Optimization nutrition management on the cancer patients after surgery on the esophagus and stomach: modern view on problem

AbstractThe review discusses the problem of cancer patients’ nutrition, the data of the nutritional factors role in the restoring the normal functioning of the gastrointestinal tract, the basic principles of the diet after operations on the esophagus and stomach.

Keywords:stomach cancer, esophageal cancer, dietary guidelines after surgery

Злокачественные образования являются одной из причин высокой смертности населения во многих странах мира. По данным ВОЗ, от онкологических заболеваний ежегодно в мире умирает более 7,5 млн человек, что составляет 13% всех умерших. Наиболее высока смертность при раке легких и раке желудка, соответственно к 1-е и 2-е место [69]. К раку желудка относится 8,6% всех диагностируемых опухолей, в абсолютных цифрах - это 940 тыс. человек [4, 29].

Кроме рака желудка, среди опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) распространен рак пищевода (8-е место среди опухолевых заболеваний и 6-7-е - по уровню смертности [56, 61, 62, 68]. Наиболее часто этому заболеванию подвержены мужчины [52]. Согласно данным ряда авторов [4, 68], рак пищевода наиболее распространен в некоторых областях Северного Ирана, Южной России и Северного Китая (30-800 случаев на 100 000 человек).

Среди возможных причин развития неопластических изменений желудка и пищевода в настоящее время основное внимание уделяют заражению пациентов Helicobacter pylori и вирусными инфекциями [4, 36, 41, 42, 51, 56], а также табакокурению и злоупотреблению алкоголем. К факторам питания, имеющим негативное значение в канцерогенезе желудка и пищевода, обычно относят частое употребление горячей пищи (особенно напитков и блюд), копченых, соленых и маринованных пищевых продуктов, а также продуктов с высоким содержанием нитратов и нитритов, жировых продуктов с большим содержанием трансизомеров жирных кислот, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов. В последнее время среди возможных причин возникновения наиболее часто встречающейся формы рака пищевода - аденокарциномы - стали называть образование пищевода Барретта, возникающего вследствие гастроэзофагеального рефлюкса [56].

Сегодня единственный метод лечения рака желудка и пищевода - хирургическое вмешательство. Однако прогноз при этом крайне неблагоприятный: 5-летняя выживаемость после вмешательства, особенно после тотальной гастроэктомии, в большинстве странах мира составляет в основном 17,8-28%, достигая лишь в некоторых случаях 50% [29, 51]. Причем выживаемость больного после хирургического удаления опухоли желудка или пищевода в значительной степени зависит от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и от возраста пациента.

Хорошо известно, что у многих пациентов со злокачественными заболеваниями понижена масса тела. Чаще это проявляется до операции, а иногда и в первые месяцы после нее, причем возращение к бывшей до болезни массе тела может вообще не произойти даже в длительные после операции сроки [38]. Падение массы тела больного, страдающего онкологическим заболеванием, очевидно, связано с появлением у него белково-энергетической недостаточности (БЭН)

Основные причины развития БЭН у онкологических больных - недостаточное потребление пищи вследствие плохого аппетита, а также возникновение после приема пищи быстрого насыщения, тошноты, рвоты, появления у части больных демпингсиндрома, ускоренного кишечного транзита [11], мальабсорбции [25].

Таким образом, различают 2 патогенетических механизма, участвующих в развитии БЭН у онкологических больных. Один из них связан со снижением потребления пищи вследствие анорексии, дисфагии, извращения вкуса, стенозов на протяжении ЖКТ. Другой механизм заключается в том, что сама опухоль способна высвобождать эндогенные трансмиттеры и/или продукты своей жизнедеятельности, которые могут привести к синдрому кахексии, характеризующейся снижением массы тела, отрицательным азотистым балансом и чрезмерной утомляемостью [53].

Снижение аппетита у пациентов с опухолью пищевода или желудка появляется вследствие действия цитокинов или опухолевых пептидов, обнаруживающихся во внутренних органах и тканях (в основном в крови и ткани головного мозг), онкологических больных. При синдроме анорексии-кахексии запускается лептин-цитокиновый механизм: цитокины активируют анорексигенные гормоны с одновременной блокировкой орексигенов - Y-нейропептида. В свою очередь, повышение в крови и ткани головного мозга больных уровня триптофана также приводит к ингибированию у них Y-нейропептида и, следовательно, к анорексии и потере массы тела [6].

Y-Нейропептид является одним из наиболее мощных стимуляторов питания, он составляет взаимосвязанную сеть орексигенов, таких как меланиностимулирующий гормон, орексин и др. [12]. Меланиностимулирующий гормон индуцирует анорексию путем активирования MC3R- и MC4Rрецепторов, которые экспрессируются в гипоталамусе и других отделах головного мозга. В экспериментальной раковой модели кахексия была нивелирована блокадой MC4R-рецепторов [46].

Однако увеличения потребления пищи не всегда достаточно для борьбы с кахексией [53]. Исследования последних лет показали, что в ткани опухоли содержатся определенные биологически активные вещества, которые играют важную роль в развитии синдрома анорексии-кахексии. Так, из опухолей мышей и мочи онкологических больных с выраженной потерей массы тела был выделен липидмобилизующий фактор (ЛМФ), способствующий потере жировой ткани [36] и увеличению энергетических потребностей [64]. В плазме крови онкологических больных найден протеинмобилизующий фактор (ПМФ), который способен индуцировать распад протеинов и ингибировать синтез протеинов избирательно в скелетных мышцах [65], тем самым обусловливая у больных уменьшение скелетной мышечной массы.

Изучение факторов, участвующих в развитии синдрома анорексии-кахексии показало, что под действием цитокинов происходит постоянная активация убиквитина, который у онкологических больных приводит к деградации белка мышечной ткани. Иными словами, патогенез синдрома анорексии-кахексии полифакторный, что обязательно нужно учитывать при лечении пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями [28].

Потеря массы тела у больных раком пищевода может возникать не только из-за локального влияния опухоли, метаболического стресса, вызванного цитокинами и гуморальными факторами (которые ведут к гиперметаболизму с сопутствующим белковым гиперкатаболизмом и анорексией), но и в результате возникновения у больных дисфагии [13, 45]. Механическая обструкция пищеварительного тракта, иногда встречающаяся у больных раком пищевода, приводит к снижению поступления в организм белков и энергии, чем и объясняются снижение массы тела пациентов и развитие у них БЭН. Иными словами, несмотря на значительное влияние опухоли на метаболизм организма, наиболее вероятной причиной развития кахексии при раке пищевода считается механическая обструкция [43]. БЭН является фактором повышенного риска в период лечения онкологических больных.

Результаты работ, посвященных изучению обмена веществ у онкологических больных, свидетельствуют о том, что у данной категории пациентов метаболизм претерпевает существенные изменения. Отмечаются повышенный глюконеогенез, усиленные утилизация глюкозы, инсулинорезистентность; пониженные липогенез и активность липоротеиннлипазы, повышенные липолиз, катаболизм мышечного белка, оборот общего белка организма и его синтез белка в печени, а также пониженный синтез в мышцах [9-11, 32, 33].

Многие пациенты, успешно перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств [70]. Например, частота рефлюксэзофагита составляет от 1,7 до 94% [44], демпингсиндрома - 40-45% [2], a рубцовых стриктур пищеводных анастомозов - 27% [3]. Однако только 14-20% пациентов с демпинг-синдромом имеют тяжелую симптоматику [12]. При этом следует учитывать, что в основе развития демпинг-синдрома (синдром "сбрасывания" или "провала") лежит нарушение нейрогуморальной регуляции процесса пищеварения в культе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке, печени, поджелудочной железе. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке с неадекватным осмотическим и рефлекторным влиянием провоцирует нарушения гормональной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активации симпатикоадреналовой системы [7].

Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции ЖКТ. После гастрэктомии (резекции желудка) концентрированное желудочное содержимое вследствие повреждения пилорического сфинктера поступает в кишечник быстрее, что влечет за собой различные нежелательные последствия: слабость, сердцебиение, потливость, дрожь, озноб [2, 3].

Как известно, гастрэктомия может привести к развитию экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, что способствует возникновению таких симптомов, как стеаторея и гипергликемия [22]. Переваривание и усвоение жиров может быть понижено вследствие быстрого продвижения пищи по пищеварительному тракту, что препятствует нормальному взаимодействию жирных кислот с липазами и желчью. Может также наблюдаться пониженное поступление желчи в кишечник вследствие реконструктивных операций, выполненных в обход двенадцатиперстной кишки. Недостаточность жирных кислот способна привести к дефициту жирорастворимых витаминов (А, D, E, K) и некоторых минеральных веществ, особенно кальция, что может угрожать развитием остеомаляции и остеопороза [22]. Более того, пациенты с демпинг-синдромом зачастую вынуждены отказываться от употребления в пищу молочных продуктов вследствие лактазной недостаточности, что также способствует развитию остеомаляции и остеопороза [58]. В этом случае требуется коррекция недостаточности питания за счет использования панкреатических ферментов и восполнения калорийности пищи, в том числе использования среднецепочечных триглицеридов [58].

Одно из осложнений гастрэктомии - развитие недостаточности витамина B12, как правило, возникающей через год после гастрэктомии, вследствие чего у пациента появляются признаки анемии. Полученные данные говорят о том, что витамин B12 необходимо назначать всем пациентам, перенесшим операцию на желудке [16]. Неполная коррекция анемии может быть связана с сохранением дефицита других факторов (например смешанного дефицита витамина B12, железа и фолиевой кислоты) [19].

Гастрэктомия также сопровождается недостатком железа и развитием железодефицитной анемии. Для абсорбции в проксимальном отделе тонкой кишки данного минерального вещества требуется кислая среда для образования растворимых железосодержащих комплексов. При выборе содержащего железо лекарственного препарата следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества указанного минерального вещества, но, главным образом, на количество двухвалентного железа, которое всасывается только в кишечнике [5]. Полученные данные ряда авторов свидетельствуют о необходимости проведения таким пациентам комплексной терапии адекватными дозами фолиевой кислоты, железа и витамина В12 уже на ранних стадиях анемии [31, 43]. Описаны случаи, когда дефицит меди у пациентов с гастрэктомией приводил к возникновению таких осложнений со стороны нервной системы, как атаксия, миелопатия, периферическая нейропатия. Данные осложнения случаются достаточно часто, однако требуются своевременная диагностика и терапия данной патологии [63].

Нутритивная поддержка - научно обоснованная система лечебных мероприятий, включающая использование таких видов искусственного питания, как парентеральное и энтеральное, направленных на коррекцию нарушений пищевого статуса онкологических больных. Цели этой нутритивной поддержки - обеспечение организма пластическими веществами (белки) и энергией (углеводы и жиры), сохранение активной клеточной массы, восстановление массы тела, коррекция метаболических (катаболических) расстройств. При проведении нутритивной поддержки важно соблюдать следующие принципы: своевременное начало (при появлении признаков недостаточности питания или риске ее развития), адекватность потребностям больного в нутриентах (наличие суточной нормы всех необходимых компонентов), оптимальные сроки проведения питания (до восстановления метаболических, антропометрических и иммунологических параметров) [14].

Наиболее тяжелой и требующей обязательной коррекции при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания является БЭН, которая, как указывалось выше, проявляется у половины онкологических больных до и после операции. В последнем случае она может быть обусловлена потерей белка во время вмешательства и/или после него - катаболизмом метаболических процессов и появлением диареи после операции, а также уменьшением после нее количества потребляемой пищи, плохой переносимостью ряда продуктов и снижением аппетита, особенно в раннем послеоперационном периоде [50].

Другим довольно стойким и трудно поддающимся коррекции отрицательным признаком, возникающим после операции, является стеаторея. Она обычно нарастает пропорционально ухудшению состояния больного. При этом нарушаются различные звенья метаболизма жиров - гидролиз (о чем свидетельствуют результаты оценки их обмена, полученные методом непрямой калориметрии), образование и транспорт хиломикронов, всасывание и ресинтез триглицеридов, расстройство метаболизма жирных кислот [26].

Отчетливых клинических признаков нарушения усвоения углеводов у больных после гастрэктомии обычно не наблюдается. Лишь у небольшого числа больных при употреблении ими сладкой пищи или увеличении объема жидкой пищи возникает демпинг-синдром.

Иммунная поддержка онкологических больных заключается главным образом в применении особых пищевых субстанций, которые способствуют улучшению иммунитета в послеоперационном периоде, модулируют у пациентов послеоперационный ответ на воспаление и регулируют процессы микроперфузии и метаболизма кислорода [59]. К этим специализированным субстанциям прежде всего следует отнести пищевые смеси для энтерального питания, обогащенные полиненасыщенными жирными кислотами семейства ω-3, а также аргинином, рибонуклеиновыми кислотами и растворимыми пищевыми волокнами [17, 21]. Проведенные исследования подтвердили, что подобные смеси стимулирующее действуют на клетки иммунной системы и снижают уровень провоспалительных цитокинов [27, 40, 51, 71]. Глутамин (наиболее часто встречающаяся свободная аминокислота в меж- и внутриклеточном пространстве) участвует в антиоксидантных механизмах защиты, влияя на синтез глутатиона. При тяжелом стрессе или пищевом истощении потребности в глутамине могут превысить способность организма синтезировать его. Было показано, что добавление глутамина к диете пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству, уменьшает продолжительность госпитализации. Данный эффект сопровождался нормализацией баланса азота крови и более быстрым восстановлением в ней содержания лимфоцитов [48, 49, 66].

БЭН, обычно развивающаяся при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания, требует проведения соответствующей диетотерапии, адекватной тяжести нарушения. При этом в рационе питания должны соблюдаться принципы химического щажения, особенно в первые годы после операции и когда у больных выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода и области эзофагоеюноанастомоза. Прежде всего это дробность приема пищи (6-7 раз в сутки), уменьшение объема каждого приема пищи до 250-300 г (особенно в течение первого года после операции) и обязательное предварительное механическое измельчение пищи [60], повышение (до 120 г) количества белка в рационе, достаточное потребление жидкости (не менее 1,5 л/сут), особенно в промежутках между едой. Крахмалосодержащие продукты и продукты, богатые пищевыми волокнами, обязательно должны подвергаться измельчению и термической обработке. Количество моно- и дисахаридов ограничивается до 30 г/сут. Причем общее количество углеводов в рационе онкологических больных должно до и после операции соответствовать физиологической норме - 300-400 г /сут [35].

Одним из подходов в достижении положительного энергетического баланса у онкологических пациентов является повышение энергетической плотности пищи [37]. Как известно, под энергетической плотностью пищи понимают количество энергии (килокалорий), которое содержится в единице массы продукта (граммы); ее обычно выражают соотношением килокалорий и граммов (ккал/г) продукта. На основании этого все продукты подразделяются на три группы. 1-я группа - продукты с низкой энергетической плотностью, составляющей от 0 до 1,5 ккал/г (свежие овощи и фрукты, обезжиренное молоко, супы и бульоны, морская капуста, грибы и др.). Во 2-ю группу входят продукты со средней энергетической плотностью - от 1,5 до 4 ккал/г (цельнозерновой хлеб, нежирные сорта рыбы, куриное яйцо, пельмени, сыры с пониженной жирностью, котлеты мясные). 3-я группа - продукты с высокой (>4 ккал/г) энергетической плотностью. К ним относятся масло, крекеры, печенье, майонез, орехи, чипсы, халва, изделия из песочного теста, бекон. Рацион питания для пациентов с синдромом нарушенного пищеварения и всасывания, имеющих различные нарушения пищевого и метаболического статуса, разрабатывается преимущественно с использованием продуктов из 2-й группы. Однако вопрос об эффективности диетотерапии с высокой энергетической плотностью у пациентов с онкологическими заболеваниями до настоящего времени остается недостаточно изученным.

С целью оптимизации рационов оперированных больных и уменьшения нагрузки на систему пищеварения, особенно в ранние сроки после операции, когда пациенты не могут потреблять необходимое для обеспечения энерготрат количество пищи, в их питание нужно включать специализированные стандартные смеси для энтерального питания. В ранние сроки после операции рекомендуется использовать изокалорийные (1 ккал/мл) или гиперкалорийные (1,5 ккал/мл) пищевые смеси, которые содержат все необходимые макро- и микронутриенты. В первые месяцы после операции целесообразно применять полуэлементные пищевые смеси, а после стабилизации состояния и массы тела - полисубстратные пищевые смеси [1]. Учитывая, что при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания, когда в ЖКТ изменяются количество и активность ферментов и нарушается превращение полимеров в более простые соединения, пригодные для поступления во внутреннюю среду организма, компоненты применяемых смесей должны быть представлены веществами, требующими минимальных энерготрат для превращения их в легкотранспортируемые формы. Поэтому в состав пищевых смесей включаются частично гидролизованные белки (состоящие на 15-85% из свободных аминокислот), среднецепочечные триглицериды и олигосахариды. При этом в используемых для питания больных пищевых смесях, как правило, не содержатся глютен и лактоза [15]. Следует учитывать, что больные в первые месяцы после операции или при наличии у них декомпенсированного состояния (гипопротеидемии, гипоальбуминемии, анемии смешанного генеза, электролитных нарушений, значительной, более 10%, потери массы тела, снижении аппетита, отеков и др.) не могут адаптироваться к новому состоянию своей пищеварительной системы, а также из-за диспептических явлений, болей или дискомфорта в животе после еды, отсутствия аппетита не могут съедать рацион в полном объеме. Поэтому им, как правило, назначают смешанное парентерально-энтеральное питание. При этом больным вводятся растворы смесей аминокислот, альбумина, глюкозо-электролитную смесь. После стабилизации состояния парентеральное питание заменяют введением в рацион полуэлементных смесей (в виде коктейля), заменяющих 2-3 приема пищи, в количестве, нормализующем состав белковой части рациона и энергетическую ценность рациона в соответствии с данными, полученными при обследовании больных [8].

По мере улучшения состояния пациентов в более отдаленные после операции сроки, при достижении субкомпенсации процессов пищеварения, улучшении аппетита и увеличении потребления блюд основного рациона, прием смесей уменьшают до 1-2-х раз в день, причем в количестве, обеспечивающем поступление 500 ккал/сут в течение длительного срока [60]. Использование смесей, обогащенных аминокислотами с разветвленными группами, позволяет улучшить метаболизм и поддержать необходимый азотистый баланс без каких-либо побочных эффектов по сравнению с обычными аминокислотными смесями у пациентов, подвергшихся тотальной или субтотальной гастрэктомии [54]. При сравнении эффектов различных смесей, приготовленных на основе гидролизатов молочных белков или аминокислот одного и того же состава отмечено, что по пищевой ценности пептидная диета превосходила аминокислотную.

Кроме того, питание на основе пептидных смесей является хорошим источником цистеина. Цистеин - предшественник глутатиона, являющийся в организме главным антиоксидантом. Поэтому поступление его достаточного количества с пищей способствует образованию глутатиона и, следовательно, усиливает степень антиоксидантной защиты организма [8]. Потребление эйкозопантеноевой кислоты в качестве монотерапии или в комбинации в β-гидрокси-β-метилбутиратом, аргинином или глутамином блокирует различные медиаторы, которые участвуют в развитии кахексии у онкологических больных, что в конечном итоге приводит к увеличению общей и скелетной мышечной массы [18, 30]. Применение полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 ассоциировано с улучшением клинических параметров и качества жизни онкологических больных [20, 24], а также с повышением минеральной плотности костной ткани, что очень важно для пациентов, подвергшихся гастрэктомии [67].

Использование энтерального питания благоприятно влияет на пищевой статус и самочувствие пациентов, которые не в состоянии компенсировать потребность в пищевых веществах домашним питанием. Однако потребление питательных смесей в отсутствие консультации врача-диетолога снижает результаты лечения на выходе [23, 34, 55], поэтому комплексное восстановительное лечение онкологических больных необходимо проводить силами различных специалистов. Нутритивная поддержка у таких пациентов чрезвычайно важна, она направлена на коррекцию нарушений пищевого статуса и восстановление уровня белка, углеводов и жиров, а также водно-электролитного баланса [39].

Индивидуальная нутритивная поддержка - важнейшая часть реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями желудка или пищевода. Данный (персонифицированный) подход при активном участии врача-диетолога и врача-онколога сфокусирован на обеспечении адекватного питания пациента, улучшении качества жизни и даже увеличение выживаемости онкологических больных [52]. Как показали многочисленные исследования [1, 8, 9, 11, 14, 24], включение в комплекс лечебных мероприятий персонифицированной нутритивной поддержки у онкологических больных, подвергшихся операции на желудке или пищеводе, позволяет целенаправленно корригировать нарушения пищевого статуса и благоприятно влиять на полифункциональные нарушения деятельности ЖКТ.

Литература

1. Арутюнов Г.П., Бугров А.В., Борисов А.Ю. и др. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных // Методические рекомендации. - М., 2006. - 48 с.

2. Волков C.B., Цыльников В.Е., Волков В.Е. и др. К вопросу о постгастрэктомических синдромах // Сб. науч. практ. работ врачей республики Марий Эл. - 1999. - Вып. 3. - С. 76-81.

3. Вусик М.В. Профилактика и лечение местных функциональных нарушений и рубцовых стенозов пищеводных анастомозов после радикальных операций по поводу рака желудка: Дис. - д-ра мед. наук. - Томск, 2004. - 293 с.

4. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2005 году / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель.- М.: МИА, 2005. - 355 с.

5. Дворецкий Л.И. // Consilium Medicum. - 2001. - № 9. - С. 14-19.

6. Звенигородская Л.А., Мищенкова Т.В., Ткаченко Е.В. // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. - 2009. - № 1. - С. 73-84.

7. Зубарев П .Н. // Практическая онкология. - 2001. - № 7. - С. 31-34.

8. Ерпулева Ю .В. // Леч. врач. - 2008. - № 2. - С. 23-27.

9. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - 575 с.

10. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине. - СПб.; Екатеринбург, 2003. - 310 с.

11. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. - М., 2002. - 320 с.

12. Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В. и др. // Практическая онкология. - 2009. - № 1. - С. 49-57.

13. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Куликов В.Г. и др. // Бюл. СО РАМН. - 2010. - Т. 35. - С. 106-112.

14. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Матушевская В.Н. и др. // Гастроэнтерология. - 2007. - № 2. - С. 17-21.

15. Янковская П.А. // Леч. врач. - 2010. - № 2. - С. 17-22.

16. Adachi S., Kawamoto T., Otsuka M. et al. // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232. - Р. 199-201.

17. Akbarshahi H., Andersson B., Norden M. et al. // Dig. Surg. - 2008. - Vol. 25. - Р. 165-174.

18. Barber M.D., Ross J.A., Voss AC. et al. // BJC. - 1999. - Vol. 81. - Р. 80-86.

19. Beyan C., Beyan E., Kaptan K. et al. // Hematology. - 2007. - Vol. 12. - Р. 81-84.

20. Burns C.P., Halabi S., Clamon G et al. // Int. J. Cancer. - 2004. - Vol. 101. - P. 370-378.

21. Calviello G., Serini S. // Springer Medicine Catalog. - 2010. - Vol. 258. - P. 149-166.

22. Capra S., Ferguson M., Ried K. // Nutrition. - 2001. - Vol. 17. - Р. 769-772.

23. Coleen G. // US Oncological Desease. - 2007. - P. 92-94.

24. Colomer R., Moreno-Nogueira J.M., Garcia-Luna P.P. et al. // Br. J. Nutr.- 2007. - Vol. 97. - P. 823-831.

25. Coplanda L., Liedman B., Rothenberg E. et al. // Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 26. - Р. 605-613.

26. Curran F.T., Hill G.L. // Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - Р. 10 15 -10 17.

27. Daly J.M., Weintraub F.N, Shou J. et al. // Ann. Surg. - 1995. - Vol. 221. - Р. 327-338.

28. Deans D.A., Wigmore S.J., Gilmour H. et al. // Br. J. Cancer. - 2006. - Vol. 95. - Р. 1568-1575.

29. Di Martino N., Izzo G., Cosenza A. et al. // Suppl. Tumors. - 2005. - Vol. 4. - Р. 84-85.

30. Fearon K.C.H., Barber M.D., Moses A.G. et al. // J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 24. - Р. 3401-3407.

31. Folope V., Coeffier M., Dechelotte P. // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2007. - Vol. 31. - Р. 369-377.

32. Gabor S., Renner H., Matzi V. et al. // Br. J. Nutr. - 2005. - Vol. 93. - P. 509-513.

33. Han-Geurts I.J., Hop W.C., Tran T.C. et al. // Dig. Surg. - 2006. - Vol. 23. - P. 159-163.

34. Hartmuller V.W., Desmond S.M. // Oncol. Nurs. Forum. - 2004. - Vol. 31. - Р. 96-98.

35. Hejazi R.A, Patil H., McCallum R.W. // Dig. Dis. Sci. - 2010. - Vol. 55. - Р. 117-123.

36. Hirai K., Hussey H.J., Barber M.D. et al. // Cancer Res. - 1998. - Vol. 58. - Р. 2359-2365.

37. Howarth N.C. // Nutr. Rev. - 2001. - Vol. 59. - P. 129-139.

38. Iivonen M.K., Mattila J.J., Nordback I.H. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35. - Р. 679-685.

39. Karcz W., Gtuszek S., Kot M. et al. // Adv. Med. Sci. - 2006. - Vol. 51. - P. 278-282.

40. Klek S., Kulig J., Szczepanik A.M. et al. // Acta Chir. Belg. - 2005. - Vol. 105. - P. 934-938.

41. Kono K., Iizuka H, Sekikawa T. et al. // Am. J. Surg. - 2003. - Vol. 185. - Р. 150-154.

42. Liedman B., Henningsson A., Mellstrom D. et al. // Dig. Dis. Sci. - 2000. - Vol. 45. - Р. 819-824.

43. Love A.L., Billett H.H. // Am. J. Hematol. - 2008. - Vol. 83. - Р. 403-409.

44. Mantovani G., Macciт A., Massa E., Madeddu C. // Drugs. - 2001. - Vol. 61. - Р. 499-514.

45. Marin F.A., Lamonica-Garcia V.C., Henry M.C. et al. // Arq. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 47. - P. 348-353.

46. Marks D.L, Ling N., Cone R.D. // Cancer Res. - 2001. - Vol. 61. - Р. 1432-1438.

47. Matarese L.E., Gottschlich M.M. // J. Surg. - 2002. - Vol. 5. - P. 718-723.

48. Mertes N., Schulzki C., Goeters C. et al. // Clin. Nutr. - 2000. - Vol. 19. - Р. 395-401.

49. Morlion B.J., Stehle P., Wachtler P. et al. // Ann. Surg. - 1998. - Vol. 227. - Р. 302-308.

50. Muscaritoli M., Bossola M., Aversa Z. et al. // Eur. J. Cancer. - 2006. - Vol. 42. - Р. 31-41.

51. Nakamura K., Kariyanzono H., Komokata T. et al. // Nutrition. - 2005. - Vol. 21. - P. 639-649.

52. National Board of Health and Welfare, 2009 . - 123 p.

53. Ockenga J., Valentini L. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 22. - P. 583-594.

54. Okada A., Mori S., Totsuka M. et al. // Institutions J. Parenter. Enteral Nutr. - 1988. - Vol. 12. - P. 332-337.

55. Ovesen L., Allingstrup L., Hannibal J. et al. // J. Clin. Oncol. - 1993. - Vol. 11. - Р. 2043-2049.

56. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. // Cancer J. Clin. - 2005. - Vol. 55. - Р. 74-108.

57. Rivera I., Ochoa-Martinez C.I., Hermosillo-Sandoval J.M. et al. // CIR. - 2007. - Vol. 75. - P. 429-434.

58. Rolfes S.R. Pinna K., Whitney E. Understanding Normal and Clinical Nutrition. - USA, Belmont: Elsevier. - 2009. - 749 p.

59. Shaw C. Nutrition and Cancer. - Wiley; Blackwell, 2010. - 753 p.

60. Smith G., Smith R., Leibman S. Dietary information after a Oesophagectom or Gastrectomy, Northern Clinical School Upper Gastrointestinal Surgical Unit. - 2008. - P. 8-12.

61. Goldfinch B., Szawtowski A.W. // Pol. J. Surg. - 2003. - N 4. - P. 14-18.

62. Talarek M. Szawlowski A. // Pol. Surg. Preview. - 2007. - Vol. 79. - P. 190-195.

63. Tan J.C., Burns D.L, Jones H.R. // J. Parenter. Enteral Nutr. - 2006. - Vol. 30. - Р. 446-450.

64. Tisdale M.J. // Support Care Cancer. - 2003. - Vol. 11. - Р. 7 3 - 7 8 .

65. Todorov P., Cariuk P. McDevitt T. et al. // Nature. - 1996. - Vol. 379. - Р. 739-742.

66. Ward N. // Nutr. J. - 2003. - Vol. 2. - Р. 18-22.

67. Weiss L.A., Barrett-Connor E., von Muhlen D. // Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 81. - P. 934-938.

68. Wong R.K., Malthaner R.A., Zuraw L. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2003. - Vol. 55. - Р. 930-942.

69. World Health Organisation: Fact sheet N297 Cancer in February 2009. - 56 p.

70. Yoo C.H., Sohn B.H., Han W.K. et al. // Cancer Res. Treat. - 2004. - Vol. 35. - P. 50 -55.

71. Zheng Y., Li F., Qi B. et al. // Asia Pac. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 16. - P. 253-257.