Научные и практические аспекты патогенетически обоснованного применения витаминов в профилактических и лечебных целях. Сообщение 2. Дефицит витаминов - фактор, осложняющий течение заболеваний и снижающий эффективность лечебно-профилактических мероприятий

РезюмеНедостаточная обеспеченность организма витаминами, нарушая обмен веществ, усугубляет течение любых заболеваний и препятствует их успешному лечению. В связи с этим лечение любого больного должно включать коррекцию имеющегося поливитаминного дефицита и поддержание оптимальной обеспеченности организма всеми микронутриентами. Бесспорно использование витаминов в лечении первичных авитаминозов, а также для коррекции вторичных нарушений обмена и функции витаминов при медикаментозной терапии и вследствие различных ограничений диеты. Особую группу заболеваний, требующих применения высоких доз витаминов и парентеральных способов введения, образуют врожденные, генетически обусловленные дефекты обмена и функции витаминов.

Ключевые слова:витамины, дефицит, использование витаминов в лечебном питании

Согласно многочисленным исследованиям отечественных и зарубежных авторов, значительная часть населения мира страдает от недостаточной обеспеченности витаминами, причем это характерно и для практически здоровых людей, и для больных с различными хирургическими, инфекционными и терапевтическими заболеваниями.

Сказанное подтверждают результаты исследований, выполненных в последние годы сотрудниками НИИ питания РАМН. Так, установлено, что пациенты (взрослые и дети разного возраста), находившиеся на лечении в различных стационарах по поводу сахарного диабета (СД), заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, страдают недостаточной витаминной обеспеченностью. При обследовании в клинике НИИ питания РАМН больных (мужчины и женщины 32-65 лет) инсулиннезависимым СД типа 2, у половины из них выявлена неоптимальная обеспеченность витамином С (уровень в сыворотке крови <0,70 мг/дл), у 56% - витамином В2 (уровень рибофлавина в сыворотке <6 нг/мл), у 66% - витамином В6 (концентрация пиридоксальфосфата в сыворотке ниже <8,0 нг/мл), у 53% - каротиноидами (<60 мкг/дл). Только 5 из 32 пациентов (15,6%) были адекватно обеспечены всеми исследованными витаминами. У большинства больных дефицит витаминов носил характер полигиповитаминоза, т.е. сочетанной недостаточности двух (у 10) или трех (у 12) витаминов [42]. Сходные данные получены при исследовании витаминного статуса детей, страдающих идиопатическим инсулинзависимым СД. При этом у 18-80% детей выявлялись клинические микросимптомы полигиповитаминоза: ломкость и исчерченность ногтей (у 22,7%), ангулярный стоматит (у 22,7%), себорейное шелушение кожи лица (у 18,2%), "заеды" (у 54,5%), хейлоз (у 59%), бледность и сухость кожи (соответственно у 68,2 и 81,8%) [11, 21, 22].

Установлено, что недостаток витаминов в организме является одним из факторов, повышающих риск развития СД и усугубляющих его тяжесть. Так, дефицит витамина В1, нарушая сопряжение гликолиза с циклом трикарбоновых кислот, тормозит утилизацию глюкозы и снижает толерантность к этому углеводу [22]. Недостаток витамина В2, нарушая окисление жиров и ФАД-зависимые звенья окислительного фосфорилирования, увеличивает нагрузку на инсулинзависимые процессы утилизации глюкозы для обеспечения энергетических потребностей организма за счет гликолиза. Нарушение обмена триптофана, развивающееся при дефиците витамина В6, ведет к накоплению ксантуреновой кислоты, образующей с инсулином неактивный комплекс [49]. Дефицит биоантиоксидантов (аскорбиновая кислота, витамин Е, каротиноиды) способствует развитию атеросклеротических изменений сосудов и отягощает нарушения клеточного иммунитета, возникающие при СД [47]. Из сказанного следует, что оптимизацию витаминной обеспеченности больных, страдающих СД, необходимо рассматривать как часть комплексного лечения.

Одним из способов такой оптимизации является регулярный прием поливитаминных или витаминно-минеральных комплексов профилактического назначения, содержащих достаточно полный набор витаминов и минеральных элементов в суточных дозах, соответствующих физиологической потребности организма. Другой и, пожалуй, более физиологичный подход может состоять в регулярном включении в рацион пациентов функциональных продуктов, дополнительно обогащенных недостающими микронутриентами до уровня, обеспечивающего восполнение недостатка этих веществ в обычном рационе.

Одним из таких продуктов является концентрат быстрорастворимого низкокалорийного напитка "Валетек", содержащий набор 12 витаминов (С, А, Е, D, В1, В2, В6, В12, ниацин, фолиевую кислоту - ФК, пантотенат кальция, биотин) и β-каротин, в дозах, соответствующих 40-50% рекомендуемой физиологической нормы их потребления. Напиток разработан специалистами НИИ питания РАМН и выпускается научно-производственной компанией "Валетек Продимпэкс" (Россия). Использование этого продукта в течение 10-12 дней в рационе детей, госпитализированных в эндокринологическое отделение Морозовской детской клинической больницы Москвы по поводу инсулинзависимого СД, существенно улучшало их обеспеченность витаминами В1, В2, В6 и β-каротином, что сопровождалось положительными изменениями иммунного статуса - усилением процессов фагоцитоза у половины больных [11]. У взрослых пациентов (20 мужчин и женщин), страдающих инсулиннезависимым СД типа 2, включение этого напитка в рацион в течение 4 нед также улучшало их обеспеченность аскорбиновой кислотой, витамином В6 и β-каротином. При этом число больных с дефицитом двух витаминов сократилось с 30 до 5%, с дефицитом трех витаминов - с 40 до 15%, а число пациентов, обеспеченных всеми исследованными витаминами, увеличилось вдвое - с 8,3 до 16,7%. В то же время у больных, получавших лечебную диету 9 (по Певзнеру), улучшения обеспеченности витаминами не происходило [37]. На основании этих данных Комитет здравоохранения Правительства Москвы 28.12.1999 утвердил Информационное письмо "Применение специализированных продуктов лечебно-профилактического назначения при инсулиннезависимом сахарном диабете".

Одной из жизненно важных структур организма, особенно чувствительных к недостатку витаминов, является опорно-двигательный аппарат [28, 29] (рис. 1). В этом отношении общеизвестна роль витамина D, активные гормональные формы которого (1,25-дигидоксивитамин D и 24,25-дигидроксивитамин D) на генетическом уровне регулируют процессы всасывания кальция в кишечнике и его утилизации в костной ткани [35].

Наряду с кальцием и витамином D важную роль в процессах нормального развития и формирования скелета, поддержания его структуры и профилактики остеопороза имеют другие витамины и минеральные вещества. В первую очередь это относится к витаминам С, В2, В6 и К, а из макро- и микроэлементов - к магнию, цинку, меди, марганцу, кремнию, фтору, бору и др. [28, 29, 38]. Значение витаминов С и В6 для остеогенеза определяется, в частности, их ролью в синтезе и созревании важнейшего белка костной ткани - коллагена, образующего соединительнотканные коллагеновые волокна, придающие костям упругость к деформации. Коллаген, как известно, формирует так называемые центры нуклеации (зародышеобразования), облегчающие пространственно ориентированное, упорядоченное отложение кристаллов основного минерального вещества костей - гидроксиапатита. Конкретная роль аскорбиновой кислоты (витамина С) в этом процессе состоит в непосредственном участии в процессе созревания коллагена (катализирует гидроксилирование остатков пролина в молекуле коллагена в оксипролин) [56]. В свою очередь, витамин В6 в форме пиридоксальфосфата вместе с ионом меди (Cu2+) входит в состав лизилоксидазы - фермента, обеспечивающего образование поперечных "сшивок" между соседними белковыми цепями коллагена, что придает волокнам этого белка особую прочность [51]. Аскорбиновая кислота не только участвует в синтезе и созревании коллагена, но и совместно с витамином В2 играет важную роль в образовании в печени транспортной формы витамина D (25-гидроксивитамина D - 25-ОНD) и в почках - активных гормональных форм этого витамина: 1,25 дигидроксивитамина D - 1,25(ОН)2D и 24,25-дигидроксивитамина D - 24,25(ОН)2D [23, 24]. Недостаток указанных витаминов даже при адекватном снабжении организма кальцием и витамином D делает невозможным реализацию их функции по поддержанию нормальной структуры и минеральной насыщенности скелета [25]. Обоснованность этого вывода убедительно подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями, демонстрирующими крайне низкую эффективность витамина D в профилактике и лечении рахита у детей, плохо обеспеченных аскорбиновой кислотой и витаминами группы В [39].

Рис. 1. Роль витаминов в обмене кальция и ремоделировании кости

Установлено, что длительный дефицит витамина С способен приводить к таким изменениям скелета, как остеопороз [50]. Во многих эпидемиологических исследованиях продемонстрирована положительная корреляция между уровнем потребления витамина С и плотностью скелета [46, 52, 60]. Что касается витамина В6, то имеющиеся в литературе сообщения о низкой обеспеченности этим витамином людей с частыми переломами шейки бедра [57] согласуются с данными, согласно которым недостаток этого витамина может повышать риск и тяжесть остеопорозных изменений. В связи с этим поддержание оптимальной обеспеченности организма витаминами также входит в систему общепринятых мер профилактики костных изменений [65].

Наряду с витаминами D, С и В6, в последние годы внимание исследователей, занятых проблемой остеопороза, все больше привлекает витамин K [64, 65]. Метаболическая роль витамина K обусловлена его участием в процессе так называемого γ-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в составе ряда белков, что придает им способность прочно связывать кальций [58]. К таким белкам относятся протромбин и другие белковые факторы, участвующие в процессе свертывания крови, чем объясняется давно и хорошо изученная функция витамина K в процессах гемокоагуляции [35, 63]. К ним же относится и ряд сравнительно недавно открытых белков костной ткани, прежде всего остеокальцин, приобретающий в результате катализируемого с участием витамина K γ-карбоксилирования высокое специфическое сродство к иону кальция в молекуле оксиапатита [58]. Наряду с γ-карбоксилированием остеокальцина витамин K оказывает существенное влияние на ряд других параметров обмена веществ костной ткани, в частности на экскрецию кальция с мочой, характеризующую скорость резорбции этой ткани [62]. Результаты обсервационных исследований дают основание полагать, что недостаток витамина K может служить одним из факторов, повышающих риск развития остеопороза. Уровень витамина K в сыворотке крови положительно коррелирует с плотностью костей [61], а пациенты с частыми переломами позвонков или шейки бедра отличаются более низким содержанием этого витамина [48]. Наряду с витаминами D, С, В2, В6 и K, принимающими непосредственное участие в процессе остеогенеза, немаловажное значение для нормального осуществления этих процессов имеют и другие витамины, в частности витамин А, ответственный за развитие и дифференцировку кишечного эпителия, осуществляющего всасывание кальция и других пищевых веществ [35]. Поскольку эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечного тракта подвергаются постоянному слущиванию, а время их жизни незначительно (всего 2-3 сут), непрерывная их регенерация является необходимым условием постоянного поддержания нормальной структуры и всасывательной функции кишечного эпителия. В частности, это относится к его способности всасывать кальций, фосфор и различные витамины, что, в свою очередь, зависит от нормальной обеспеченности организма ФК и витамином В12, которые, как известно, необходимы для процессов клеточной пролиферации [35].

Эти витамины необходимы также для поддержания и роста популяции остеобластов и остеокластов, осуществляющих образование и ремоделирование костной ткани. Наконец, все рассмотренные выше процессы - всасывание в кишечнике, осуществляемое по механизму активного энергозависимого транспорта, а также рост и обновление энтероцитов кишечника, остеокластов, синтез коллагена и других белков костной ткани - требуют для своего осуществления непрерывного притока энергии, источником которой служат процессы биологического окисления. Неотъемлемыми участниками последних являются витамин В1, ниацин (витамин РР), пантотеновая кислота, а также упоминавшийся ранее витамин В2 (см. рис. 1) [35].

Совокупность рассмотренных данных убедительно свидетельствует о том, что процессы остеогенеза находятся под контролем и воздействием большого числа эндо- и экзогенных факторов. К числу последних относятся перечисленные выше микронутриенты: недостаточное поступление каждого из них может тормозить или нарушать нормальное развитие растущего скелета.

В связи с этим не могут не насторожить данные о широком распространении полигиповитаминозных состояний у пациентов с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, полученные в исследованиях, проведенных на базе больницы № 1 г. Первоуральска Свердловской области [40]. Так, при обследовании больных остеоартрозом коленных суставов (мужчины и женщины 36-72 лет) глубокий дефицит витамина С был выявлен у 29% из них, при этом средняя его концентрация была в 2,1 раза ниже, чем в контрольной группе (здоровые люди того же возраста): соответственно 0,40±0,08 и 0,85±0,08 мг/дл (р<0,002). Концентрация суммы каротиноидов в сыворотке крови больных была на 23%, а β-каротина - на 40% ниже, чем у здоровых (соответственно для каротиноидов - 50±4,4 и 61,4±4,7 мкг/дл, для β-каротина - 12,5±1,3 и 17,5±1,7 мкг/дл). Применение в течение 1 мес витаминно-минерального комплекса "Валетек", обеспечивающего дополнительное поступление 12 витаминов и β-каротина в количестве от 25 до 75% рекомендуемой нормы среднесуточного потребления, способствовало существенной нормализации витаминного статуса: концентрация в сыворотке крови витамина С возросла в среднем по группе с 0,40±0,08 до 0,67±0,08 мг/дл, β-каротина с 12,5±1,3 до 21,3±3,1 мкг/дл (р<0,05) [40].

Учитывая широкое распространение полигиповитаминозных состояний среди детского населения России, следует подчеркнуть, что алиментарная профилактика остеопатий и обеспечение нормального развития костной системы у детей не может сводиться только к дополнительному приему витамина D и кальция, а должна основываться на оптимизации потребления всего комплекса макро- и микронутриентов, так или иначе участвующих в сложных процессах остеогенеза и ремоделирования костной ткани. С этой целью могут использоваться как соответствующие витаминно-минеральные комплексы или биологически активные добавки, так и специализированные пищевые продукты, дополнительно обогащенные достаточно полным набором недостающих макро- и микроэлементов.

Роль витаминов в поддержании структуры и функций желудочно-кишечного тракта

Перейдем к освещению роли витаминов в поддержании структуры и функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в норме и при различных патологических состояниях (см. таблицу).

Как известно, витамины, входя в виде коферментов в каталитические центры различных ферментов, принимают активное участие в осуществлении важнейших биохимических процессов, ответственных за формирование и функции ЖКТ [27]. Так, ФК, витамины В6 и В12 активно участвуют в формировании и обновлении структуры эпителия слизистой оболочки ЖКТ, витамины В1 и РР - в образовании соляной кислоты в желудке, витамины В1, В2 и РР - в обеспечении энергией активного транспорта пищевых веществ в процессе их всасывания, а также росте и обновлении секретирующего и всасывающего желудочно-кишечного эпителия. Не менее важна роль витаминов-прогормонов, прежде всего витамина А, который в форме образующейся из него ретиноевой кислоты регулирует на генетическом уровне процессы роста и дифференцировки эпителиальных клеток слизистых оболочек пищевода, желудка и кишки. В свою очередь, гормональные формы витамина D - 1,25(ОН)2D и 24,25(ОН)2D - контролируют процессы всасывания и усвоения кальция. И наконец, витамины-антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е и многочисленные каротиноиды) защищают эпителий ЖКТ от повреждающего действия перекисных соединений и свободнорадикальных форм кислорода (см. таблицу) [31, 32]. Исключительная роль упомянутых витаминов в формировании и функционировании важнейших структур ЖКТ подтверждается тем, что функциональные и органические нарушения этих структур могут возникать в результате длительного недостаточного потребления соответствующих витаминов, т.е. наличие гипо- и авитаминозов может быть причиной развития этих нарушений [27, 31, 63]. В связи с этим оптимальная обеспеченность организма всеми необходимыми витаминами - непременное условие нормального функционирования ЖКТ и важный фактор в комплексной терапии (включая и диетотерапию) гастроинтестинальных расстройств. Нарушениям обмена витаминов и обеспеченности ими организма при различных заболеваниях ЖКТ, а также роли экзо- и эндогенной недостаточности этих незаменимых пищевых веществ в патогенезе указанных заболеваний и эффективности использования витаминов в их комплексной профилактике и лечении посвящены крупные обзоры [20, 43, 53, 59, 63] и большое количество исследований по отдельным заболеваниям гастроэнтерологического профиля.

Существенные нарушения обеспеченности витаминами выявлены у детей и взрослых при различных заболеваниях ЖКТ: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1-4, 7, 15, 36, 43], гастрите, дуодените, колитах различной этиологии [1, 6, 12, 15, 18, 36, 43], раковой болезни пищевода, желудка [17], а также при гастроэктомии [55], нарушениях секреции желчи различного происхождения [8, 14, 43, 44, 54], целиакии [10, 45] и т.п. Так, выявлена [34] недостаточная обеспеченность витаминами (по их уровню в сыворотке крови) у 116 детей в возрасте 4-14 лет с различными заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, в том числе с дискинезией желчевыводящих путей). В этих исследованиях, проведенных с помощью современных клинико-биохимических методов, дефицит витамина А был обнаружен у 11% обследованных, С - у 23%, В2 - у 54%, В6 - у 64%, Е - у 86% и β-каротина - у 89%. При этом внешние микросимптомы дефицита витамина С обнаруживались у 10%, А - у 14%, В2 - у 21% и В6 - у 15% детей [1, 12, 13]. Сходные данные получены при эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гломерулонефритом [4, 7], а также у пациентов разного возраста с эрозивным гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [56], язвенными колитами дизентерийной и амебной этиологии [41].

Проведенные исследования [2-4, 6, 7, 12, 15, 18, 36, 41, 43] свидетельствуют о широком распространении сочетанного дефицита жирорастворимых (А, Е, β-каротин) и водорастворимых (С, В1, В2, В6, В12, фолиевая кислота) витаминов у детей и взрослых с заболеваниями ЖКТ.

Обеспеченность витаминами людей с заболеваниями ЖКТ, как правило, оказывается значительно хуже, чем у практически здоровых людей того же возраста [3, 4, 6, 7, 36, 41]. Так, при обследовании 123 больных язвой желудка и (или) двенадцатиперстной кишки (мужчины и женщины 30-50 лет) уровень аскорбиновой кислоты в их крови оказался более чем в 2 раза ниже, чем у практически здоровых того же возраста (соответственно 0,40±0,04 и 0,90±0,05 мг/дл), витамина А - в 3,6 раза (12,7±0,34 и 45,5±3,3 мкг/дл), суммы каротиноидов - в 4,1 раза (29,0±1,1 и 120,9±5,8 мкг/дл), витамина В2 - в 1,7 раза (12,0±0,3 и 20,1±0,2 мкг/дл). При этом следует отметить, что недостаток витамина А при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носит более глубокий характер, чем при язвенной болезни желудка, и нарастает при увеличении длительности заболевания [3]. В свою очередь, концентрация витаминов С, В2, РР, А и β-каротина в крови больных при язвенном колите дизентерийной или амебной этиологии была в 1,5-2 раза ниже, чем у практически здоровых людей [41].

Причины дальнейшего усугубления витаминного дефицита при гастроэнтерологических заболеваниях в том, что к действию общих факторов, предопределяющих недостаток витаминов в питании современного человека (снижение энерготрат и соответствующее уменьшение общего количества потребляемой пищи; обеднение ее природного витаминного состава и т.п.), присоединяются дополнительные - уменьшение потребления пищи из-за плохого аппетита, болей, строгих диетических ограничений, а также ухудшение всасывания и усвоения витаминов в патологически измененном ЖКТ. Сравнение диет, используемых в питании гастроэнтерологических больных, показало, что диеты 1 и 5 (по Певзнеру) обеспечивают потребность детского организма в витамине С соответственно на 78 и 95,5%, В1 - на 57 и 69%, В2 - на 71 и 67%, В6 - на 82 и 96%, А - только на 20%, каротиноидами - на 40%, витамином Е - на 65 и 89%. После пребывания на диете 5 (по Певзнеру) у 1/3 госпитализированных детей возникла недостаточность витамина С и β-каротина, при этом сохранился дефицит витаминов группы В [1, 13].

Примером глубоких нарушений всасывания и утилизации витаминов, ведущих к развитию тяжелых гипо- и авитаминозных состояний при заболеваниях ЖКТ, являются случаи фолат- и витамин В12-дефицитной анемии у людей с нелеченной целиакией [45], аутоиммунным (атрофическим) гастритом [5], хроническим энтеритом [18], язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [2]. Не менее серьезные нарушения всасывания жирорастворимых витаминов А, Е и K, способные приводить к повреждениям жизненно важных функций организма, развиваются при заболеваниях печени и желчного пузыря, сопровождающихся нарушением их функций, в частности секреции желчи [8, 14, 43, 44].

Как уже отмечалось, витамины играют исключительно важную роль в поддержании нормальной структуры и функции всех отделов ЖКТ, а их дефицит (к тому же нарастающий при гастроинтестинальных заболеваниях) неизбежно усугубляет развитие патологического процесса и существенно снижает эффективность лечебных мероприятий. Образуется типичный порочный круг, когда возникновение и развитие патологических изменений в ЖКТ, нарушая всасывание и усвоение витаминов, усиливает их дефицит в организме, а это, в свою очередь, еще более отягощает патологический процесс и создает дополнительные препятствия для успеха лечения (рис. 2).

Очевидно, этот порочный круг не может быть разорван без обязательного использования в профилактике заболеваний ЖКТ и их комплексном лечении (в том числе и в диетотерапии) специальных мер по эффективной коррекции имеющегося и вновь возникающего витаминного дефицита. Необходимо оптимальное обеспечение больных всеми необходимыми витаминами. Коррекцию и профилактику витаминного дефицита у детей и взрослых с гастроэнтерологическими заболеваниями следует рассматривать как неотъемлемый компонент комплексной терапии. При этом в диету больных нужно включать не только функциональные продукты, обогащенные недостающими витаминами в хорошо усваиваемой форме при оптимальном их соотношении и дозировке, но и использовать специальные витаминныедобавки и фармпрепараты. Имеющийся в этой области отечественный опыт свидетельствует о безусловной целесообразности подобного подхода. Одновременно он демонстрирует сложность и нерешенность многих проблем, требующих дальнейших исследований.

Рис. 2. Порочный круг в обеспечении витаминами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Что касается витаминных добавок и обогащенных витаминами пищевых продуктов, подчеркнем, что в базисную антацидную и антибактериальную терапию пациентов с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо включать масляный раствор β-каротина. Использование β-каротина (производство компании "Валетек Продимпэкс", Россия) в течение 4 нед в физиологической дозе (5 мг/сут) на фоне стандартной диеты 1 или 5 (по Певзнеру) способствовало у детей 4-14 лет с указанными изменениями ЖКТ повышению концентрации этого каротиноида в сыворотке крови с 52,3±4,43 до 168,5±21,9 мгк/дл. Одновременно уменьшалась выраженность воспалительного процесса, значительно быстрее заживали эрозии и язвы, чем при противоязвенной терапии без применения β-каротина [7]. Использование масляного раствора β-каротина в больших дозах в качестве монотерапии оказывалось эффективным при лечении больных с неосложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивным гастритом. Прием каротина в течение 2-3 нед в суточной дозе 18 мг (в 2 приема) способствует купированию болевого синдрома, рубцеванию язв и исчезновению эрозий слизистой оболочки желудка [36].

Установлено [1, 12, 13] положительное влияние дополнительного включения в комплексную терапию ряда гастроинтестинальных заболеваний у детей 4-14 лет (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей и патология толстой кишки) пищевых продуктов, обогащенных полным набором недостающих витаминов. При включении в рацион этих детей поливитаминного напитка, обеспечивавшего дополнительное поступление 12 витаминов (С, А, Е, D3, В1, В2, В6, В12, никотинамид, пантотенат кальция, ФК, биотин) в суточной дозе, соответствующей 30-40% средней суточной потребности детей в этих витаминах, а также масляного раствора β-каротина (3 мг/сут) в составе указанного выше витаминного напитка, не только существенно улучшались клинико-биохимические показатели обеспеченности детей этими витаминами и β-каротином, но и повышалась эффективность лечебного процесса. Это выражалось в более быстром исчезновении самопроизвольных болей в животе (соответственно через 3,2±0,7 и 4,1±0,4 дня), болезненности живота при пальпации и астеноневротического синдрома (соответственно через 11,8 и 14,9 дня). У детей с функциональными расстройствами кишечника при использовании витаминов быстрее нормализовался стул (в среднем на 1,6 дня раньше, чем при обычном лечении) [1, 12, 13]. В то же время в аналогичных исследованиях, проведенных в Санкт-Петербурге в 2006 г., не было отмечено столь выраженного эффекта дополнительной витаминизации рациона детей с заболеваниями ЖКТ. Очевидно, это может быть связано с более коротким сроком витаминизации (2-3 нед) и отсутствием в схеме витаминизации масляного раствора β-каротина, а возможно - с более тяжелым состоянием детей или неадекватной для такого состояния дозой витаминов (30-40% средней суточной физиологической потребности) [9].

Напомним, что в исследованиях, выполненных в 1950-1980-е гг. под руководством таких ведущих отечественных специалистов в области клинической витаминологии, как П.И. Шилов, Т.Н. Яковлев [43] в Ленинграде, П.Г. Подорожный [20] во Львове и др., обосновывалось использование в комплексной терапии гастроинтестинальных заболеваний доз витаминов, превышающих физиологическую потребность здорового человека в десятки раз, а в ряде случаев - применение парентеральных способов их введения. Соответствующие рекомендации, вошедшие в свое время в "Пособие по фармакотерапии для врачей" М.Д. Машковского [16], повторяются и в более поздних исследованиях [41].

При оценке эффективности и возможных механизмов действия высоких доз витаминов некоторые авторы [43] склонны выделять не только эффект восполнения имеющегося в организме недостатка витаминов и коррекции соответствующего гиповитаминоза, но и так называемое неспецифическое, фармакодинамическое их действие, не связанное со специфическими функциями витаминов. Обсуждение этих эффектов, их пользы и безопасности находится за рамками данного обзора; наша цель - привлечь внимание специалистов к необходимости дальнейшей тщательной научной разработки и всесторонней клинической оценки надежных современных диетологических подходов, адекватных доз, форм и способов введения витаминов, обеспечивающих эффективное восполнение их дефицита при наиболее распространенных нозологических формах гастроинтестинальной патологии. Необходимость парентерального введения повышенных доз витаминов при ряде критических ситуаций (например, для коррекции дефицита витамина В12 при резекции желудка и в ряде сходных ситуаций) может стать предметом дальнейшего обсуждения в аспекте дополнительной витаминизации рационов больных.

Таким образом, недостаточная обеспеченность витаминами, характерная для большинства практически здоровых людей, усугубляется при различных заболеваниях, особенно ЖКТ, печени и почек, при которых нарушаются всасывание и утилизация витаминов. Лекарственная терапия, антибиотики, ограничения диеты, хирургические вмешательства, нервные переживания и стресс - все это вносит дополнительный вклад в углубление витаминного голода. Известно, что многие антибиотики подавляют рост и размножение в кишечнике не только вредных, но и полезных микроорганизмов, играющих определенную роль в обеспечении организма человека биотином, пантотеновой кислотой, витамином K. Так, даже однократная доза антибиотика неомицина существенно нарушает всасывание витамина А. В свою очередь, некоторые противотуберкулезные препараты (так называемые гидразиды изоникотиновой кислоты) нарушают использование организмом витамина В6. Широко применяемые для лечения психических заболеваний и депрессивных состояний производные фенотиазина (аминазин, терален и др.), а также трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин и др.) подавляют утилизацию витамина В2, нарушая синтез его коферментной формы. Сходным образом действует аспирин в отношении ФК. Длительное использование некоторых противосудорожных средств, в частности фенобарбитала и дифенилгидантоина, нарушает обмен витамина D и кальция и способно вызвать рахит. Многие другие лекарственные препараты также отрицательно влияют на обмен и использование витаминов организмом. Нарастающий дефицит витаминов, нарушая обмен веществ, усугубляет течение болезней, препятствует их успешному лечению.

Сказанное убеждает в том, что лечение должно включать коррекцию у больного поливитаминного дефицита и поддержание оптимальной витаминной обеспеченности организма путем обязательного включения в комплексную терапию поливитаминных комплексов и/или обогащенных витаминами продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания; при этом следует еще раз подчеркнуть, что в большинстве подобных случаев они используются не как специфическое средство лечения того или иного заболевания, а в качестве вспомогательного средства, способствующего устранению дефектов пищевого (в данном случае - витаминного) статуса, осложняющего основное заболевание и препятствующего его эффективному лечению.

Витаминам и витаминзависимым биохимическим превращениям принадлежит решающая роль в осуществлении ключевых процессов жизнедеятельности: делении клеток и клеточной дифференцировке, росте и обновлении важнейших органов и тканей, функционировании основных защитных систем гуморального и клеточного иммунитета, детоксикации чужеродных веществ, антиоксидантной системы и т.п. Недостаточное поступление витаминов неизбежно приводит к нарушениям и сбоям в работе этих систем, ослабляет защитные силы, снижает устойчивость организма к различным заболеваниям, неблагоприятным воздействиям внешней среды, способствует развитию обменной и хронической патологии, ускоряет изнашивание и старение организма.

В связи с этим в последние десятилетия все большее внимание исследователей и специалистов практической медицины привлекает проблема профилактического использования витаминов для снижения риска не только простудных, но и наиболее грозных заболеваний современного человека - сердечно-сосудистых, онкологических, остеопороза и ряда других [19, 28, 30]. Неоднозначность получаемых в подобных исследованиях результатов, на наш взгляд, обусловлена именно тем, что защитный профилактический эффект дополнительного приема витаминов проявляется только в случае недостаточной обеспеченности этими витаминами и не может иметь места, когда "профилактика" адресуется к исходно хорошо обеспеченной популяции [32].

На схеме представлены наиболее существенные области научно обоснованного и патогенетически оправданного применения витаминов в профилактических и лечебных целях. Прежде всего это профилактическое использование витаминов в дозах, близких физиологическим потребностям человека, как для восполнения их недостаточного поступления с обычным рационом, так и для компенсации повышенного расхода витаминов при стрессе, усиленной физической нагрузке, воздействии вредных факторов внешней среды, курении, злоупотреблении алкоголем и других состояниях. Что касается лечебного применения витаминов, то патогенетически бесспорным является их использование в лечении первичных авитаминозов, из которых в настоящее время в развитых странах встречается (да и то довольно редко), пожалуй, только рахит. Используют витамины также для коррекции вторичных нарушений обмена и функции витаминов, возникающих под влиянием различных внутренних факторов: патологических процессов (нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, D, Е и K при заболеваниях желчного пузыря), хирургических вмешательств (нарушение всасывания витаминов при удалении верхних отделов ЖКТ), лекарственной терапии (применение антивитаминов, некоторых антибиотиков), вследствие различных ограничений диеты, при парентеральном питании и т.п. Особую группу заболеваний, требующих применения, как правило, высоких доз витаминов и парентеральных способов введения, образуют врожденные, генетически обусловленные дефекты обмена и функции витаминов (рис. 3) [33].

Более спорным, требующим дальнейших всесторонних исследований, является вопрос об использовании нефизиологически высоких доз витаминов в терапии различных заболеваний, не связанных непосредственно с дефицитом или нарушением функции того или иного витамина. Причем в этих случаях для достижения желаемого терапевтического эффекта используются не специфические свойства молекулы витамина, а иные, порой побочные, фармакологические эффекты, проявляемые им в дозах, существенно превышающих физиологическую потребность [30, 32].

Рис. 3. Научные основы патогенетически оправданного применения витаминов

Литература

1. Абдулкеримова Х .З. Обеспеченность витаминами и бетакаротином детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и пути ее коррекции: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - М, 2000. - 24 с.

2. Азимджанова М.М. // Мед. журн. Узбекистана. - 1973. - № 12. - С. 56-57.

3. Бегимбетова Р.С. К вопросу липидного обмена и обеспеченности витаминами больных язвенной болезнью: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - Актюбинск, 1974. - 19 с.

4. Бушуева Т.В., Бекетова Н.А., Таранова А.Г. и др. // Педиатрия. - 2000. - № 1. - С. 19-21.

5. Григорьев П.Я. // Моск. мед. журн. - 2001. - № 11. - С. 15-16.

6. Златкина А .Р. // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 4, № 1. - С. 4-6.

7. Зокиров Н.З., Ладодо К.С., Спиричев В.Б. и др. // Вопр. питания. - 1998. - № 2. - С. 94-96.

8. Камалова А.А. Изменения содержания ретинола и α-токо-ферола у детей с билиарной патологией и методы коррекции: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - Казань, 2001. - С. 20.

9. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. // Вопр. питания. - 2006. - № 1. - С. 30-39.

10. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Успенская И.Д. и др. // Клин. лаб. диагн. - 1996. - № 6. - С. 33-36.

11. Коденцова В.М., Пустограев Н.Н., Вржесинская О.А. и др. // Вопр. питания. - 1998. - № 5-6. - С. 19-25.

12. Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Абдулкеримова Х.З. и др. // Вопр. питания. - 2001. - № 2. - С. 21-24.

13. Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Врожесинская О.А. и др. // Вопр. питания. - 2001. - № 3. - С. 15-19.

14. Колоскова В .В. Гигиеническое обоснование коррекции витаминного статуса больных с желчнокаменной болезнью: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - Караганда, 1998. - 25 с.

15. Крюкова Л.В., Федоров В.В., Калашников В.А. // Вопр. питания. - 1972. - Т. 31, № 2. - С. 24-26.

16. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие по фармакологии для врачей. - М.: Медицина, 1984. - 624 с.

17. Морозкина Н.В., Шмак А.И. // Здравоохранение, Белоруссия. - 2000. - № 6. - С. 6-8. 18. Николаева О.В. Нарушения обмена железа и витамина В12 у больных хроническим энтеритом и их коррекция под влиянием диетотерапии с включением кисломолочных продуктов: Автореф. дис. - канд. мед наук. - Алма-Ата, 1985. - 25 с.

19. Плецитый К.Д., Мартинчик А.Н. // Вопр. питания. - 2003. - № 1. - С. 44-47.

20. Подорожный П.Г., Томашевский Я.И. Клиническая витаминология. - Киев: Здоров’я, 1977. - 142 с.

21. Пустограев Н.Н., Бекетова Н.А., Вржесинская О.А. и др. // Педиатрия. - 1999. - № 2. - С. 108-112.

22. Пустограев Н.Н., Коденцова В.М., Харитончик Л.А. и др. // Педиатрия. - 1997. - № 1. - С. 106-107.

23. Сергеев И.Н., Архапчев Ю.П., Ким Рен Ха и др. // Биохимия. - 1987. - Т. 52, № 11. - С. 1867-1874.

24. Сергеев И.Н., Ким Рён Ха, Архапчев Ю.П. и др. // Вопр. мед. химии. - 1987. - № 6. - С. 96-103.

25. Сергеев И.Н., Ким Рён Ха, Спиричев В.Б. Теоретические и клинические аспекты науки о питании // Труды института питания АМН СССР. - М., 1986. - Т. 7. - С. 179-187.

26. Спиричев В.Б. Биохимические основы В1-авитаминоза // Молекулярные основы патологии / Под ред. В.Н. Ореховича. - М.: Медицина, 1966. - С. 220-268.

27. Спиричев В.Б. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - № 4. - С. 142-148.

28. Спиричев В.Б. // Вопр. питания. - 2003. - № 1. - С. 34-43.

29. Спиричев В.Б. // Вопр. дет. диетологии. - 2003. - № 1. - С. 40-49.

30. Спиричев В.Б. // Вопр. питания. - 2003. - № 6. - С. 45-51.

31. Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества // Справочник для провизоров и фармацевтов. - М.: МЦФЭР, 2004. - 240 с.

32. Спиричев В.Б. / / Вопр. питания. - 2005. - № 5. - С. 32-48.

33. Спиричев В.Б., Барашнев Ю.Н. Врожденные нарушения обмена витаминов. - М.: Медицина, 1977. - 216 с.

34. Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. и др. Методы оценки витаминной обеспеченности населения: Уч.-метод. пособие. - М., 2001. - 70 с.

35. Спиричев В.Б., Конь И.Я. Итоги науки и техники // Физиология человека и животных. - 1989. - Т. 37. - С. 89-95.

36. Спиричев В.Б., Левачев М.М., Рымаренко Т.В. и др. // Вопр. мед. химии. - 1992. - № 6. - С. 44-47.

37. Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Коденцова В.М. и др. // Вопр. питания. - 1997. - № 4. - С. 26-31.

38. Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Позняковский В.М. Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами // Наука и технология. - Новосибирск, 2005. - 547 с.

39. Тажибаев Ш.С. Значение питания в этиологии, патогенезе и профилактике рахита: Автореф. дис. - д-ра мед. наук. - М., 1984.

40. Ходырев В.Н., Бекетова Н.А., Коденцова В.М. и др. // Вопр. питания. - 2006. - № 2. - С. 44-47.

41. Хусаинов О. Витамины А, В2, С, РР в патогенетических механизмах и лечении язвенных колитов дизентерийной и амебной этиологии: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - Алматы, 1996. - 27 с.

42. Шарафетдинов Х.Х., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. // Клин. эндокринология. - 1998. - Т. 4, № 1. - С. 13-15.

43. Шилов П.И, Яковлев Т.Н. Основы клинической витаминологии. - Л.: Медицина, 1974. - 343 с.

44. Amedes-Maneste O., Anderson O., Olson J.A. // Am. J. Clin. Nutr. - 1984. - Vol. 39. - Р. 898-902.

45. Dahel A., Ghosh S. // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96, N 3. - P. 745-750.

46. Freudenheim J.L., Johnson N.E., Smith E.L. // Am. J. Clin. Nutr. - 1986. - Vol. 44. - P. 863-876.

47. Gallaher D., Kim S., Csallany S.A. et al. // FASEB J. - 1995. - Vol. 9, N 3. - P. A153-156.

48. Hodges S.J., Akesson K., Vergnaud P. et al. // J. Bone Miner. Res. - 1993. - N 8. - P. 1241-1245.

49. Ireda S., Katake J. // Ital. J. Biochem. - 1986. - Vol. 35, N 4. - P. 2 3 2 - 241.

50. Lynch S.R., Berelowitz I., Seftel H.C. et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 1967. - Vol. 20. - P. 799-807.

51. Masse P.G., Yamauchi M., Mahuren J.D. et al. // J. Nutr. - 1995. - Vol. 125. - P. 26-34.

52. Odaland L.M., Mason R.L., Alexeff A.I. // Am. J. Clin. Nutr. - 1972. - Vol. 25. - P. 905-907.

53. Olsen W.A. // Leber. Magen. Darm. - 1977. - Vol. 7, N 3. - P. 16 9 -17 3 .

54. Ong D.E., Amedes-Maneste O. // Hepatology. - 1987. - Vol. 7, N 2. - P. 253-256.

55. Paimela H., Ahonen J., Hockerstedt et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1984. - Vol. 19. - P. 445-448.

56. Pinnell S.R. // J. Biol. Med. - 1985. - Vol. 58. - P. 553-559.

57. Reynolds T.M., Marshall P.D., Brain A.M. // Acta Orthop. Scand. - 1992. - Vol. 83. - P. 635-638.

58. Robey P.G., Borkey A.L. // J., Academic Press. - 1996. - Vol. 48. - P. 142-146.

59. Rose R.C. // Ann. Res. Physiol. - 1980. - Vol. 42. - P. 157-171.

60. Sowers M.R., Wallace R.B., Lemke J.H. // Am. J. Clin. Nutr. - 1985. - Vol. 41. - P. 1045-1053.

61. Tamatani M., Moromoto S., Nakajima M. et al. // J. Bone Miner. Res. - 1995. - Vol. 10. - S. 248-248. 62. Vermeer C., Knapen M.H.J., Jie K.-S.G. et al. // Ann.NY Acad. Sci. - 1992. - Vol. 669. - P. 21-33.

63. Vitamine: Physiologie, Pathophysiologie, Therapie // Herausgegeben R.A. von Biesalski., J. Schrezenmeir, P. Weber, H. Weib. - Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1997. - 467 s.

64. Weber P. // Inter. J. Vit. Nutr. Res. - 1997. - Vol. 67. - P. 350-356.

65. Weber P. // Ibid. - 1999. - Vol. 69, N 3. - P. 194-197.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»