Assessment of clinical efficacy and tolerability of meat-containing canned food for enteral nutrition

AbstractAim of study: to evaluate the efficacy and tolerability of meat-containing canned food for enteral nutrition in clinical settings in patients with gastrectomy. The product was made from animal protein (beef) with the addition of vegetable oils, soy protein, maltodextrin, stabilizer, vitamins and minerals. 40 patients with gastrectomy were included to the study and randomly formed 2 groups of 20 persons: the main group (8 men and 12 women, mean age 64.4± 12.4 years) on the background of standard mashed diet for 14 days received 2 portions of the tested product (240 ml), the control group (5 men and 15 women, mean age 64.8±12.9 years) was treated with standard diet. Daily registration of the symptoms was carried out filling the 5-point scale of the Likert (the presence and severity of abdominal pain, flatulence, heartburn, nausea, a feeling of heaviness after eating, incomplete evacuation of the intestine). The Bristol stool scale was used to assess the dynamics of the stool. Laboratory parameters (hemoglobin, blood serum level of total protein, albumin and iron) and body composition parameters were evaluated before and after treatment. Consumption of meat-containing canned food for enteral nutrition was accompanied by significant decrease in the severity of nausea (from 1.20±0.29 to 1.02±0.05 points of the Likert scale, p=0.017), a decrease in abdomen heaviness (from 1.8±0.8 to 1.4±0.6 points, p<0.05), contributed to an improvement in stool consistency, an increase in all body composition parameters, a positive dynamic of protein metabolism (increase of hemoglobin level from 119.2±9.6 to 122.6±6.8 g/l, p>0.05, blood serum protein and albumin). A tendency to increase the mental component of the quality of life (+4.2%) was found. Thus, meat-containing canned foods for enteral nutrition can be used in the diet of patients in the postoperative period, they are well tolerated in conditions with loss of appetite, are effective in patients with protein-energy malnutrition.

Keywords:meat-containing canned food, enteral nutrition, beef, рrotein-energy malnutrition, gastrectomy

Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2017; 86 (3): 59-67. doi: 10.24411/0042-8833-2017-00046.

Энтеральное питание является одним из базисных видов нутритивной поддержки больных в условиях стационара. Наиболее актуально применение такого питания для хирургических, гастроэнтерологических контингентов больных и при любых заболеваниях, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем.

Достижение адекватного эффекта от лечения пациен­тов онкологического профиля невозможно без важней­шего компонента комплексной терапии - диетического (лечебного и профилактического) питания [1, 2]. При по­ражении желудка основным методом лечения является хирургический, так как рак желудка характеризуется ранним и обширным метастазированием, низкой чувст­вительностью к препаратам химиотерапии [3]. Многие пациенты, перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств, а отсутствие этих расстройств и определяет качество жизни. Частота рефлюкс-эзофагита составляет от 1,7 до 94%, демпинг-синдрома - 40-45%, рубцовых стриктур пищеводных анастомозов - 27%. Однако только 14-20% пациентов с демпинг-синдромом имеют тяжелую симптоматику. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ). Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непос­редственный быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты и нормального дуоденаль­ного рефлюкса ведут к снижению функций поджелудоч­ной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и гемопоэз, перераспределяют микрофлору кишечника, нару­шают координированную деятельность органов пище­варения - развивается несостоятельность компенсатор­ных механизмов организма в новых для него условиях после гастрэктомии или резекции желудка [4-8]. Ужев первые 6 мес после радикальных операций на желудке по поводу онкологических заболеваний у больных раз­вивается тяжелый синдром нарушенного пищеварения, при котором уменьшается процесс всасывания, что приводит к белково-энергетической недостаточности различной степени тяжести [9].

При построении лечебного рациона для пациентов, перенесших гастрэктомию, требуется длительное соб­людение диетического режима, всегда следует обес­печивать достаточное поступление макро- и микронутриентов, жидкости. Лечебное питание необходимо рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направлен­ного на восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [10-18].

В нашей стране и за рубежом разработан и выпуска­ется достаточно широкий ассортимент продуктов энтерального питания и пищевых модулей на основе молоч­ных и растительных белков, с различным химическим составом и подбором компонентов, энергетической, пи­щевой и биологической ценностью, направленной спе­циализацией и т.д., которые обеспечивают поддержание и реабилитацию пищевого статуса больных [19].

Адекватное потребление белка является необходи­мым условием для поддержания азотистого баланса во время заболевания. Обеспечение оптимального качест­венного состава белка (соотношение незаменимых и за­менимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биоло­гическую ценность. Источником полноценного белка животного происхождения, содержащего все незаме­нимые аминокислоты, отдельные жиро- и водораство­римые витамины, легко усваиваемое железо в гемовой форме, является мясо. Включение в рацион мясосодержащих продуктов позволит расширить и разнообразить лечебное питание, поскольку большое внимание при составлении рационов необходимо обращать на вкусо­вые качества пищи, особенно у больных с нарушением аппетита, потерей вкусовых ощущений с развитием психогенной анорексии.

Цель работы - оценить эффективность и переноси­мость мясосодержащих консервов для энтерального пи­тания в клинических условиях у пациентов с синдромом оперированного желудка.

Материал и методы

На основании проведенных исследований сотрудни­ками ФГБНУ "Всероссийский научно-исследователь­ский институт мясной промышленности им. В.М. Горба­това" разработаны рецептуры и технология продуктов для энтерального питания на мясной основе "Энмит-говядина", предназначенные для людей в послеопе­рационном периоде, а также в состояниях, связанных с потерей аппетита, челюстно-лицевыми, черепно-моз­говыми, ожоговыми травмами, с нарушениями функции глотания и жевания [20]. В условиях ООО "Завод дет­ского питания Фаустово" выработана опытная партия продукта для проведения клинических испытаний.

Разработанный продукт представляет собой готовую к употреблению полноценную по составу стерилизо­ванную смесь в виде жидкой однородной гомогенной массы, состоящей из частиц размером не более 0,3 мм, светло-коричневого цвета, имеющую приятный, слегка сладковатый вкус. Для стабилизации гомогенной поли­компонентной массы, а также предотвращения отделе­ния жидкой фазы в процессе хранения использовали комплексную стабилизирующую добавку, состоящую из смеси гидроколлоидов, в количестве, обеспечи­вающем необходимые реологические характеристики для прохождения через зондовые трубки. Содержание пищевых веществ в порции (240 г) продукта для энтерального питания и процент удовлетворения суточной потребности в макро- и микронутриентах приведены в табл. 1 и 2.

Белковый компонент представлен смесью нативного белка животного происхождения (говядины с массовой долей жировой и соединительной ткани не более 6%) и изолированного белка растительного происхожде­ния (соевый) в соотношении, обеспечивающем высо­кую биологическую ценность (минимальный скор -0,99 дол. ед., коэффициент утилитарности - 0,83 дол. ед. по отношению к эталону ФАО/ВОЗ) [21].

Жировой компонент представлен сочетанием жира мясного сырья, содержащего в основном насыщенные жирные кислоты, и смесью растительных (рапсового и соевого) масел, что обеспечивает высокий уровень мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот. Углеводный компонент представлен мальтодекстрином и сахарозой, которые легко перева­риваются и всасываются. Минеральный и витамин­ный состав продукта обеспечивает удовлетворение от 10 до 48% суточной потребности организма больного в витаминах, основных макро- и микроэлементах при потреблении одной порции (240 г). Для производства используется мясное сырье, полученное от здоровых животных, выращенных без применения стимуляторов роста, гормональных препаратов, кормовых антибиоти­ков и других видов нетрадиционных кормовых средств, что обеспечивает нормируемую безопасность готового продукта.

Исследование было выполнено на базе клиники ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии". Для проведения ис­следования были отобраны 40 человек с синдромомоперированного желудка, из которых были случайным образом сформированы 2 группы по 20 человек каждая. В 1-ю группу (основную) вошли 8 мужчин и 12 женщин (средний возраст - 64,4±12,4 года), у которых стандар­тный протертый рацион на протяжении 2 нед был до­полнен 2 порциями исследуемого продукта (по 240 мл). Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 5 мужчин и 15 женщин (средний возраст - 64,8±12,9 года), которые получали стандартный протертый рацион.

В специально разработанной карте пациенты еже­дневно отмечали динамику выраженности жалоб, ис­пользуя 5-балльную шкалу Лайкерта, исходно и в конце периода наблюдения пациенты заполняли вопросники качества жизни, динамику состава тела оценивали с помощью импедансометрии.

Эффективность и переносимость продукта оценивали сопоставлением средних величин изучаемых показа­телей в точках "исходно" (первые 4 дня наблюдения), "7 дней" (5-9-й день включения исследуемого продукта в рацион) и "14 дней" (последние 4 дня включения в рацион исследуемого продукта). Результаты клинико-биохимических показателей и тестов оценки качес­тва жизни сравнивали до и после диетологической модификации рациона. Для сопоставления результа­тов включения исследуемого продукта использовали оценку качества жизни: 0-й и 15-й день исследования, 5-балльную шкалу Лайкерта по основным жалобам гастроэнтерологического профиля (сухость, горечь во рту, тяжесть в желудке после приема пищи, тошнота, аб­доминальная боль, вздутие живота, чувство неполного опрожнения кишечника) ежедневно, оценивали пока­затели состава тела, качества жизни в начале и конце лечения.

Во время пребывания пациента в клинике в специ­ально разработанной карте ежедневно регистрировали согласно 5-балльной шкале Лайкерта динамику симпто­мов заболевания (наличие и выраженность абдоминаль­ной боли, метеоризма, изжоги, тошноты, чувства тя­жести после еды, неполного опорожнения кишечника).

Для оценки динамики показателей стула использо­вали Бристольскую шкалу стула, которую пациенты заполняли после каждого опорожнения кишечника по специальной форме с отметкой о качестве опорожнения в течение всего срока проведения исследования.

Вопросы стандартизованного вопросника SF-36 от­ражают физический и психический компоненты здоро­вья. Физический компонент здоровья (Physical Health -PH) включает физическое функционирование (Physical Functioning - PF); ролевую физическую деятельность (Role-Physical functioning - RP); интенсивность боли (Bodily Pain - BP); общее состояние здоровья (General Health - GH). Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH) включает психическое здоровье (Mental Health - MH); жизненную активность (Vitality -VT); ролевую эмоциональную деятельность (Role-Emotional - RE); социальное функционирование (Social Functioning - SF). Высокие показатели шкал соответст­вуют более высокому качеству жизни пациентов.

Показатели состава тела пациентов изучали мето­дом биоимпедансометрии с использованием аппарата "Inbody 520" ("Biospace", Южная Корея). Клинико-биохимические показатели крови (уровни гемоглобина, общего белка, альбумина, железа в сыворотке крови) определяли стандартными методами.

Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы SPSS 13.0 для Windows. Резуль­таты представлены в виде средних величин и стандарт­ной ошибки средней. Статистическая оценка результа­тов исследования проведена методами дескриптивной статистики, для сравнения зависимых показателей при­менены критерии Вилкоксона и Мак-Немара. Уровень значимости считали достоверным при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Пациенты основной группы хорошо перенесли вклю­чение в рацион исследуемого продукта. Большая частьпациентов (2/3 участников) отметили, что непривычный (сладковатый для мяса) вкус мясного продукта компенси­руется его очень хорошей переносимостью, лучшей, чем у обычных мясосодержащих пюре для детского питания.

Динамика выраженности изучаемых жалоб в группах приведена ниже.

Пациенты в обеих группах продемонстрировали со­поставимую динамику выраженности абдоминальной боли на фоне лечения (рис. 1). Применение рациона с включением мясосодержащих консервов для энтерального питания не способствовало появлению или усилению имеющейся абдоминальной боли.

На фоне диетотерапии выраженность метеоризма у пациентов обеих групп снизилась по сравнению с исходным уровнем, однако степень снижения жалобы у пациентов основной группы не достигла уровня досто­верной значимости (рис. 2).

Применение консервов для энтерального питания у пациентов с синдромом оперированного желудка не влияло на выраженность изжоги, в обеих группах наблюдался сопоставимый уровень выраженности этой жалобы, без существенной динамики на фоне проводи­мой диетотерапии (рис. 3).

В обеих группах у пациентов наблюдалось статис­тически значимое снижение выраженности тяжести в эпигастрии после еды (рис. 4). Использование мясосодержащих консервов для энтерального питания в составе диетотерапии у пациентов с синдромом опе­рированного желудка способствовало снижению вы­раженности тяжести в эпигастрии после приема пищи в течение всего периода наблюдения. У пациентов группы сравнения снижение выраженности тяжести в эпигастрии наблюдалось только в течение 1-й недели лечения.

Выраженность чувства неполного опорожнения кишеч­ника на фоне применения исследуемого продукта имела тенденцию к снижению у пациентов основной группы (рис. 5). У пациентов контрольной группы ощущение не­полного опорожнения кишечника оставалось без значи­мой динамики в течение всего периода наблюдения.

После начала применения протертого рациона с вклю­чением мясосодержащих консервов для энтерального пи­тания у пациентов с синдромом оперированного желудка отмечалось статистически значимое (р=0,017) снижение выраженности тошноты с 1,20±0,29 до 1,02±0,05 баллы шкалы Лайкерта (рис. 6), выраженность ощущения тош­ноты у пациентов группы сравнения на фоне применения протертого рациона достоверно не изменилась.

У пациентов обеих групп на фоне диетотерапии на 1-й неделе наблюдения отмечалась тенденция к сниже­нию частоты опорожнения кишечника. Высокая вариа­бельность частоты стула у пациентов основной группы обусловлена наличием пациентки с исходной частотой стула 17 раз в сутки, у которой на фоне терапии частота опорожнения кишечника сократилась до 11 раз в сутки. В основной группе стул оформился к концу 1-й недели наблюдения, при этом у пациентов группы сравнения консистенция стула достоверно улучшилась только к концу 2-й недели наблюдения (рис. 7).

На фоне диетотерапии у пациентов, получавших ра­цион, обогащенный мясосодержащими консервами для энтерального питания, отмечена тенденция к росту массы тела за счет всех его компонентов, в группе срав­нения выявлено некоторое увеличение жировой массы при тенденции к более выраженному снижению мышеч­ной массы и общей воды организма (табл. 3).

У пациентов с синдромом оперированного желудка на фоне диетотерапии специальным рационом при постгастрорезекционном синдроме с механическим щажением без включения мясосодержащих консервов в первые 2 нед отмечалось не достигающее уровня статистической значимости снижение уровней гемог­лобина, общего белка и альбумина за счет изменения баланса жидкости (табл. 4). У пациентов основной группы, получавших мясосодержащие консервы, на фоне проводимой диетотерапии отмечена тенденция к увеличению содержания в крови гемоглобина, общего белка и альбумина. Значимой динамики содержанияжелеза в сыворотке крови в обеих группах не отмечено. Данное различие динамики гемоглобина, общего белка и альбумина может свидетельствовать о хорошем усво­ении белкового компонента консервов для энтерального питания.

Уменьшение выраженности клинических симптомов у пациентов нашло свое отражение в динамике пока­зателей качества жизни, представленных в табл. 5. Пациенты исследуемых групп продемонстрировали со­поставимую динамику физического компонента качес­тва жизни на фоне диетотерапии, при этом выявлена тенденция к увеличению психического компонента ка­чества жизни пациентов основной группы (+4,2%), у па­циентов контрольной группы этот показатель претерпел незначительную отрицательную динамику. Выявленные изменения показателей качества жизни могут свиде­тельствовать о большей удовлетворенности лечением пациентов основной группы.

Таким образом, использование в рационе пациентов с синдромом оперированного желудка мясосодержащих консервов для энтерального питания не вызвало раз­вития никаких нежелательных явлений и не сопровож­далось увеличением интенсивности имеющихся жалоб. Более того, применение исследуемого продукта со­провождалось достоверным снижением выраженности тяжести в эпигастрии и тошноты, улучшением парамет­ров консистенции стула у этой категории пациентов. Обогащение специального рациона при постгастрорезекционном синдроме с механическим щажением мясосодержащими консервами для энтерального питания способствовало увеличению всех показателей состава тела, положительной динамике показателей белкового обмена.

Учитывая высокий риск раннего формирования белково-энергетической недостаточности у пациентов, пе­ренесших гастрэктомию, нутрициологами рекомендо­вано обеспечивать поступление 60 г белка в сутки или до 1,5 г на 1 кг идеальной массы тела оперированных пациентов для сохранения тощей массы тела [22]. Тем не менее выполнение этой рекомендации для этой кате­гории пациентов весьма затруднено. Анализ домашних рационов больных после гастрэктомии показал, что в большинстве случаев у них наблюдается дефицит белка в рационе, а у части пациентов отмечался также дефицит углеводов, энергетической ценности и пище­вых волокон. В известной степени это обусловлено рез­ким снижением объема съедаемой пищи из-за плохой переносимости и отказом от употребления целого ряда пищевых продуктов (яиц, мяса, молочной продукции, хлебобулочных изделий), уменьшением потребления жидкости [9, 22]. Использование смесей для энтерального питания позволяет решить проблему переноси­мости пищи и расширения рациона, они содержат все необходимые нутриенты и отличаются высочайшей сте­пенью механического и химического щажения органов ЖКТ. Однако продолжительное использование смесей в питании ограничено их приедаемостью, так как для по­давляющего большинства доступных в нашей стране энтеральных смесей в качестве вкусовой добавки исполь­зуется ваниль. После первоначального энтузиазма поповоду расширения рациона смесью для энтерального питания, не вызывающей тяжести в животе и тошноты, в течение нескольких недель у больных отмечается сни­жение приверженности к употреблению смесей из-за су­щественного снижения аппетита. Поэтому расширение разнообразия щадящих продуктов лечебного питания позволит осуществлять их ротацию, бороться с приедаемостью и обеспечивать адекватное поступление белка и энергии. Также сохранение в рационе оперированных пациентов специализированных пищевых продуктов обеспечит устранение витаминно-минеральных дефи­цитов и анемии, которые вследствие снижения био­доступности нутриентов и резкого сокращения набора переносимых продуктов выявляются у половины паци­ентов в течение первого года после гастрэктомии [23].

Хорошая переносимость мясосодержащих консер­вов для энтерального питания у пациентов с гастрэктомией не вызывает сомнений, но поскольку данное исследование было пилотным, группы наблюдения были небольшими, а период наблюдения относительно коротким, показатели эффективности изучаемого про­дукта удалось оценить на уровне тенденций. В этой связи, безусловно, представляли бы интерес резуль­таты исследований эффективности данных мясосодержащих консервов в отношении симптомов и динамики клинико-биохимических показателей оперированных пациентов и оценки их влияния на другие проявления нарушений питания, проведенных с более развернутым дизайном, увеличенным числом участников и более продолжительным периодом наблюдения.

Литература

1. Ерпулева Ю.В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции // Леч. врач. 2008. № 2. С. 23-27.

2. Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В., Снигур П.В. К вопросу об энтеральном питании в онкологии // Рус. мед. журн. 2007. № 25. С. 1347-1351.

3. Хомичук А.Л., Шарафетдинов Х.Х., Ввозный Э.К., Шаховская А.К., Плотникова О.А., Русакова Д.С. Оптимизация питания онкологических больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке. Современный взгляд на проблему // Вопр. питания. 2011. № 5. С. 71.

4. Colavelli C., Pastore M., Morenghi E., Coladonato M., Tronconi C., Rimassa L. et al. Nutritional and digestive effects of gastrec-tomy for gastric cancer // Nutr. Ther. Metab. 2010. Vol. 28. Р. 129­136.

5. Copland L. Disease-Related Malnutrition: Energy Balance, Body Composition and Functional Capacity in Patients on Oral Nutritional Therapy after Major Upper Gastrointestinal Surgery. Goteborg, Swe­den : Intellecta Infolog, 2010.

6. Marin F.A., Lamonica-Garcia V.C., Henry M., Burini R.C. Grade of esophageal cancer and nutritional status impact on postsurgery outcomes // Arq. Gastroenterol. 2010. Vol. 47. P. 348-353.

7. Rivera I., Ochoa-Martinez C.I., Hermosillo-Sandoval J.M. Dumping syndrome in patients submitted to gastric resection: City Impact Roundtable Conference // Cir. Cir. 2007. Vol. 75. P. 429-434.

8. Середа Н.Н., Терентьева Е.А., Решина И.В., Ларионова О.А., Степанова Н.А. Комплексное лечение постгастрэктомических синдромов у больных, прооперированных по поводу рака желудка // Психические расстройства в общей медицине. 2009. № 4. С. 22-26.

9. Хомичук А.Л., Шаховская А.К., Исаков В.А., Шарафетдинов Х.Х., Блохина Л.В. Особенности нарушения пищевого статуса у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка // Вопр. питания. 2012. 4. С. 29-34.

10. Ryu S.W., Kim I.H. Comparison of different nutritional assessments in detecting malnutrition among gastric cancer patients // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16. Р. 3310-3317.

11. Tian J., Chen J.S. Nutritional status and quality of life of the gastric cancer patients in Changle County of China // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. Р. 1582-1586.

12. Bozzetti F. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients // Support. Care Cancer. 2008. Vol. 17. Р. 279-284.

13. Янковская П.А. Аспекты нутритивной поддержки онкологичес­ких больных полуэлементными смесями // Леч. врач. 2010. 2. С. 17-22.

14. Coplanda L., Liedman B., Rothenberg E., Bosaeus I. Effects of nutri­tional support long time after total gastrectomy // Clin. Nutr. 2007. Vol. 26. Р. 605-613.

15. Karcz W., Gluszek S., Kot M., Matykiewicz J. Influence of nutritional treatment on the postoperative course in patients with gastric can­cer // Adv. Med. Sci. 2006. Vol. 51. P. 278-282.

16. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике / под ред. А.И. Салтанова. М., 2009. 239 с.

17. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Возный Э.К. Лечебное питание онкологических больных: современный взгляд на проблему // Вопр. питания. 2008. Т. 77, 3. С. 4-14.

18. Nutritional Oncology. 2nd ed. / ed. D. Heber. Elsevier, 2006. 848 p.

19. Методические указания "Энтеральное лечебное питание тяжелобольных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ" / под общ. ред. В.А. Гуляева. М., 2007.

20. Дыдыкин А.С., Деревицкая О.К., Зохрабян П.Р. Смеси на основе мясного сырья для энтерального питания // Мясная индустрия. 2015. № 7. С. 25-27.

21. Липатов Н.Н. Предпосылки компьютерного проектирования продуктов и рационов питания с задаваемой пищевой цен­ностью // Хранение и переработка сельхозсырья. 1995. 3. С. 6.

22. Ito M.K., Goncalves V.S., Faria S.L., Moize V., Porporatti A.L., Guerra E.N. et al. Effect of protein intake on the protein status and lean mass of post-bariatric surgery patients: a Systematic Review // Obes. Surg. 2017. Vol. 27, N 2. Р. 502-512.

23. Rosania R., Chiapponi C., Malfertheiner P., Venerito M. Nutrition in patients with gastric cancer: An Update // Gastrointest. Tumors. 2016. Vol. 2, N 4. P. 178-187.