Development and evaluation of efficiency of inclusion of specialized meat semi-finished products in the diet of children and teenager with celiac disease

AbstractThe purpose of the study is to evaluate the possibility and effectiveness of inclusion of specialized semi-finished meat products in the gluten-free diet of children and adolescents with celiac disease. In the article the authors present the recipe for a new type of specialized meat semi-finished products - gluten-free dumplings. As ingredients of semi-finished products rice flour, amaranth flour, flax flour, chickpea flour, corn starch, curd whey, beef, poultry, goose fat and other auxiliary ingredients were used. The results of studies of the main quality indicators (nutritional value) of a new specialized meat semi-finished product have been presented. The results of studies of the protein component of the product, related both to protein digestibility (evaluated in vitro) and to the degree of its amino acid balance, confirmed its high biological value. To substantiate the effectiveness of the inclusion of gluten-free dumplings in the diet of patients with celiac disease, clinical approbation has been carried out. In an open, prospective, nonrandomized study, 20 children with celiac disease consumed gluten-free diet for 6 months and more were included. Based on the results of the clinical and serological survey, a group of 13 children aged 7 to 15 years (mean age 9.4±0.8 years), strictly adherent to a gluten-free diet, was identified. Children received a portion of the cooked product (15-20 dumplings, which amounted to 180-250 g per day) within 1 month. Against the background of strict adherence to the gluten-free diet and a monthly course of dumplings intake, all children and adolescents were noted to have no elevation, and in some cases, a decrease in the level of specific autoantibodies, which is a proof of the absolute safety of the product for patients. The level of anti-tTG IgA decreased from 1.3 (0.5,2.3) to 0.6 (0.1, 1.3) U/ml (p<0.05), a decrease in the level of anti-DPG IgA from 4.0 (1.1, 5.0) to 1.8 (1.3, 4.1) U/ml (p<0, 05) was also detected. Patients showed a tendency to improve anthropometric indices in the form of a decrease in the lag in the body mass from -0.22±0.3σ to 0.01±0.3σ and BMI from -0.64±0.4σ to -0.52±0.4σ (p>0.05). The hematological indices remained unchanged, while iron blood serum indexes on the background of the product intake improved: ferritin concentration increased from 27.4±3.6 to 37.7±6.0 Mg/l (p<0.05), latent iron binding capacity decreased by 9.6% (p<0.05); total iron binding capacity tended to decrease by 6.4% (p=0.055) with a slight increase in iron transferrin saturation. The data obtained testify a positive effect of a new product intake on quality of a life and improvement of the general condition of patients that gives the basis to recommend the developed dumplings for inclusion in diets of patients with celiac disease.

Keywords:celiac disease, gluten-free diet, specialized meat semi-finished products, clinical approbation, safety, anti-tTG, anti-tTG

Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2018; 87 (2): 85-93. doi: 10.24411/0042-8833-2018-10022.

Целиакия - мультифакториальное хроническое сис­темное аутоиммунное заболевание, при котором важнейшим инициирующим фактором у лиц с гене­тической предрасположенностью, ассоциированной с антигенами HLA II класса HLA-DQ2 и HLA-DQ8, являет­ся потребление глютена и/или соответствующих проламинов (пшеница, рожь, ячмень, овес), характеризующе­еся развитием атрофической энтеропатии и связанного с ней синдрома мальабсорбции, появлением специфи­ческих аутоантител в сыворотке крови [1-4].

В настоящее время распространенность целиакии составляет приблизительно 1:100-1:250, или 0,5-1% в общей популяции. Манифестирует целиакия в любом возрасте и характеризуется многообразием клинических проявлений, что затрудняет своевременную диагностику и приводит к развитию полидефицитных состояний [5, 6].

Согласно критериям ESPGHAN, диагностика целиакии основывается на комплексном анализе клинико-анамнестических данных, наличии положительных специфи­ческих антител [к тканевой трансглутаминазе (анти-тТГ), к деамидированным пептидам глиадина (анти-ДПГ), к эндомизию (ЭМА)], морфологического исследования слизистой оболочки тощей кишки (атрофия ворсин, углубление крипт, лимфоплазмоцитарная инфильтра­ция) и HLA-типирования (аллелей предрасположенности к целиакии DQ2/DQ8) [1, 7].

На сегодняшний день единственным эффективным методом лечения целиакии является строгая пожиз­ненная безглютеновая диета (БГД). Соблюдение диеты предполагает полное исключение из пищевого рациона продуктов, содержащих глютен (хлеб, хлебобулочные, кондитерские, макаронные изделия и т.д.), а также его следы - скрытый глютен, могут содержать мно­гие сладости, консервированные продукты, полуфаб­рикаты из измельченного мяса и рыбы, морепродукты, крабовые палочки, сухие супы, мороженое, йогурты, кетчуп, майонез, некоторые пищевые добавки и другие продукты [2, 8].

Больным целиакией разрешены такие злаки, как рис, гречиха, кукуруза, амарант, просо, киноа, мантина, чумиза, сорго, тэфф, мука и крахмалы из картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов, а также саго [8, 9].

Сложности в приверженности соблюдения БГД заклю­чаются в том, что скрытый глютен дети могут получить вне дома, в местах общественного питания. Доказано, что регулярное попадание в организм даже небольшого количества глютена вызывает токсическое поврежде­ние слизистой оболочки тощей кишки, снижая качество жизни больных целиакией и повышая риск развития осложнений [10, 11].

В свою очередь исключительно БГД сама по себе является дефицитной по содержанию ряда микронутриентов. Пациенты, находящиеся на строгой БГД, меньше потребляют кальция и витамина D, у них наиболее низ­кая минеральная плотность костной ткани, что может стать причиной деструктивных изменений и вторичного гиперпаратиреоза [8]. Дети, соблюдающие БГД, нахо­дятся в группе риска по развитию полигиповитаминозов и дефицитных состояний. В результате снижения уровня ферритина, фолиевой кислоты и цинка у больных раз­вивается анемия. Нередко на фоне БГД больные целиакией испытывают также дефицит пищевых волокон [12].

Очевидно, что любая элиминационная диета в детском возрасте, которая исключает или ограничивает тот или иной компонент питания, требует тщательного контроля антропометрических и биохимических показателей для оценки пищевого статуса ребенка [13, 14]. Контроль приверженности и эффективности БГД осуществляется по клинико-серологическим (нормализация уровня спе­цифических анти-тТГ и анти-ДПГ), а при необходимости морфологическим критериям (оценка степени атрофии по Marsh-Oberhuber) [2].

Государственные программы по сохранению и ук­реплению здоровья нации предусматривают лечение и профилактику развития врожденных и наследствен­ных заболеваний желудочно-кишечного тракта, кото­рые во многом обеспечиваются за счет качественного улучшения структуры питания, повышения физической и экономической доступности специализированных пи­щевых продуктов [15, 16].

В нашей стране положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 39) и действу­ющего технического регламента Таможенного союза "О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического, лечеб­ного и профилактического питания" (ТР ТС 027/2012) относят безглютеновые пищевые изделия к специали­зированным пищевым продуктам "с установленным химическим составом, энергетической ценностью и фи­зическими свойствами, обладающие подтвержденным лечебным эффектом, оказывающие специфическое влияние на восстановление нарушенных или утрачен­ных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повыше­ние адаптивных возможностей организма" [16, 17]. Согласно современным стандартам Codex Alimentarius и положениям российских действующих директивных документов, пороговое содержание глютена в продук­тах для больных целиакией должно быть не более 20 мг/100 г [2, 8].

Одним из основных методов подтверждения про­филактической эффективности специализированных пищевых продуктов является их клиническая апроба­ция, направленная на обоснование целесообразности и эффективности потребления продукта при конкретным видах патологии. Необходимо отметить, что испытуемая продукция должна соответствовать медико-биологичес­ким требованиям по пищевой ценности, регулируемых законодательно-нормативной базой РФ, показателям качества и безопасности, соответствовать возрастным физиологическим особенностям и учитывать характер патологии организма [16, 18].

Употребление при целиакии мясных продуктов, сба­лансированных по нутриентному составу, позволяет устранить белково-энергетическую недостаточность и дефицит железа, значительно снизить риск гиповита­миноза. Ввиду практически полного отсутствия необхо­димого объема научных исследований в данной области, разработка технологии производства безглютеновых пельменей представляет значительный интерес.

Цель исследования - оценить возможность и эффек­тивность использования в рационе детей и подростков с целиакией, находящихся на БГД, мясных полуфабри­катов, созданных по оригинальной технологии специа­лизированных.

Материал и методы

Моделирование и оптимизацию рецептурного состава полуфабрикатов осуществляли на основании требо­ваний ГОСТ 32750-2014, ГОСТ 33394-2015 и сущест­вующих рекомендаций по разработке безглютеновой пищевой продукции. Безопасность состава продукта по наличию глютена и его фракций предварительно была подтверждена результатами экспериментальных исследований иммуноферментным методом с исполь­зованием моноклональных антител к глиадину, секалину и гордеину тест-системой "Хема" (ООО "ХЕМА", Москва). В результате исследования в начинке глютен не обнаружен, а в тестовой оболочке обнаружены сле­довые количества глютена, что допустимо для пот­ребления пациентами, находящимися на строгой БГД (≤20 мг на 1 кг продукта) [19-21].

Выработку опытной партии мясных полуфабрикатов осуществляли согласно разработанной технологической инструкции к ТУ 9214-001-02067965-2016, в полном соответствии показателей качества и безопасности нового вида продукта требованиям, представленным в технической документации.

Аминокислотный состав опытных образцов пельме­ней определяли по методу ионообменной хроматогра­фии на автоматическом анализаторе "Biochrom 30+" ("Biochrom", США). Массовую долю влаги специализи­рованных мясных полуфабрикатов определяли методом высушивания навески до постоянной массы при тем­пературе 105 °С по ГОСТ 33319-2015, массовую долю белка определяли методом Кьельдаля по ГОСТ 25011-81, жира - методом Сокслета по ГОСТ 23042-2015, золы -по ГОСТ 31727-2012 (ISO 936:1998). Перевариваемость белков in vitro определяли по методике С.Б. Юдиной, Н.Н. Липатова.

В 2015-2016 гг. проведено открытое проспектив­ное нерандомизированное исследование, состоявшее из 2 последовательных этапов. Исследования про­ведены с соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации и директивах Европейс­кого сообщества (8/609ЕС), родители детей подписали информированное согласие на участие. Алгоритм кли­нического исследования основан на этапном исполь­зовании "золотого стандарта" диагностики целиакии -биопсийного исследования, серологических, генетичес­ких методов и клинико-лабораторного анализа эффек­тивности БГД.

На I этапе в исследование были включены 20 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет с установлен­ным диагнозом "целиакия" на базе краевого детского гастроэнтерологического отделения ГБУЗ "Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского" (Ставрополь) в 2004-2015 гг. в соответствии с клинико-анамнестическими, серологическими, морфологичес­кими и генетическими критериями ESPGHAN (1990, 2012) [1, 2]. Со слов детей и родителей, пациенты соблюдали строгую БГД в течение 6 мес и более. Всем детям на период включения для контроля при­верженности БГД определены уровни анти-тТГ (референсные значения от 0 до 20 Ед/мл) и анти-ДПГ (референсные значения от 0 до 25 Ед/мл). У 7 (35,0%) пациентов выявлены повышенные титры анти-тТГ IgA, что свидетельствовало о наличии скрытого глютена в организме, в результате эти дети были исключены из исследования.

По итогам клинико-серологического обследова­ния определена группа из 13 детей в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст 9,4±0,8 года), строго привер­женных БГД, имеющих титр анти-тТГ и анти-ДПГ IgA, IgG в пределах референсных значений. Среди больных были 6 (46,2%) девочек и 7 (53,8%) мальчиков. Детей младшего школьного возраста было 10 (76,9%), стар­шего школьного возраста - 3 (23,1%) человека.

На II этапе исследования пациенты в течение 1 мес с интервалом через день принимали по 15-20 безглютеновых пельменей (масса порции - 180-250 г). Кон­троль безопасности и эффективности использования в рационе питания детей и подростков безглютеновых пельменей проводили спустя 1 мес на основании серо­логического анализа уровня анти-тТГ и анти-ДПГ.

Медицинское наблюдение за пациентами осущест­вляли посредством личного контакта с врачом до и после приема пельменей, а также в динамике с по­мощью телефонной связи. В начале и по окончании курса приема пельменей врач-педиатр проводил кли­нический осмотр ребенка, в том числе измерял рост, массу тела, окружности плеча, талии, грудной клетки, бедра, толщину кожных складок. Исследование про­водили с использованием стандартизированных весов и ростомера. Антропометрические измерения оцени­вали с помощью перцентильных таблиц и компьютерной программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) WHO AnthroPlus-2011.

Эффективность и переносимость продуктов оцени­вали по следующим критериям: органолептические свойства, удобство приготовления (оценивали роди­тели), отношение детей к продукту, нарушения аппетита, наличие или отсутствие диспептических явлений (тош­ноты, рвоты, метеоризма, изменения частоты и консис­тенции стула), аллергических реакций.

Помимо этого, в процессе исследования дважды (до начала и по окончании месячного курса) проводили ана­лиз показателей гемограммы, определение в сыворотке крови концентрации железа, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, общей и латентной железосвязывающей способности.

Статистическую обработку и анализ результатов ис­следования проводили с использованием пакета про­грамм Microsoft Excel, AtteStat, Statistica 10.0. Для вы­яснения типа распределения данных применяли тест Шапиро-Уилка. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (M) и ошибку средней арифметической величины (m). Для непараметрических количественных данных опре­деляли медиану (Ме) и квартили [25Q-75Q]. В случае нормального распределения для оценки межгрупповых различий при анализе количественных параметричес­ких данных применяли t-критерий Стьюдента, при ано­мальном распределении в группах с количественными непараметрическими данными использовались U-кри-терий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Особенности БГД в детском возрасте заключаются в том, что помимо строгой элиминации глютена в орга­низм должно поступать достаточное количество энер­гии и нутриентов, необходимых для роста и развития ребенка. Именно поэтому высокая пищевая ценность и сбалансированность нутриентного состава безглютеновых пельменей как в количественном, так и качест­венном отношении позволяет использовать их у детей и подростков. Для реализации намеченной задачи выбор ингредиентов нового вида продукта осущест­вляли путем анализа теоретических сведений и обра­ботки результатов экспериментальных исследований состава и свойств перспективных видов безглютенового растительного сырья и мясных компонентов.

Проведена оптимизация состава безглютеновой муч­ной смеси и модельных тестовых систем, сформиро­ваны условия замеса теста и параметры производства специализированных полуфабрикатов. Установлено, что достижение высоких реологических параметров теста на основе безглютенового растительного сырья (максимально близких по значениям контрольному об­разцу пельменного теста с использованием пшеничной муки) возможно при использовании в составе рисовой муки - 69,6%, кукурузного крахмала - 11,3%, нутовой муки - 11%, амарантовой муки - 6,8% и льняной муки - 1,3%.

В табл. 1 представлена рецептура пельменного теста полуфабрикатов.

Авторами теоретически и экспериментально обосно­вана необходимость введения в рецептуру пельменей нескольких видов безглютеновых видов муки и крах­мала, а также смесь воды и молочной сыворотки (в соот­ношении 30:70 соответственно), используемых на замес пельменного теста для улучшения пищевой ценности, органолептических и физико-химических показателей полуфабрикатов.

Рецептура мясных полуфабрикатов представлена в виде данных табл. 2.

Выработанные в промышленных условиях образцы полуфабрикатов исследовали по основным показате­лям качества. В ходе проведения исследований хими­ческого состава было определено содержание пищевых веществ и энергетической ценности продукта.

Анализ химического состава опытных образцов по­луфабрикатов показал (табл. 3), что содержание белка и жира в новом виде замороженных пельменей прибли­жается к соотношению, благоприятному для усвоения продукта организмом человека. Согласно полученным результатам исследований состава и основных показа­телей качества (по ГОСТ 33394-2015) опытных образцов пельменей было установлено, что специализированные мясные полуфабрикаты относятся к группе мясных по­луфабрикатов в тесте категории Б.

Результаты исследований аминокислотного состава белковых компонентов продукта, связанных как с перевариваемостью белка, так и со степенью сбаланси­рованности его аминокислотного состава, подтвердили высокую биологическую ценность пельменей, не уступа­ющую значениям эталона ФАО/ВОЗ (рис. 1).

Качественная оценка белкового состава полуфаб­рикатов показала, что лимитирующей аминокислотой специализированных мясных полуфабрикатов является метионин + цистин. Перевариваемость белковых компо­нентов безглютеновых пельменей in vitro при проведе­нии ферментативного гидролиза образцов в условиях, приближенных к естественному процессу в желудочно-кишечном тракте человека, составила 88%.

В ходе клинической апробации безглютеновых пель­меней были изучены изменения серологических пока­зателей пациентов на фоне приема пельменей. Уровень анти-тТГ у пациентов, соблюдающих БГД, не должен превышать 20 Ед/мл, что является пороговым значе­нием. В табл. 4 представлены титры специфических антител у больных целиакией до и после потребления пельменей.

Анализ полученных результатов показывает, что на фоне потребления специализированного продукта сред­ний титр анти-тТГ IgA не только сохранился в пределах референтных значений, но и статистически значимо снизился (р<0,05).

На рис. 2 показана индивидуальная динамика уровня анти-тТГ IgA на фоне приема пельменей.

Исходя из представленных данных можно сделать вывод, что лишь у 1 пациента на фоне приема продукта незначительно повысился уровень антител, а у осталь­ных детей и подростков наблюдалось снижение анти-тТГ IgA. Очевидно, что это свидетельствует об отсутствии глютена в рационе питания обследованных нами детей и подростков, находящихся на строгой БГД.

Исследование изменения уровня анти-тТГ класса IgG является менее чувствительным по сравнению с опре­делением анти-тТГ IgА, тем не менее у всех пациентов уровень антител IgG по окончании приема пельменей оказался в пределах нормы.

Сопоставление уровней анти-ДПГ у обследуемых па­циентов на фоне месячного приема безглютеновых пельменей показывает (табл. 4), что по окончании при­ема медиана уровня анти-ДПГ IgA статистически зна­чимо уменьшилась (р<0,05), а анти-ДПГ IgG не измени­лась, в обоих случаях оставаясь в рамках параметров, характерных для стойкой лабораторной ремиссии забо­левания (норма - до 25,0 Ед/мл).

Результаты исследования динамики анти-ДПГ IgA на фоне приема пельменей показали, что у 10 (76,9%) паци­ентов показатели анти-ДПГ IgA и до, и после месячного курса приема пельменей не превышали уровень 5,0­5,5 Ед/мл. У 2 (15,4%) детей исходный уровень находился в диапазоне от 20,0 до 25,0 Ед/мл, а у 1 (7,7%) - в диапа­зоне от 15,0 до 20,0 Ед/мл. Во всех 3 случаях обнаружение в исходном анализе субпороговых значений анти-ДПГ IgA могло свидетельствовать о неполном соблюдении пациен­тами БГД и наличии следовых количеств глютена в пище. После 1 мес приема пельменей ни в одном случае порого­вый уровень антител (25,0 Ед/мл) не был превышен, при этом у 1 из 3 пациентов он снизился, а у 2 - несущественно вырос, возможно, отражая существовавшие и ранее пог­решности в соблюдении диеты. Уровень антител к ДПГ IgA является одним из наиболее высокочувствительных инди­каторов антигенной нагрузки, поэтому значимое снижение медианы убедительно свидетельствует об абсолютной безопасности использования безглютеновых пельменей в рационе детей и подростков, находящихся на БГД.

Результаты исследования динамики гематологичес­ких показателей пациентов с целиакией на фоне приема специализированных мясных полуфабрикатов пред­ставлены в табл. 5.

Анализ представленных в табл. 5 данных показывает, что показатели периферической крови у больных целиакией, находящихся на БГД, до приема и по окончании употребления пельменей не различались.

Показатели обеспеченности железом пациентов с целиакией на фоне приема пельменей характеризо­вались отчетливым улучшением (табл. 6). В частности, статистически значимо (р<0,05) повысилась концентра­ция сывороточного ферритина и снизилась латентная железосвязывающая способность, общая железосвязывающая способность сыворотки крови имела тенденцию к снижению на фоне незначительного увеличения коэф­фициента насыщения трансферрина железом.

На рис. 3 представлены антропометрические показа­тели детей до и после приема пельменей.

Динамика антропометрических показателей на фоне приема пельменей (см. рис. 3) характеризовалась уме­ренным сокращением отставания детей в массе тела и индексе массы тела (ИМТ). Показатели калиперометрии 4 складок (над бицепсом, трицепсом, подвздошной костью и под углом лопатки), отражающие упитанность, незначительно увеличились на фоне приема безглютеновых пельменей с 52,1±3,7 до 54,8±3,5 мм (р>0,05).

Результаты клинико-лабораторной апробации безглютеновых пельменей позволили сделать следующие выводы:

- органолептические характеристики продукта не вызывали нареканий ни у одного из участвовавших в апробации пациентов школьного возраста;

- на фоне использования в рационе на протяжении 1 мес пельменей ни у одного ребенка не про­изошло существенного подъема наиболее чувстви­тельных и специфичных серологических маркеров целиакии - уровня анти-тТГ IgA и анти-ДПГ IgA;

- медиана уровня анти-тТГ IgA и анти-ДПГ IgA на фоне месячного приема безглютеновых пельменей статисти­чески значимо (р<0,05) уменьшилась, в обоих случаях оставаясь существенно ниже пороговых значений;

- показатели физического развития на фоне приема пельменей характеризовались стабильностью, от­клонение Z-scor массы тела и ИМТ сократилось.

Заключение

На основании результатов проведенных исследова­ний можно сделать вывод, что новый вид специализи­рованных мясных полуфабрикатов обладает хорошей переносимостью со стороны потенциальных потреби­телей, способствует улучшению антропометрических, гематологических и серологических показателей па­циентов.

Очевидно, что дотация в рацион мяса в течение 1 мес приема пельменей не только повысила квоту белка, но и позитивно отразилась на поступлении в организм детей железа. Сохранение гематологических параметров в диапазоне физиологической нормы и улучшение показателей метаболизма железа указывает на функцио­нальность и обоснованность применения безглютеновых пельменей в диетотерапии лиц, имеющих клинические признаки целиакии. Учитывая наличие материально-технической базы мясной отрасли и готовность к произ­водству, предлагаемое техническое решение позволит расширить ассортимент специализированных пищевых продуктов диетического (профилактического и лечеб­ного) питания для больных целиакией.

Литература

1. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. № 1. С. 6-19.

2. Целиакия у детей / под ред. С.В. Бельмера, М.О. Ревновой. М. : Медпрактика-М, 2015. 416 с.

3. Шумилов П.В., Мухина Ю.Г., Нетребенко О.К., Рязанова О.В. и др. Сов­ременные представления о патогенетических механизмах целиакии: определяющая роль в клинических вариантах течения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016. Т. 95, № 6. С. 110-121.

4. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Целиакия: от патогенеза к лечению // Вопр. соврем. педиатрии. 2013. Т. 12, № 3. С. 12-17.

5. Стоян М.В. Клинико-анамнестическая и антропометрическая характеристика детей в активном периоде целиакии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь, 2015. 22 с.

6. Климов Л.Я., Стоян М.В., Курьянинова В.А., Кашников В.С. и др. Взаимосвязь между антропометрическими показателями и дефицитом железа у детей в периоде клинической манифес­тации целиакии // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. № 2. С. 92-97.

7. Янкина Г.Н., Кондратьева Е.И., Лошкова Е.В., Терентьева А.А. Особенности диагностики и лечения различных форм непере­носимости белка пшеницы // Вопр. детской диетологии. 2017. Т. 15, № 1. С. 13-24.

8. Бельмер С.В. Современные принципы диетотерапии целиакии // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2012. № 6. С. 97-101.

9. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Жаркова И.М., Мирошниченко Л.А. Потенциальные возможности амарантовой муки как безглютенового продукта // Вопр. детской диетологии. 2015. Т. 13, № 2. С. 46-51.

10. Tuire I., Marja-Leena L., Teea S., Katri H. et al. Persistent duodenal intraepithelial lymphocytosis despite a long-term strict gluten-free diet in celiac disease // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107, N 10. P. 1563-1569.

11. Lanzini A., Lanzarotto F., Villanacci V., Mora A. et al. Complete recovery of intestinal mucosa occurs very rarely in adult coeliac patients despite adherence to gluten-free diet // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29, N 12. P. 1299-1308.

12. Бавыкина И.А., Звягин А.А. Нутритивный статус детей при дли­тельной безглютеновой диете // Вопр. практ. педиатрии. 2015. Т. 10, № 2. С. 20-25.

13. Бавыкина И.А., Звягин А.А., Мирошниченко Л.А., Гусев К.Ю. и др. Эффективность продуктов из амаранта в безглютеновом питании детей с непереносимостью глютена // Вопр. питания. 2017. Т. 86, № 2. С. 91-99.

14. Курьянинова В.А. Клинические особенности и физическое раз­витие детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 24 с.

15. Концепция государственной политики в области здорового питания населения РФ на период до 2020 года. Издание офи­циальное // Собрание законодательства РФ. № 34. 21.08.98. С. 7882-7888.

16. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охра­ны здоровья граждан в Российской Федерации". М., 2011. 34 с.

17. Технический регламент Таможенного союза (ТР ТС 027/2012) от 15.06.2012 г. "О безопасности отдельных видов специализиро­ванной пищевой продукции, в том числе диетического лечебно­го и диетического профилактического питания".

18. Порядок проведения исследований эффективности специали­зированной диетической лечебной и диетической профилак­тической пищевой продукции: методические указания / Сост.: В.А. Тутельян, Д.Б. Никитюк, А.Р. Богданов, М.Г. Гаппаров и др. М., 2016. 31 с.

19. ГОСТ 33394-2015 Пельмени замороженные. Технические усло­вия. М. : Стандартинформ, 2016. 19 с.

20. ГОСТ 32750-2014 Полуфабрикаты в тесте замороженные для детского питания. Технические условия. М. : Стандартинформ, 2015. 16 с.

21. CODEX STAN 118-1979. Standard for Foods for Special Dietary Use for Persons Intolerant to Gluten. Codex Alimentarius, 2008.