Provision of vitamin D in the adult population of Western Siberia: a population-based study

Abstract

The results of research in recent years indicate a widespread low intake of vitamin D, its deficiency or lack among the population of many countries around the world. It is of interest to study vitamin D status of the population living at different geographic latitudes and depending on socio-demographic characteristics.

The aim of the research is to analyze vitamin D status of the adult population living in the Omsk Region over the age of 18 in different seasons of the year.

Material and methods. Evaluation of vitamin D status has been carried out in 818 adult residents (325 men and 493 women) aged 18 to 92 years, the median of age - 49 (35; 63) years. Vitamin D status was determined by the level of [25 (OH) D] in serum by the method of immuno-chemiluminescent or electrochemiluminescent analysis. Design: cross-section (simultaneous) uncontrolled epidemiological study. Research period: 2017, from January to December.

Results and discussion. 25.8±1.5% showed optimal vitamin D provision, insufficient vitamin content was found in 32.5±1.6% of studied participants, and deficit in 41.4±1.7%. The median level of 25(OH)D for all subjects was in the suboptimal sufficiency range and amounted to 22.17 (16.5; 30.3) ng/ml. The lowest level of the metabolite has been registered in patients over the age of 80 years - 16.5 (13.2-22.6) ng/ml, at the age of 70- 79 years - 19.1 (12.9-26.9) ng/ml. In persons aged 18-60 years, the median concentrations were higher (22.2-24.8 ng/ml) and did not differ in the age groups. Deficiencies of varying degrees were most prevalent in age groups over 80, 70-79, and 50-59 years. Slightly better sufficiency of men compared with women has been revealed (p=0.052). Seasonal differences were found in the nature of vitamin D supply characterized by a deficit state from January to June [median 18.7 (13.9; 23.5) ng/ml] and a state of insufficiency from July to December [median 24.8 (17.8; 32.04) ng/ml]. The dependence of the level of vitamin D status on the number of sunshine days during the periods of 15-90 days preceding blood collection hasn’t been established.

Conclusion. The problem of insufficiency of vitamin D applies to all age groups of the adult population of the region of Western Siberia, especially those over 70 years of age. For the first half of the year, predominantly deficient states are characteristic, and for the period from July to December - the state of vitamin D insufficiency in the residents.

Keywords:vitamin D, vitamin D deficiency, population characteristics, vitamin D status, seasonal changes, Omsk Region, adult population

For citation: Vilms E.A., Dobrovolskaya E.V., Turchaninov D.V., Bykova E.A., Sokhoshko I.A. Provision of vitamin D in the adult population of Western Siberia: a population-based study. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2019; 88 (4): 75-82. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10044 (in Russian)

Исследования витаминного статуса различных групп населения РФ актуальны и необходимы для установления региональных, возрастных, социально-экономических особенностей этой проблемы [1, 2]. В последние годы растет интерес к проблеме дефицита витамина D, происходит переосмысление его роли в метаболических процессах, открыто множество его новых функций. В частности, установлено, что этот витамин участвует в обеспечении деятельности практически всех органов и систем, в том числе системы иммунитета, а его дефицит существенно влияет на здоровье и качество жизни [3, 4].

В проведенных исследованиях доказано, что дефицит витамина D ассоциирован с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, нарушениями функций иммунной и репродуктивной систем, аутоиммунных заболеваний, туберкулеза, бронхиальной астмы, онкологических заболеваний [3-5]. B то же время в последние годы появляется все больше материалов, свидетельствующих о низком потреблении витамина D, его дефиците или недостаточном статусе у населения многих стран мира [4, 6, 7].

Одним из основных факторов, определяющих выраженность дефицита витамина D в Российской Федерации, является географическое положение: известно, что географическая широта сопряжена с уровнем инсоляции и возможностью образования витамина D в коже только в определенные месяцы [5, 6]. Кроме интенсивности инсоляции в городах выраженность дефицита витамина определяется количеством дней солнечного сияния, уровнем загрязненности атмосферы за счет промышленных выбросов, пыли, количеством поступающего с пищей витамина D [8]. Анализ содержания витамина D в пищевых продуктах, в частности в рыбе жирных сортов, показал, что даже при употреблении ее в адекватных количествах невозможно удовлетворить суточные потребности в данном витамине или устранить его дефицит [5, 9].

В городах, находящихся на примерно одинаковых широтах, уровень обеспеченности групп населения может различаться из-за прочих условий, определяющих воздействие солнечного света и интенсивность эндогенного синтеза [8]. Омск находится на одной широте (55-56° с.ш.) со многими крупными российскими городами (Москва, Новосибирск, Екатеринбург, Казань, Красноярск), в ряде которых исследования D-витаминного статуса населения уже проводили. Принимая во внимание тот факт, что в Омске ежегодно отмечается большое количество дней солнечного сияния, получение аналогичных данных представляет интерес в сравнительном аспекте. Данные об обеспеченности популяции Западной Сибири витамином D в современной научной литературе крайне скудны, что определило актуальность и круг задач настоящего исследования.

Цель исследования - оценка обеспеченности витамином D жителей Омской области в зависимости от основных социально-демографических характеристик.

Материали методы

Объектом проведенных исследований было взрослое население Омской области. Обеспеченность витамином D оценена у 818 взрослых жителей (325 мужчин и 493 женщины) в возрасте от 18 до 92 лет, медиана возраста - 49 (35; 63) лет. Выборка была стратифицированной, по полу, возрасту и климато-географическим характеристикам места жительства не отличалась от генеральной совокупности (p>0,05), что обеспечило репрезентативность полученных данных.

Дизайн исследования: поперечное (одномоментное) неконтролируемое эпидемиологическое исследование.

Критерии включения в исследование: проживание обследованных лиц в Омской области, наличие информированного согласия на участие в исследовании, соответствие характеристик потенциального кандидата плану исследования (по полу, возрасту, территории проживания).

Исследование проводили с января по декабрь 2017 г. Обеспеченность витамином D определяли по уровню содержания метаболита витамина D кальцидиола в сыворотке крови [25pH)D], взятой натощак из локтевой вены. Определение проведено методом иммунохемилюминесцентного анализа на анализаторе Architect i2000 ("Abbott Laboratories", США) или электрохемилюминесцентного анализа на анализаторе Cobas e601 (Roche Diagnostics, Германия) в аккредитованной лаборатории БУЗ Омской области "Клинический диагностический центр".

Обеспеченность витамином D оценивали на основании следующих критериев. Содержание 25pH)D в пределах 30,01-80 нг/мл считали нормальным, 20,0130 нг/мл - недостаточным, 10,01-20 нг/мл - дефицитом, <10 нг/мл - глубоким дефицитом, >80 нг/мл - потенциально опасным состоянием [10].

В исследовании проанализирована концентрация кальцидиола в сыворотке крови в зависимости от суммарной продолжительности дней солнечного сияния за предшествующий период: 15, 30, 60 и 90 дней.

Для установления связи погодных условий и интенсивности воздействия на кожу ультрафиолетовых солнечных лучей типа В (УФ-В) собирали климатические ежедневные данные за 2017 г. для заданной локации, проанализировали данные дневника погоды (www. gismeteo.ru) и определили годовые изменения облачности и солнечного сияния за 2017 г.

Полученные данные обрабатывали с помощью пакета Statistica 6 и возможностей MS Excel. Нормальность распределения проверяли с использованием критерия Шапиро-Уилка. В связи с отсутствием нормального распределения количественных признаков для определения статистической значимости различий в независимых выборках применяли критерий Манна-Уитни. Различия между выборочными долями оценивали с помощью метода углового преобразования Фишера. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05. В табл. 1 приведены следующие параметры и их условные обозначения: М - среднее значение, SE - стандартная ошибка среднего, P16, P25, Р50, Р75, P84 - соответственно 16, 25, 50 (медиана), 75 и 84-й процентили содержания витаминов в сыворотке крови. Удельный вес лиц с уровнями витаминов в крови ниже нормальных был выражен в процентах, рассчитана стандартная ошибка показателя.

Результаты и обсуждение

У 211 (25,8%) из 818 обследованных показатель кальцидиола был в пределах референсных значений, недостаточное содержание витамина D выявлено у 266 (32,5%) участников исследования, его дефицит отмечен у 339 (41,4%). Содержание метаболита >80 нг/мл выявлено лишь у 2 (0,24%) человек.

Медиана уровня 25(ОН)D у всех обследованных составила 22,2 нг/мл, т.е. уровень обеспеченности витамином D характеризовался как неоптимальный и соответствовал недостаточности.

Факт дополнительного приема витамина D в профилактических целях (либо по клиническим показаниям) за месяц, предшествующий исследованию, не являлся условием исключения, но при этом в обязательном порядке документировался. Доля участников, дополнительно принимающих витамин D, в нашем исследовании составила 8,4±0,97%.

Количественная характеристика уровня 25(OH)D в сыворотке крови у участников исследования разного пола и возраста представлена в табл. 1.

Наименьший уровень метаболита зарегистрирован у обследованных старше 80 лет (16,5 нг/мл), другие возрастные группы демонстрировали состояния недостаточности и по уровню метаболита между собой не различались. Ни в одной из возрастных групп медианное значение уровня кальцидиола не достигало минимальных значений нормы (30 нг/мл), а в группе обследованных старше 70 лет находилось в диапазоне дефицита 16,5-19,1 нг/мл.

При сравнении мужского и женского населения отмечена несколько лучшая обеспеченность мужчин витамином D, выявленные различия соответствовали уровню статистической значимости p=0,052. Отмечена тенденция к различиям по полу в возрастной группе 70-79 лет (см. табл. 1).

Структура выявленного гиповитаминоза D в популяции жителей Омской области была представлена недостаточностью, состоянием дефицита и глубокого дефицита во всех группах (табл. 2). Дефицит различной степени наиболее распространен в возрастных группах старше 80 лет, 70-79 и 50-59 лет (62,5; 51,8 и 50,3% соответственно). Доля лиц с нормальной обеспеченностью была самой высокой в группе 4049 лет и составляла 31,0%, среди обследуемых старше 80 лет таких людей было наименьшее количество -16,7%.

При сравнении уровня витамина D в сыворотке у жителей Омской области в разные сезоны года выявлено значимое отличие по этому показателю зимне-весеннего и летне-осеннего сезонов (p=0,0001). Характерно снижение 25(OH)D с января по июнь (первое полугодие) до уровня дефицита - 18,7 (13,9; 23,5) нг/мл и увеличение во втором полугодии до 24,8 (17,8; 32,04) нг/мл. Максимальный уровень метаболита 25(OH)D отмечен в осенний период: медиана в октябре составила 26,5 (18,4; 32,8) нг/мл (рис. 1).

Установлено, что сезонные колебания обеспеченности витамином обусловлены в большей степени различной интенсивностью синтеза эндогенного витамина D, нежели его алиментарным потреблением [11]. Продукция D в коже зависит от угла падения лучей солнца и, следовательно, от географической широты, времени года и времени суток. Максимальное количество витамина D образуется, когда солнце находится в зените, уплощение угла падения приводит к снижению образования витамина D [12]. С продвижением на Север и, соответственно, со снижением среднегодовой инсоляции прогрессивно увеличивается глубина дефицита витамина D [13].

Несмотря на то что период высокой инсоляции приходится на весенние и летние месяцы, существенный прирост концентрации сывороточного 25(OH)D происходит только в середине лета и сохраняется до начала зимы, когда солнечная активность значительно снижается. Вероятно, имеет место создание своего рода запасов витамина D, которые формируются при определенном уровне эндогенного синтеза этого метаболита.

Тем не менее даже в летние и осенние месяцы оптимальная по современным нормам концентрация витамина D (>30 нг/мл) в организме большинства жителей средней полосы все равно не достигается.

Отметим, что изучение сезонных колебаний уровня витамина D и степени обеспеченности им проводилось в нескольких исследованиях на примере разных популяций. В Дании было проведено исследование, в ходе которого выявлена лучшая обеспеченность кальцидиолом в летние месяцы, а также доказано, что при уровне 25(OH) D в 40 нг/мл летом последующей зимой уровень 25(OH)D достигнет 20 нг/мл [14]. В исследовании, проведенном в Великобритании, максимальное содержание витамина D в крови отмечалось в осенние месяцы [6]. При анализе обеспеченности витамином D детей, проживающих в Москве, отмечено отличие уровня витамина D между сезонами года с минимальным уровнем в зимний период [15].

Проанализирована концентрация 25(OH)D в сыворотке крови в зависимости от предшествующего количества дней солнечного сияния. Не установлено зависимости уровня в сыворотке от количества дней солнечного сияния и длительности светового дня в 15, 30, 60 и 90 дней, предшествующих забору крови для исследования. Лишь в одном случае установлена слабая статистически значимая прямая корреляционная связь уровня витамина D и количества дней солнечного сияния в период 60 дней, предшествующих забору крови, для исследований, выполненных в августе (rS=+0,13; p=0,037).

При сравнении первого и второго полугодия было отмечено, что период с января по июнь, когда среднее количество дней солнечного сияния составляет 18,3 (всего 110), характеризуется наиболее низкими уровнями обеспеченности, в то время как с июля по декабрь, когда количество дней солнечного сияния в среднем 11,5 (69), уровень обеспеченности гораздо лучше (рис. 2).

Тем не менее в подобных исследованиях [16] была установлена связь, в которой обнаружена ранговая корреляция Спирмена между концентрацией 25(OH)D в сыворотке и продолжительностью светового дня (rS=+0,396). По мнению авторов исследования, колебания 25(OH)D связаны с продолжительностью светового дня даже в высокоширотных популяциях. Действительно, продолжительность солнечного сияния влияет на продукцию витамина D в коже, но для его синтеза важно не просто количество солнечных дней, а интенсивность инсоляции УФ-В открытой поверхности кожи человека [4]. В нашем исследовании применяли сопоставимый подход - учитывали продолжительность светового дня, но также дополнительно оценивали число часов солнечного сияния, которое далеко не всегда совпадало с длительностью светового дня.

В недавнем исследовании А.И. Блох и соавт. установили, что нахождение на солнце более 5 ч в день характерно в летний период для 36,4% жителей Омской области, а в зимний период - лишь для 8,9%. Выращивание растений в открытом грунте также довольно распространенно, им занимаются более половины населения - 65,5%, притом что ведущим фактором среды, воздействующим на дачников, является именно инсоляция [17].

Однако, учитывая, что максимум дней солнечного сияния в Омске приходится на зимние месяцы, когда угол падения солнечных лучей низкий и поверхность кожи, доступная для УФ-В лучей, ограничивается кожей лица, можно прийти к заключению, что ориентироваться в полной мере на количество дней солнечного сияния как на показатель, свидетельствующий о благоприятных условиях для синтеза эндогенного синтеза витамина D, не стоит.

Выводы

1. Анализ обеспеченности витамином D, проведенный на примере жителей Омской области, показал его достаточный уровень у небольшой части населения - 25,8%, в то время как 3/4 обследованной популяции демонстрировали гиповитаминоз D разной степени выраженности. Медианное значение концентрации 25(OH)D находилось в диапазоне недостаточности (22,2 нг/мл).

2. Высокая распространенность дефицита витамина D во всех возрастных группах указывает на необходимость проведения профилактических, диагностических и коррекционных мероприятий, направленных на ликвидацию дефицита витамина D в рамках национальных программ.

3. Выявлены сезонные отличия в обеспеченности витамином D, характеризующиеся дефицитным состоянием с января по июнь и состоянием недостаточности с июля по декабрь. В осенние месяцы регистрируется самая высокая за весь год концентрация витамина D в сыворотке, однако и она не достигает оптимального уровня, что опять же указывает на необходимость круглогодичного приема витамина D в форме монопрепаратов или в составе витаминных комплексов.

4. Изменение уровня в сыворотке 25(OH)D в зависимости от сезона года в большей степени зависит от угла падения солнечных лучей, времени нахождения под солнцем и площади облучения, чем от облачности.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов.

Литература

1. Вильмс Е.А., Турчанинов Д.В., Юнацкая Т.А., Сохошко И.А. Оценка витаминной обеспеченности населения крупного административно-хозяйственногоцентраЗападнойСибири// Гиг. и сан. 2017. Т. 96, № 3. С. 277-280. doi: 10.18821/0016-9900-2017-96-3-277-280

2. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Витаминная обеспеченность взрослого населения Российской Федерации: 1987-2017 гг. // Вопр. питания. 2018. № 4. С. 62-68. doi: 10.24411/0042-8833-2018-10043

3. Wacker M., Holick M.F. Vitamin D-effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation // Nutrients. 2013. Vol. 5. P. 111-148. doi: 10.3390/nu5010111

4. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D - смена парадигмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 576 с.

5. Коденцова В.М., Мендель О.И., Хотимченко С.А., Батурин А.К., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы // Вопр. питания. 2017. № 2. С. 47-62. doi: 10.24411/0042-8833-2017-00033

6. Jolliffe D.A., HanifaY.,Witt K.D.,Venton T.R., Rowe M., Timms P.M. et al. Environmental and genetic determinants of vitamin D status among older adults in London, UK // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2016. Vol. 164. P. 30-35. doi: 10.1016/j.jsbmb.2016.01.005

7. Jiang W., Wu D.B., Xiao G.B., Ding B., Chen E.Q. An epidemiology survey of vitamin D deficiency and its influencing factors // Med. Clin. (Barc.). 2019 May 24. doi: 10.1016/j.medcli.2019.03.019

8. Holick M.F. Environmental factors that influence the cutaneous production of vitamin D // Am. J. Clin. Nutr. 1995. Vol. 61, N 3. P. 638-645. doi: 10.1093/ajcn/61.3.638S

9. Holick M.F. The vitamin D deficiency pandemic: Approaches for diagnosis, treatment and prevention // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2017. Vol. 18, N 2. P. 153-165. doi: 10.1007/s11154-017-9424-1

10. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., Hanley D.A., Heaney R.P. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96, N 7. P. 1911-1930. doi: 10.1210/jc.2011-0385

11. Maxwell J.D. Seasonal variation in vitamin D // Proc. Nutr. Soc. 1994. Vol. 53, N 3. P. 533-543. PMID: 7886053

12. Engelsen O. The Relationship between ultraviolet radiation exposure and vitamin D status // Nutrients. 2010. Vol. 2. P. 482495. doi: 10.3390/nu2050482

13. Корчина Т.Я., Сухарева А.С., Корчин В.И., Лапенко В.В. Обеспеченность витамином D женщин Тюменского севера // Экология человека. 2019. № 5. С. 31-36. doi: 10.33396/1728-0869-2019-5-31-36

14. Andersen R., Brot C., Jakobsen J. Seasonal changes in vitamin D status among Danish adolescent girls and elderly women: the influence of sun exposure and vitamin D intake // Eur. J. Clin. Nutr. 2013. Vol. 67, N 3. P. 270-274. doi: 10.1038/ejcn.2013.3

15. Захарова И.Н., Творогова Т.М., Соловьева Е.А., Сугян Н.Г., Антоненко Н.Э., Балашова Н.Д. и др. Недостаточность витамина D у детей города Москвы в зависимости от сезона года // Практ. медицина. 2017. № 5. С. 28-31.

16. Козлов А.И., Вершубская Г.Г., Рыжаенков В.Г. Сывороточный 25-гидроксивитамин D у населения Пермского края // Мед. альманах. 2015. № 4. С. 219-222.

17. Блох А.И., Стасенко В.Л., Ширлина Н.Г., Ширинский В.А., Пасечник О.А. Распространенность факторов риска развития меланомы и других злокачественных новообразований кожи у мужского и женского населения Омской области // Соврем. пробл. науки и образования. 2017. № 6. С. 73.

References

1. Vilms E.A., Turchaninov D.V., Yunatskaya T.A., Sohoshko I.A. Estimation of vitamin supply of the population of a large administrative and economic center of Western Siberia. Gigiena i sanitariya 7. [Hygiene and Sanitation]. 2017; 96 (3): 277-80. doi: 10.18821/0016-9900-2017-96-3-277-280 (in Russian)

2. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Risnik D.V., Nikityuk D.B., Tutelyan V.A. Vitamin status of adult population of the Russian Federation: 1987-2017. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2018; 87 (4): 62-8. doi: 10.24411/0042-8833-2018-10043 (in Russian)

3. Wacker M., Holick M.F. Vitamin D-effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients. 2013; 5 (1): 111-48. doi: 10.3390/nu5010111

4. Gromova O.A., Torshin I.Yu. Vitamin D - a paradigm shift. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 576 p. (in Russian)

5. Kodentsova V.M., Mendel O.I., Hotimchenko S.A., Baturin A.K., Nikityuk D.B., Tutelyan V.A. Physiological needs and effective doses of vitamin D for deficiency correction. Current state of the problem. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2017; 86 (2): 47-62. doi: 10.24411/0042-8833-2017-00033 (in Russian)

6. Jolliffe D.A., HanifaY.,WittK.D.,Venton T.R., Rowe M., Timms P.M., et al. Environmental and genetic determinants of vitamin D status among older adults in London, UK. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016; 164: 30-5. doi: 10.1016/j.jsbmb.2016.01.005

7. Jiang W., Wu D.B., Xiao G.B., Ding B., Chen E.Q. An epidemiology survey of vitamin D deficiency and its influencing factors. Med Clin (Barc). 2019 May 24. doi: 10.1016/j.medcli. 2019.03.019

8. Holick M.F. Environmental factors that influence the cutaneous production of vitamin D. Am J Clin Nutr. 1995; 61 (3): 638-45. doi: 10.1093/ajcn/61.3.638S

9. Holick M.F. The vitamin D deficiency pandemic: Approaches for diagnosis, treatment and prevention. Rev Endocr Metab Disord. 2017; 18 (2): 153-65. doi: 10.1007/s11154-017-9424-1

10. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., Hanley D.A., Heaney R.P., et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (7): 1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385

11. Maxwell J.D. Seasonal variation in vitamin D. Proc Nutr Soc. 1994; 53 (3): 533-43. PMID: 7886053

12. Engelsen O. The Relationship between ultraviolet radiation exposure and vitamin D status. Nutrients. 2010; 2: 482-95. doi: 10.3390/ nu2050482

13. Korchina T.Y., Sukhareva A.S., Korchin V.I., Lapenko V.V. Serum concentrations of vitamin D in women living in the Tyumen north. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2019; (5): 31-6. doi: 10.33396/1728-0869-2019-5-31-36 (in Russian)

14. Andersen R., Brot C., Jakobsen J. Seasonal changes in vitamin D status among Danish adolescent girls and elderly women: the influence of sun exposure and vitamin D intake. Eur J Clin Nutr. 2013; 67 (3): 270-4. doi: 10.1038/ejcn.2013.3

15. Zakharova I.N., Tvorogova T.M., Solov’eva E.A., Sugyan N.G., Antonenko N.E., Balashova N.D., et al. Insufficiency of vitamin D in children in the city of Moscow depending on the year season. Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2017; (5): 28-31. (in Russian)

16. Kozlov A.I., Vershubskaya G.G., Ryzhaenkov V.G. Serum 25-hydroxyvi-tamin D in the case of population of Perm region. Meditsinskiy al’manakh [Medical Almanac]. 2015; 39 (4): 219-22. (in Russian)

17. Blokh A.I., Stasenko V.L., Shirlina N.G., Shirinskiy V.A., Pasechnik O.A. Distribution of the factors of the risk of the development of melanoma and other malignant skin inductions in the men’s and women population of the Omsk region. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2017; (6): 73. (in Russian)