базы по организации лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации. Показано, что в стратегии лечебных мероприятий при острых и хронических заболеваниях одно из центральных мест должна занимать диетическая терапия с адекватным обеспечением энергетических и пластических потребностей организма, коррекцией метаболических нарушений и факторов риска развития сопутствующей патологии. До утверждения приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации" лечебное питание в медицинских организациях строилось по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания - диет, разработанных применительно по каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. В соответствии с приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 в практику здравоохранения введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу адаптации химического состава и энергетической ценности диеты к индивидуальным клинико-патогенетическим особенностям болезни и объединяет ранее применяемые диеты номерной системы. Показано, что организация лечебного питания должна быть основана на единых требованиях, предъявляемых как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта РФ. С целью оптимизации лечебного питания необходимо определить методические подходы к персонализации диетотерапии путем внедрения в практику здравоохранения современных инновационных технологий лечебного питания, выполняющего профилактические и лечебные задачи (реализация ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Распоряжения Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 № 1873-р "Об основах государственной политики в области здорового питания на период до 2020 года").

Ключевые слова:лечебное питание, организация лечебного питания, диетология, специализированные пищевые продукты для диетического (лечебного и профилактического) питания, лечебно-профилактические учреждения

Вопр. питания. - 2013. - № 3. - С. 19-29.

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности человека и является одним из важнейших факторов, способствующих снижению риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, обеспечивающих активное долголетие, участвующих в формировании и реализации адаптационного потенциала организма [1, 4, 7, 13, 27, 28, 32, 39-41].

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 № 1873-р одобрены "Основы государственной политики в области здорового питания на период до 2020 года" [26]. Одной из основных задач государственной политики в области здорового питания является совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно-профилактических учреждениях как неотъемлемой части лечебного процесса.

Вопросы обеспечения здорового питания поставлены в Московской декларации, принятой по итогам работы Первой Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (28-29 апреля 2011, Москва), а также в "Политической декларации совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними". Первая Глобальная министерская конференция по формированию здорового образа жизни и профилактике неинфекционных заболеваний, обобщив опыт стран, в которых наблюдается стойкое снижение смертности от неинфекционных заболеваний, в итоговой Московской декларации обозначила, что успех в борьбе с неинфекционными заболеваниями возможен. Для этого необходима реализация широкого ряда многоуровневых и межсекторальных (межведомственных) мер с привлечением общественных структур, направленных на снижение распространенности факторов риска развития неинфекционных заболеваний, а также профилактику неинфекционных социально-значимых заболеваний (сердечно-сосудистых болезней, сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний легких) на индивидуальном и популяционном уровнях.

В одном из первых Указов Президента РФ В.В. Путина от 07.05.2012 № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" в качестве первоочередных задач Правительству Российской Федерации поручено обеспечить "реализацию мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации", а также утвердить "План мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года" [33].

Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные ФГБУ "НИИ питания" РАМН, выявили значительные нарушения в структуре питания и пищевом статусе взрослых и детей [6, 7], которые являются одной из основных причин повышения распространенности в Российской Федерации алиментарно-зависимых заболеваний, таких как атеросклероз, артериальная гипертония, гиперлипопротеинемия, сахарный диабет типа 2, ожирение, остеопороз, подагра, желчнокаменная болезнь, железодефицитная анемия. Для большинства населения Российской Федерации характерно резко возросшее несоответствие между низким уровнем энерготрат и высоким уровнем потребления высококалорийных пищевых продуктов на фоне существенного снижения обеспеченности организма эссенциальными пищевыми веществами, в первую очередь микронутриентами и минорными биологически активными компонентами пищи.

Выявляемые нарушения пищевого статуса в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск септических и инфекционных осложнений, приводят к повышению потребления ресурсов здравоохранения, в том числе к увеличению затрат на лечение больного и продолжительности пребывания в стационаре, а также ухудшают показатели летальности [31, 38].

Накопленный опыт свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий при острых и хронических заболеваниях одно из центральных мест должна занимать диетическая терапия с адекватным обеспечением энергетических и пластических потребностей организма, коррекцией метаболических нарушений и факторов риска развития сопутствующей патологии [7, 38]. Целью лечебного питания является полное удовлетворение потребности конкретного пациента в энергии, эссенциальных макро- и микронутриентах, минорных биологически активных веществах с учетом патогенеза болезни, особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженности метаболических нарушений и т.д. [7, 28]. При назначении персонализированного лечебного питания необходима комплексная оценка нарушений пищевого статуса, которая проводится по специфическим показателям антропометрических, биохимических и иммунологических методов исследования. Комплексная оценка пищевого статуса с использованием высокотехнологичных методов исследования позволяет разработать персонализированные диетические рационы, учитывающие выявленные нарушения обмена веществ у пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "лечебное питание - питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи" [37]. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий.

Современная диетотерапия строится на основании фундаментальных знаний о механизмах ассимиляции пищи в норме и при различных патологических состояниях с учетом физиологической потребности организма в пищевых веществах и энергии [7, 28]. Правильно подобранное и организованное лечебное питание является важнейшим, а порой и единственным фактором, оказывающим лечебный эффект при развившейся болезни.

В СССР система организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) была разработана в 1930-1950 гг. школой профессора М.И. Певзнера - основоположника отечественной клинической диетологии. Изучая механизм лечебного действия пищи при различных заболеваниях, оценивая изменения морфофункционального состояния пораженного органа и динамику клинических симптомов болезни, М.И. Певзнер на основе собственных наблюдений и опыта ученых Германии, Австрии, Франции и других стран предложил так называемую номерную систему, построенную по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания. Диеты, разработанные Институтом питания РАМН и утвержденные приказами Министерства здравоохранения СССР, применительно к каждому конкретному заболеванию, обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включала 15 основных рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения того или иного заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов [7, 12, 28]. Использование всех вариантов номерных диет было затруднено в связи с отсутствием кадровой и материальнотехнической базы для реального и эффективного использования требований лечебного питания в ЛПУ. В практической диетотерапии при всем разнообразии нозологий использовались в основном 5 вариантов диет - 1, 5, 7, 9 и 15.

До утверждения приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" основными документами, регламентирующими организацию лечебного питания в ЛПУ, были приказы Министерства здравоохранения СССР от 23.04.1985 № 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" и от 14.06.1989 № 369 "Об изменении и дополнение приказа Минздрава СССР от 23.04.1985 № 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" [15, 16].

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 23.04.1985 № 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" были утверждены нормы питания на одного больного в день, инструкция по организации лечебного питания в ЛПУ, положение о враче-диетологе и диетической сестре, порядок выписки питания для больных и порядок контроля за качеством готовой пищи в ЛПУ [15].

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 14.06.1989 № 369 "Об изменении и дополнении приказа Минздрава СССР от 23.04.1985 № 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" был уточнен среднесуточный набор продуктов для одного больного в ЛПУ, утверждены таблица взаимозаменяемости пищевых продуктов при приготовлении диетических блюд и таблица замены продуктов по белку и углеводам [16].

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 05.05.1983 № 530 "Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР" (с изменениями от 17.05.1984, 30.12.1987) в целях усиления контроля за обеспечением сохранности пищевых продуктов в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения была утверждена единая система учета пищевых продуктов и тары. Согласно приказу, учет пищевых продуктов и тары в учреждениях должен обеспечить полный учет поступления материальных ценностей, а также своевременное отражение в бухгалтерском учете операций, связанных с их движением, контроль за правильным использованием средств, выделяемых на питание, контроль за сохранностью пищевых продуктов, соблюдением установленных правил оформления приемки и отпуска их, проведением инвентаризаций [14].

В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г., одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 № 917, для совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных Минздравом России был издан приказ от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" [17]. В соответствии с данным приказом в практику ЛПУ введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу адаптации химического состава и энергетической ценности диеты к индивидуальным клинико-патогенетическим особенностям болезни и объединяет ранее применяемые диеты номерной системы (диеты № 1-15). Система стандартных диет включает 5 вариантов стандартных диет: основной вариант диеты (ОВД), вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД), вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД), вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД), вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2006 № 316 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" был введен второй вариант высокобелковой диеты для больных туберкулезом - ВБД (т) [21].

Стандартные диеты формируются с учетом "Норм физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации" (МР 2.3.1.24.32-08) [10]. Они различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ, микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд, среднесуточному набору пищевых продуктов. Стандартные диеты назначаются при различных заболеваниях в зависимости от их стадии и степени тяжести или наличия осложнений со стороны органов и систем.

В связи с изданием Министерством здравоохранения Российской Федерации приказа от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" был утвержден приказ Минздрава России от 18.02.2004 № 95 "Об отмене действия приказов Минздрава СССР от 23.04.1985 № 540 и от 14.06.1989 № 369" [18].

Документы, утвержденные приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 [17], обязательны для применения при организации системы питания, документооборота, учета расхода пищевых продуктов, назначения лечебного питания различным категориям больных в соответствии с заболеваниями и их осложнениями. Один из таких документов - инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. В ней определены следующие нормы организации лечебного питания: - характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ (в больницах и др.);

- соотношение натуральных и специализированных пищевых продуктов в суточном рационе больного;

- взаимозаменяемость пищевых продуктов при приготовлении диетических блюд;

- замена продуктов по белкам и углеводам;

- порядок выписки питания для больных в ЛПУ;

- порядок контроля качества готовой пищи в ЛПУ;

- рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных;

- транспортировка готовой пищи;

- санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных;

- перечень документации пищеблока для выписки питания и контроля качества готовой пищи в ЛПУ.

В связи с изданием приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 ранее используемые нормативы по соотношению химического состава диет, взаимозаменяемости пищевых продуктов и замене продуктов не могут использоваться в медицинских учреждениях. Впервые федеральным ведомственным приказом введена единая для всех медицинских учреждений номенклатура стандартных диет [2].

"Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях", утвержденная приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330, также обязательна для исполнения. В этом документе с целью стандартизации применения энтерального питания в ЛПУ определены следующие требования [17]:

- показания к применению энтерального питания;

- противопоказания к применению энтерального питания;

- оценка нарушений питания;

- карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У);

- методика определения энергетических потребностей организма;

- выбор состава смесей для энтерального питания;

- потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) в зависимости от степени нарушения питания;

- потребность в белке при некоторых заболеваниях;

- способы введения энтеральных питательных смесей.

В целях приведения к единой терминологии в системе диетического (лечебного и профилактического) питания рекомендуется использовать основные понятия и термины, составленные на основании Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 39), Федерального закона РФ от 02.01.2000 № 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов" (гл. 1, ст. 1), Федерального закона РФ от 30.03.1999 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", "Единых санитарно-эпидемиологических требований к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)", Технических регламентов Таможенного союза ТР ТС 021/2011 и 027/2012, методических рекомендаций МР 2.3.1.1915-04 "Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ", МР 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации", приказа Минздрава России № 330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (с изменениями от 07.10.2005, 10.01.2006, 26.04.2006) [5, 9, 10, 17, 29, 30, 34, 35, 37].

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что при использовании традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и биологически активными компонентами пищи для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии (письмо Минздравсоцразвития России от 11.07.2005 № 3237-ВС). При построении лечебных рационов питания современная диетология сталкивается с дилеммой: с одной стороны, необходимо ограничить объем потребляемой пищи с целью достижения соответствия между калорийностью рациона питания и энерготратами организма, а с другой - значительно расширить ассортимент потребляемых пищевых продуктов для ликвидации существующего дефицита пищевых веществ в тех количествах, которые ему абсолютно необходимы при различных заболеваниях и патологических состояниях [12].

Одним из эффективных путей оптимизации диетического (лечебного и профилактического) питания в медицинских организациях является применение специализированных пищевых продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания - смесей белковых композитных сухих в качестве компонента приготовления готовых блюд диетического питания в соответствии с требованиями Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 538612010 "Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие Технические условия" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 07.09.2010 № 219-ст) [8, 11].

С целью совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях, в том числе получающих санаторное лечение, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации были изданы:

- приказ от 07.10.2005 № 624 "О внесении изменения в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330" (зарегистрирован в Минюсте РФ 01.11.2005 № 7134) [19]. Настоящим приказом внесены изменения в среднесуточный набор продуктов для взрослых, находящихся на санаторном лечении, который был дополнен специализированным продуктом для диетического (лечебного и профилактического) питания - смесью белковой композитной сухой;

- приказ от 10.01.2006 № 2 "О внесении изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330" (зарегистрирован в Минюсте РФ 24.01.2006 № 7411) [20]. Настоящим приказом регламентировано, что пищевой рацион корректируется путем включения в диету 20-50% белка готовых специализированных смесей. Инструкция по организации лечебного питания в ЛПУ была дополнена таблицей "Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного";

- приказ от 26.04.2006 № 316 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (зарегистрирован в Минюсте РФ 26.05.2006 № 7878) [21]. Настоящим приказом наряду с введением в номенклатуру стандартных диет ВБД (т) и определением требований к ее химическому составу и энергетической ценности регламентировано включение в ВБД (т) смеси белковой композитной сухой в количество 39-42 г. В приказе указано, что приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется в соответствии с "Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации", утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21.12.2005 № 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10.01.2006 № 01/32, приказ в государственной регистрации не нуждается) по ст. 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации "Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу "продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам" ст. 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации. Настоящим приказом внесены также изменения в таблицу "Замена продуктов по белкам и углеводам" в части замены молока, мяса, рыбы, творога, яиц (по белку) специализированными продуктами питания (смесью белковой композитной сухой).

С целью дальнейшего совершенствования организации питания и повышения его эффективности в комплексном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов в учреждениях (отделениях) социального обслуживания Минздравсоцразвития России издан приказ от 04.06.2007 № 397 "О внесении изменений в постановление Минтруда и соцразвития РФ от 15.02.2002 № 12 "Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" [3, 24]. Приказом определены основные принципы организации питания лиц, длительно проживающих в учреждениях социального обслуживания: сбалансированность, полноценность и разнообразие питания, направленного на профилактику заболеваний, обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности питания, соблюдение гигиенических требований к ассортименту пищевых продуктов, технологии приготовления блюд и др.

С учетом современных требований науки о питании и необходимости персонализации диетотерапии в приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 приводится оптимизированный среднесуточный набор продуктов питания на одного больного для 6 стандартных диет (ОВД, ЩД, ВБД, ВБД (т), НБД, НКД) [25]. Оптимизация стандартных диет достигается за счет как уточнения оптимальных размеров суточного потребления пищевых продуктов, так и использования смесей белковых композитных сухих, предназначенных для диетического (лечебного и профилактического) питания взрослых и детей старше 3 лет в качестве компонента для приготовления готовых блюд.

В табл. 1 представлены нормативно-правовые документы, регламентирующие организацию лечебного питания в медицинских организациях, которые в настоящее время действуют на всей территории Российской Федерации и являются обязательными при организации лечебного питания в медицинских организациях.

В соответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 21) и в целях совершенствования оказания диетологической помощи населению Российской Федерации издан приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.06.2010 № 474н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “Диетология”" [22]. Приказ является нормативно-правовым документом, определяющим принципы, порядок и систему организации лечебного питания на территории РФ. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи по профилю "диетология" (далее - диетологическая помощь) населению в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Диетологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается на основе взаимодействия врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей по гигиене питания и врачей-диетологов в кабинете врача-диетолога. При невозможности оказания эффективной медицинской помощи в кабинете врача-диетолога больные направляются в отделения диетологии медицинских организаций, а также в специализированные отделения центра диетологии.

Организация диетического питания больных, находящихся на стационарном лечении, оказывается во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного пребывания, и осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" от 05.08.2003 № 330 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 12.09.2003 № 5073) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.10.2005 № 624 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.11.2005 № 7134), от 110.01.2006 № 2 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 24.01.2006 № 7411) и от 26.04.2006 № 316 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 26.05.2006 № 7878).

Вместе с тем в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 № 323 "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарноавиационной), высокотехнологичной, санаторнокурортной медицинской помощи" [23] в перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении амбулаторно-поликлинической (первичной медико-санитарной и специализированной) помощи, работы по диетологии до настоящего времени не предусмотрены.

В соответствии с перечнем работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" к медицинским услугам отнесены услуги по диетологии.

В целях реализации Порядка оказания медицинской помощи по профилю "диетология" целесообразно и необходимо внести изменения в государственный образовательный стандарт, касающийся подготовки врачей-диетологов, создания кафедр клинической диетологии в медицинских вузах РФ и выделения учебных часов по клинической диетологии на 3-6-х курсах лечебных, педиатрических, стоматологических, медико-профилактических факультетов. Для осуществления диетологической помощи населению в рамках первичной медико-санитарной помощи необходимо также внести изменения в Приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323 в части возможности лицензирования диетологической помощи (врач-диетолог, медицинская сестра диетическая) в амбулаторно-поликлинических условиях.

На федеральном уровне введен ряд нормативно-правовых документов с целью обеспечения качества пищевых продуктов и безопасности их применения в медицинских учреждениях (табл. 2).

Таблица 1. Нормативно-правовые документы, регламентирующие организацию лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации

Таблица 2. Нормативно-правовые документы, регламентирующие качество пищевых продуктов и безопасность их применения

Федеральным законом РФ от 27.12.2002 № 184ФЗ "О техническом регулировании" [36] определены принципы стандартизации в РФ, установлены правила применения технических регламентов и национальных стандартов РФ (ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения"). В этом документе указано, что технические регламенты, устанавливающие требования по безопасности, обязательны для применения ко всей продукции.

Национальные стандарты являются одной из важнейших составляющих реформы технического регулирования в РФ. Они подразделяются на два вида: стандарты для методов анализа и стандарты, устанавливающие требования к какому-либо виду продукции. Вновь введенная система ГОСТов, созданная для замены устаревших стандартов, определила конкретные стандарты для целых групп пищевых продуктов, в том числе специализированных. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53861-2010 "Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие Технические условия", утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 07.09.2010 № 219-ст, определил основные требования для специализированных продуктов, предназначенных для диетического (лечебного и профилактического) питания взрослых и детей старше 3 лет в качестве белкового компонента для приготовления готовых блюд [8, 11].

Анализ нормативно-методической базы по организации диетического (лечебного и профилактического) питания свидетельствует о том, что в медицинских организациях система организации лечебного питания должна быть основана на единых требованиях, предъявляемых как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта РФ. В то же время при организации лечебного питания непосредственно в медицинской организации используются различные виды диетического питания (лечебное, энтеральное и парентеральное), которые отличаются друг от друга наличием медицинских показаний к применению, организационными технологиями, организацией производственного процесса и техникой выполнения. С целью оптимизации диетического (лечебного и профилактического) питания необходимо определить методические подходы к оптимизации диетотерапии путем внедрения в практику здравоохранения современных инновационных технологий лечебного питания, выполняющих профилактические и лечебные задачи (реализация ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", распоряжения Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 № 1873-р "Об основах государственной политики в области здорового питания на период до 2020 года") [26, 37].

Литература

1. Барановский А.Ю., Семенов Н.В. Современная диетология: организационно-правовые основы. Учебно-методическое пособие. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: ИД СПбМАПО, 2010. - 380 с.

2. Гроздова Т .Ю. От анализа провой основы - к успешной реализации // Практ. диетология. - 2012. - № 1. - С. 8-19.

3. Гроздова Т. Ю. Организация питания в системе соцзащиты // Практ. диетология. - 2012. - № 3. - С. 16-29.

4. Диетология: Руководство / Под ред. А.Ю. Барановского. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2006. - 960 с.

5. Единые санитарно-эпидемиологические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) (утв. Решением Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2010 г.).

6. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б. Изменение обеспеченности витаминами взрослого населения Российской Федерации за период 1987-2009 гг. (к 40-летию лаборатории витаминов и минеральных веществ НИИ питания РАМН) // Вопр. питания. - 2010. - Т. 79, № 3. - С. 68-72.

7. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии / Под ред. В.А. Тутельяна, М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Династия, 2010. - 304 с.

8. Мендельсон Г.И. Инновация в организации лечебного питания // Практ. диетология. - 2012. - № 1. - С. 20-25.

9. МР 2.3.1.1915-04 "Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ".

10. МР 2.3.1.24.32-08 "Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации".

11. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 53861-2010 "Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие Технические условия" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 7 сентября 2010 г. № 219-ст).

12. Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения / Под ред. М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Династия, 2012. - 208 с.

13. Питание и здоровье в Европе: новая основа для действий //Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия. - 2005. - № 96. - 505 с.

14. Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 "Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебнопрофилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР" (с изменениями от 17.05.1984, 30.12.1987).

15. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 23 апреля 1985 г. № 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях".

16. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 14.06.1989 № 369 "Об изменении и дополнении приказа Минздрава СССР от 23.04.1985 № 540 “Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях”".

17. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

18. Приказ Минздрава России от 18.02.2004 № 95 "Об отмене действия приказов Минздрава СССР от 23.04.85 № 540 и от 14.06.89 № 369".

19. Приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 624 "О внесении изменения в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330".

20. Приказ Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 № 2 "О внесении изменений в инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Минздрава России от 5 августа 2003 г. № 330".

21. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации”".

22. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 № 474н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология".

23. Приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323 "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи" (в ред. Приказов Минздравсоцразвития России от 23.01.2009 № 16н, от 09.09.2009 № 710н).

24. Приказ Минздравсоцразвития России от 04.06.2007 № 397 "О внесении изменений в постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15 февраля 2002 года № 12 “Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов”".

25. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 23.12.2011 № 1851 "О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания".

26. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 № 1873-р "Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания на период до 2020 года".

27. Смолянский Б.Л., Лифлянский В.Г. Лечебное питание. Новейший справочник. - СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2002. - 896 с.

28. Справочник по диетологии / Под ред. В.А. Тутельяна, М.А. Самсонова. - М.: Медицина, 2002.

29. Технический регламент Таможенного союза ЕврАзЭС 021/2011 "О безопасности пищевой продукции" (утв. решением комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. № 880).

30. Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 027/2012 "О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания".

31. Тутельян В.А., Попова Т.С. Новые стратегии в лечебном питании. - М.: Медицина, 2002. - 144 с.

32. Тутельян В.А., Самсонов М.А., Каганов Б.С. и др. Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава. Практическое руководство. - М., 2009.

33. Указ Президента Российской Федерации от 07 мая 2012 г. № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения".

34. Федеральный Закон РФ от 30.03.1999 № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (в редакции федеральных законов РФ: от 30.12.2001 № 196-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ).

35. Федеральный Закон РФ от 02.01.2000 г. № 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов" (в редакции федеральных законов РФ: от 30.12.2001 № 196-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ).

36. Федеральный закон РФ от 27.12.2002 № 184-ФЗ "О техническом регулировании".

37. Федерального Закона РФ от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

38. Хорошилов И.Е., Панов П.Б. Клиническая нутрициология: Учеб. пособие / Под ред. А.В. Шаброва. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. - 284 с.

39. Diet, Nutrition and Prevention Chronic Diseases. WHO Technical Report Series 916. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. - WHO: Geneva, 2003.

40. Modern nutrition in health and disease / Senior editor M.E. Shils; associate editors M. Shike et al. 10th ed. - 2006. - 2068 р.

41. Personalized nutrition: principles and applications / Eds. F. Kok, L. Bouwman, F. Desiere. - CRC Press: Taylor and Francis Group, 2008. - 287 p.