Заболевания сердечно-сосудистой системе в России по-прежнему остаются самыми распространенными. Сочетание их с депрессивными и другими расстройствами нервно-психической сферы существенно снижает качество жизни и трудоспособность пациентов, приводит к увеличению случаев инвалидности и смертности [3, 4, 14, 17].
Существуют различные гипотезы о взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и депрессивных расстройств; возможны различные варианты сочетания этих заболеваний. Депрессивные, тревожно-депрессивные расстройства могут быть первичными, т.е. предшествовать ССЗ, сопутствовать им или развиваться вторично на их фоне. Формирование аффективных нарушений при кардиальной патологии может быть связано как с осознанием факта заболевания, так и с его длительностью, выраженностью клинических проявлений, особенностями кардиального болевого синдрома [6, 13, 19]. Совокупность данных заболеваний во многом может усиливать чувствительность организма к неблагоприятным воздействиям различного генеза, что обусловливает актуальность исследований, направленных на поиск средств, позволяющих благотворно влиять на психоэмоциональное состояние и адаптационный потенциал организма при ССЗ [1, 7, 8, 10, 12].
Еще в начале прошлого века при исследовании взаимосвязи между характером питания и течением указанных заболеваний было установлено влияние диетотерапии на клиническое течение болезни, характер и степень выраженности метаболических процессов, а также на условно-рефлекторную и поведенческую деятельность больного человека [11, 16, 19]. Как было показано в последние годы, действие лечебного питания усиливается при включении в стандартные диеты специализированных пищевых продуктов, разработанных на основе современных технологий [4, 6]. Так, отмечено благоприятное воздействие на клиническую картину ССЗ включения в диетотерапию морской водоросли ламинарии - источника альгинатов и других полисахаридов, а также йода и калия [2, 15, 16]. Весьма перспективно применение в диетотерапии при ССЗ неорганических и органических соединений селена (Se) - эссенциального микроэлемента c выраженным антиоксидантным действием, благотворно влияющим на нервно-психическую деятельность [9, 18].
Целью настоящей работы было изучение влияния диетотерапии, обогащенной селеном (Se), на клиническую симптоматику, психоэмоциональное состояние и адаптационные возможности пациентов, страдающих ССЗ и ожирением.
Материал и методы
В исследовании, проводимом на базе отделения сердечно-сосудистой патологии клиники НИИ питания РАМН, участвовали 59 пациентов (18 мужчин и 40 женщин в возрасте от 18 до 79 лет). Средний возраст обследованных составлял 56,3±2,26 года, а индекс массы тела (ИМТ) - 38,2±1,8 кг/м2. У всех больных были диагностированы ССЗ: ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), сочетающиеся с ожирением I-III степени. Так, ГБ I-II стадии выявлена у 59 (100%) человек, ИБС (стенокардия напряжения или постинфарктный кардиосклероз) - у 19 (32%), дислипопротеидемия - у 50 (85%) пациентов.
В соответствии с целями и задачами исследования при проведении курса диетотерапии пациенты с ССЗ были разделены на 2 репрезентативные группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 36 больных (10 мужчин и 26 женщин), группу сравнения - 23 человека (8 мужчин и 15 женщин). Характеристика больных представлена в табл. 1.
Все больные в течение 3 нед получали низкокалорийную диету (НКД), содержавшую 75 г белка, 60 г жира и 190 г углеводов; ее энергетическая ценность - 1600 ккал. Количество натрия в диете составляло 2-3 г (только за счет натрия, находящегося в продуктах). В процессе приготовления блюд поваренную соль не добавляли. Пациенты основной группы на фоне указанной диеты ежедневно дополнительно получали диетический (лечебный) продукт - джем из морской капусты, обогащенный Se в форме автолизата селенсодержащих дрожжей, производства ФГУ "ВНИРО" РФ - по 20 г (по 10 г 2 раза в день в качестве десерта к чаю); состав продукта представлен в табл. 2. С этим количеством джема больные получали дополнительно по 80 мкг Se в день, что составляло 114% от адекватного уровня потребления (70 мкг) и не превышало верхний допустимый уровень (150 мкг; Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ, МР 2.3.1.1915 - 04).
Таблица 1. Характеристика обследованных
Выраженность симптомов ИБС и ГБ зависела от степени тяжести этих заболеваний и была в сравниваемых группах типичной. В соответствии с программой GCP было получено информированное согласие каждого больного на участие в исследовании.
Программа обследования включала изучение динамики объективных признаков заболевания, антропометрических показателей, уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), показателей ЭКГ, биохимических показателей - определение общего белка, мочевой кислоты, глюкозы, общего билирубина, содержания аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), фибриногена, протромбинового индекса, времени фибринолиза. Содержание в сыворотке крови холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности, а также коэффициент атерогенности (КА) находили расчетным способом. Биохимические показатели определяли, используя анализатор "Konelab 30i" фирмы "Thermo Clinical Labsystems" (Финляндия).
Обеспеченность Se оценивали у 21 больного основной группы и 15 пациентов группы сравнения, пределяя его содержание в сыворотке крови микрофлюориметрическим методом [5].
Для оценки адаптационных возможностей организма использовали программно-аппаратный комплекс "Варикард", разработанный ООО "Рамена" Института внедрения новых медицинских технологий (Рязань), рекомендованный Комитетом по новой медицинской технике к применению в медицинской практике для обработки кардиоинтервалограмм, анализа вариабельности сердечного ритма и частоты дыхания. Прибор позволяет получать данные, характеризующие состояние систем регуляции сердечного ритма организма [1].
В процессе исследования определяли показатель активности регуляторных систем (ПАРС), т.е. систем регуляции сердечного ритма (выражают в баллах от 1 до 10, где баллы от 1 до 3 соответствуют норме), и стресс-индекс, т.е. показатель, характеризующий степень напряжения регуляторных систем организма (в норме - от 50 до 150 усл. ед.). Прибор также позволяет фиксировать состояние равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы и оценивать в баллах активность вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус и активность симпатического сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра.
Влияние диетотерапии на качество жизни, общее самочувствие, уровень тревоги и динамику психических процессов оценивали с использованием методики САН (Опросника самочувствия, активности, настроения), теста тревожности Спилбергера-Ханина (реактивная тревожность, личностная тревожность), опросника качества жизни Сердюка (ограничения в жизненных сферах), счетной пробы Крепелина (время выполнения задания, количество ошибок). При выборе психологических методик учитывали относительную простоту и быстроту их проведения, полноту изучения исследуемого явления, взаимную дополняемость, высокую суммарную валидность, достаточную чувствительность к изменению показателей в ответ на лечение.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПЭВМ с помощью пакетов программ MS Excel ХР и SPPSS 11.5. Средние величины анализируемых параметров выражали как М±m. Степень достоверности выявленных различий определяли с использованием t-критерия Стьюдента, критерия χ2, непараметрических ранговых критериев Вилкоксона.
Таблица 2. Состав джема из морской капусты, обогащенного Se
Таблица 3. Динамика клинических признаков, М+/-m
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что пациенты хорошо переносили проводимую диетотерапию с включением диетического продукта: не отмечалось ни одного случая диспептических явлений, аллергических реакций и других побочных эффектов.
Практически у всех больных основной группы и группы сравнения в результате проведенного курса диетотерапии наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики: снижение частоты, продолжительности и интенсивности кардиалгий, уменьшение слабости, сердцебиения, одышки, отеков голеней и стоп. Положительная динамика на ЭКГ выявлена у 50% больных обеих групп. Она проявлялась нормализацией ритма (исчезновением синусовых тахи- и брадикардии, единичных желудочковых и наджелудочковых экстрасистол), уменьшением выраженности признаков коронарной недостаточности (о чем судили на основании изменения интервала S-T и зубца Т).
В результате проведенного курса диетотерапии (табл. 3) произошли положительные изменения показателей центральной гемодинамики (АД и ЧСС), одинаково выраженные у больных обеих групп. Так, уровень систолического АД (САД) в основной группе в процессе лечения достоверно снизился со 139,3±3,6 до 117,9±1,1 мм рт. ст. (на 15%, p<0,001), в группе сравнения - со 156,5±6,6 до 122,4±2,5 мм рт. ст. (на 22%, p<0,001); уровень диастолического АД (ДАД) соответственно - с 86,5±2,2 до 73,2±1,2 мм рт. ст. (на 15%, p<0,001) и с 95,2±3,3 до 79,1±1,7 мм рт. ст. (на 17%, p<0,001). У больных основной группы отмечено также достоверное (p<0,01) снижение ЧСС на 11% (от 76,9±2,1 до 68,8±1,1 ударов в минуту).
Степень редукции массы тела в процессе диетотерапии у больных обеих групп была идентичной (в среднем 6%), среднесуточная потеря массы тела составила 313,0 г.
Анализ результатов биохимических исследований показал, что обогащение базисной диеты Se оказывало дополнительное гиполипидемическое действие и способствовало статистически достоверному снижению уровня ОХС с 6,05±0,20 до 4,42±0,16 ммоль/л (на 27%; p<0,001), ХС ЛПНП - с 3,83±0,16 до 2,58±0,15 ммоль/л (на 33%; p<0,001), триглицеридов - с 1,90±0,14 до 1,50±0,10 ммоль/л (на 21%; p<0,05), ХС ЛПОНП - с 0,86±0,06 до 0,68±0,05 ммоль/л (на 21%; p<0,05) и коэффициента атерогенности - с 3,71±0,22 до 2,98±0,17 (на 20%; p<0,05).
У больных группы сравнения в результате проведенного курса диетотерапии динамика показателей липидограммы крови была выражена в меньшей степени - уровень ОХС достоверно снизился с 5,68±0,24 до 4,47±0,19 ммоль/л (на 21%; p<0,001), ХС ЛПНП - с 3,64±0,23 до 2,68±0,17 ммоль/л (на 26%; p<0,01). Концентрация в сыворотке крови триглицеридов, ХС ЛПОНП и коэффициент атерогенности изменились в незначительной степени (табл. 4).
Анализ показателей системы гемостаза выявил тенденцию к увеличению протромбинового времени у больных основной группы - с 14,9±0,4 до 16,1±0,7 с (на 8,0%) и увеличение международного нормализованного отношения (МНО) - с 0,98±0,03 до 1,10±0,06 (на 12,0%), что свидетельствует о мягком антикоагулянтном эффекте при обогащении диеты Se.
Определение в сыворотке крови содержания Se, характеризующее селеновый статус, выявило положительную динамику изменения этого показателя у пациентов обеих групп (см. табл. 4). Среднее по группе увеличение концентрации Se в сыворотке крови в процессе диетотерапии было практически одинаковым для пациентов обеих групп. Однако если обеспеченность Se увеличилась у 18 (86%) пациентов, получавших диету с включением селенсодержащего продукта, не изменилась у 2 человек и незначительно понизилась у 1 больного из 21 (5%), то в группе сравнения снижение селеновой обеспеченности отмечено только у 6 из 15 (40%) пациентов. Выявленная таким образом эффективность включения в диету селенсодержащего продукта была достоверной согласно критерию χ2 (р=0,008).
Увеличение селеновой обеспеченности, оцениваемое по критерию Стьюдента, в основной группе было статистически достоверным, а в группе сравнения - недостоверным. Данный результат, по нашему мнению, свидетельствует о целесообразности использования соответствующих суточной потребности количеств Se в составе продукта диетического (лечебного) питания для эффективной алиментарной коррекции селеновой недостаточности у больных данной категории.
Наряду с этим оценена динамика функциональных (адаптационных) возможностей организма с использованием программно-аппаратного комплекса "Варикард". Было выявлено, что в результате проведения диетотерапии и приема лекарственных средств у больных обеих групп улучшается большинство исследуемых показателей.
Равновесие симпатической и парасимпатической нервной системы (нормальное состояние) и нормальную активность вазомоторного центра по окончании исследования наблюдали у пациентов обеих групп одинаково часто: соответственно в 18,4 и 17,4% случаев для первого показателя, 39,5 и 39,1% - для второго. Совпадение результатов данных определений у пациентов обеих групп можно объяснить их идентичным специфическим лечением (гипотензивные средства). Частота нормальной активности симпатического сердечнососудистого подкоркового центра по окончании курса диетотерапии у пациентов основной группы была статистически недостоверно выше (57,9%), чем в группе сравнения (47,8%).
В основной группе нормальные значения стресс-индекса в начале исследования установлены у 5 пациентов, а по его окончании - у 9 (в группе сравнения соответственно у 3 и 4 обследованных). Однако если в основной группе значение стресс-индекса улучшилось в результате диетотерапии еще у 24 (66,3%) больных, то в группе сравнения - только у 5 (23,8%),т.е. степень достоверности была ниже (р=0,001, согласно критерию Фишера).
В основной группе нормальные значения ПАРС отмечены в начале исследования у 20 пациентов, а по окончании - у 27 (в группе сравнения - у 12 пациентов как до, так и после исследования). Соответственно, улучшение этого важнейшего показателя адаптационной возможностей организма было статистически выше у пациентов, получавших в дополнение к атерогенной диете селенсодержащий продукт (р=0,0009, согласно критерию Фишера). Совокупность представленных результатов, полученных с помощью метода функциональной диагностики, свидетельствует об эффективности включения селенсодержащего продукта в антиатерогенную диету.
Таблица 4. Динамика биохимических показателей, М+/-m
Таблица 5. Динамика результатов психодиагностического тесТирования
При клинико-психологическом обследовании больных, проведенном до начала лечения, была выявлена общая тенденция, заключавшаяся в преобладании у них сенситивно-тревожного стиля личностного реагирования. Для лиц данного типа характерны погружение в роль больного, фиксация на болезненных ощущениях, чрезмерное внимание к функциям собственного организма, склонность к избыточной эмоциональной напряженности и формированию ипохондрических проявлений. Полученные данные могут свидетельствовать о наличии у пациентов психосоциальной дезадаптации, связанной с озабоченностью больными своим соматическим состоянием. Кроме того, у больных с ССЗ проявлялись черты личностной диссоциации, которая выражается в сосуществовании разнонаправленных тенденций к поиску внимания, зависимости от мнения окружающих и самодостаточности, опоры на внутренние критерии.
Анализ данных (табл. 5), полученных в ходе диетотерапии, выявил у больных обеих групп ряд общих положительных тенденций в динамике психофизиологических показателей. Основная тенденция проявлялась в активирующем влиянии терапии, о чем свидетельствуют результаты теста САН (повышение баллов по шкалам "самочувствие", "активность") и сокращение времени при выполнении теста Крепелина. По сравнению со стандартным рационом диета, обогащенная Se, способствовала улучшению настроения у больных, уменьшению выраженности тревожной симптоматики и тем самым позволяла улучшить их качество жизни. Так, до начала исследования время выполнения теста по Крепелину больными в обеих группах в 1,5 раза превышало нормативные показатели, что свидетельствовало о снижении переключаемости внимания и истощаемости когнитивных процессов у больных с ССЗ и ожирением. В процессе диетотерапии у пациентов основной группы (в отличие от больных группы сравнения) прослеживалась положительная корреляционная связь между скоростью выполнения задания и уменьшением количества ошибок, что указывало на увеличение объема их памяти и концентрации внимания.
Полученные результаты свидетельствуют о позитивных изменениях психоэмоционального состояния больных с сердечно-сосудистой патологией и ожирением под влиянием диеты, обогащенной Se. Выявлены повышение активности, улучшение общего самочувствия, когнитивных функций, стабилизация настроения, понижение уровня тревоги и эмоциональной лабильности, что получило отражение и в оценке качества жизни. Основные различия, наблюдаемые между группами, выявлялись в степени нивелирования тревожного радикала в психоэмоциональном статусе пациентов. Очевидно, что эти различия могут объясняться подключением к терапии Se и его анксиолитическим (противотревожным) воздействием на аффективную симптоматику.
Таким образом, обогащение стандартной гипокалорийной гипонатриевой диеты органической формой Se оказывало выраженное позитивное воздействие на клинико-биохимический статус, психоэмоциональное состояние и адаптивные возможности пациентов с ССЗ и ожирением.
Литература
1. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. - М.: Медицина, 1997. - 236 с.
2. Василевская Л.С., Погожева А.В., Дербенева С.А. др. // Вопр. питания. - 2009. - № 1. - С. 79-83.
3. Васюк Ю.А. Диагностика и лечение депрессий при заболеваниях сердечно-сосудистой система // Учебное пособие. - М., 2006. - 58 с.
4. Володина О.В. // Рос. психиатр. журн. - 2004. - № 6. - С. 4-7.
5. Голубкина Н .А. // Журн. аналит. химии. - 1995. - Т. 50. - С. 492-497.
6. Жидких Б.Д. Психосоматические и психосоциальные аспекты возникновения, развития и лечения внутренних болезней: Автореф. дис. - д-ра мед. наук. - Курск: Мед. ин-т, 2007.
7. Павлов И.П. Характеристика корковой массы больших полушарий с точки зрения изменений возбудимости ее отдельных пунктов // Полн. собр. соч. Т. 3, кн. 2. - Л.: Гос. изд-во, 1924. - 438 с.
8. Питание и здоровье в Европе: новая основа для действий / Под ред. A. Robertson, C. Tirado, T. Lobstein et al. // Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия. - 2005. - № 96. - 525 с.
9. Погожева А.В. Соединения селена и здоровье. - М., 2004. - С. 100-110.
10. Покровский В.И., Романенко Г.А., Княжев В.А. Политика здорового питания. Федеральный и региональный уровень. - Новосибирск: Сибир. университет. изд-во, 2002. - 340 с.
11. Разенков И.П. Качество питания и функции организма. - М.: Медгиз, 1946. - 190 с.
12. Справочник лабораторных и функциональных показателей здорового человека. - М.: Развитие, 1992. - 30 с.
13. Смулевич А.Б. Депрессивные расстройства в кардиологии // Consilium Medicum. - 2003. - экстра выпуск. - С. 3-6.
14. Сыркин А.Л. Психокардиология. - М.: Аргус,2005. - 777 с.
15. Тутельян В.А., Погожева А.В., Высоцкий В.Г. Роль пищевых волокон в питании человека. - М.: Новое тысячелетие, 2008. - 234 с.
16. Тутельян В.А., Байгарин Е.К., Погожева А.В. Пищевые волокна: гигиеническая характеристика и оценка эффективности. - М.: СвР-АРГУС, 2012. - 244 с.
17. Чазов Е .И. // Тер. арх. - 2002. - № 9. - С. 5-8.
18. Georgieff M.K. // Am. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 85 (suppl). - P. 614 S - 6 2 0 S .
19. Glassman A.H., Shapiro P.A. // Am. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 155. - Р. 4-ll.