The vitamin status of pregnant women in Moscow: effect of multivitamin-mineral supplements

Abstract

Examination of the vitamin status of 102 pregnant women (19-41 years old) from Moscow (gestational age 6-38 weeks) in winter and spring 2015 has been conducted. The lack of vitamin B2 (blood serum level of riboflavin <5 ng/ml), D (25(OH)D level <30 ng/ml) and β-carotene (<20 mg/dL) occurred in 49-66% of pregnant women. The percentage of persons with reduced serum levels of vitamin B6 (<4.8 mg/l), folic acid (<3 mg/l), vitamin A (<30 mg/dL), and E (<0.8 mg/dl) was insignificant and amounted 6-8%. All of the women had an adequate supply with vitamins C (>0.4 mg/dL) and B12 (>150 ng/L). The frequency of the combined deficiency of two vitamins was 29%, of three vitamins - 21%, four - 10%, five - 5%. Only 8% of women were sufficiently supplied with all 8 studied vitamins and β-carotene. A positive correlation (p<0.001) between the concentration of vitamin E and gestation term occurred. β-Carotene blood serum level raised with increasing gestation term in women receiving multivitamin-mineral supplements (VMS) and directly correlated (p<0.05) with vitamin E serum level. In 63 women who were not taking VMS, blood serum level of vitamins A, D, C, B2, B6, B12, folic acid and β-carotene was lower, and the frequency of inadequate supply, on the contrary, was significantly higher, compared to 39 women receiving VMS. Blood serum concentration of vitamins C, A, D, B6 and folic acid in women who were not taking VMS was significantly reduced (p<0.05) with increasing gestation term, whereas in women consuming VMS vitamin blood serum level was maintained at a constant level. The data obtained demonstrate advisability of VMS intake during pregnancy to maintain vitamin status of pregnant women at a satisfactory level and to reduce the risk of birth defects in infants.

Keywords:vitamin, vitamin deficiency, pregnancy, multivitamin-mineral supplements

Вопр. питания. 2016. № 5. С. 77-85.

Оптимальная обеспеченность витаминами женщины во время беременности, в период повышенной потребности в эссенциальных микронутриентах, явля­ется необходимым условием не только ее здоровья, но и полноценного развития будущего ребенка. Не­адекватный витаминный статус беременных - одна из причин невынашивания, развития гестоза, врожденных пороков эмбриона, связанных с дефектами нервной трубки, и других осложнений [1-5]. Показано, что беременность сопровождается развитием окислительного стресса [6-8]. Отмечена отрицательная корреляция между уровнем витаминов-антиоксидантов (ретино­ла, α-токоферола и каротиноидов) в сыворотке крови и риском преэклампсии на ранних сроках беремен­ности [6]. Известно, что при недостатке витаминов С, В2, В6, К возникает функциональная недостаточность витамина D, дефицит витамина В2 нарушает обмен витаминов В6 и ниацина [9-11]. Распространенность дефицита витамина D в группе беременных с угрозой прерывания в I триместре была в 4,3 раза выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности [12]. На фоне полигиповитаминоза достоверно увеличи­вался риск возникновения хронической плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии и задержки роста плода [2, 4]. Обследование женщин детородного возраста и беременных в Российской Федерации сви­детельствует о том, что недостаточность витаминов не зависит от времени года и места проживания [5, 10, 13]. Дефицит витамина В1 выявляется у 5-16% обследован­ных, В2 - у 32-39%, В6 - у 7-90%, D - у 25-48%, аскор­биновой кислоты - у 13-39%, каротина - у 40-90% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е (сниженный уровень биохимических маркеров отме­чается у 4-13% лиц) [4, 12-16]. Одним из эффективных способов профилактики гиповитаминозов является регу­лярный прием витаминных или витаминно-минеральных комплексов (ВМК), содержащих набор витаминов в дозах, соответствующих адекватному уровню суточ­ного потребления [2, 5, 15].

Целью исследования было оценить витаминный ста­тус беременных женщин в зависимости от приема ВМК.

Материал и методы

Обследованы 102 беременные москвички (возраст -19 лет - 41 год; срок беременности - от 6 до 38 нед) в зимне-весенний период (январь-апрель 2015 г.) на базе женской консультации при поликлинике № 214, филиале 2 ЮАО г. Москвы. Предварительно от всех участниц исследования было получено письменное информированное согласие. Критериями исключения из исследования служили обострение хронических забо­леваний желудочно-кишечного тракта, почек, сердеч­но-сосудистой системы, инфекционные заболевания, тяжелые формы гестозов. В ходе анкетирования вы­явлено, что 39 женщин принимают специально пред­назначенные для беременных ВМК. Женщины, прини­мавшие ВМК, составили 1-ю группу (срок беременности 21±1 нед). Дополнительное суточное поступление в со­ставе ВМК витамина А [ретинола ацетата (пальмитата) или β-каротина] составило 33-133% от рекомендуемого уровня потребления для беременных женщин, витамина В2 - 70-111%, В6 - 62-250%, В12 - 86-167%, фолиевой кислоты - 67-200%, аскорбиновой кислоты - 100­122%, витамина D - 40-125%, витамина Е - 44-133%. Во 2-ю группу (сравнения) были включены 63 женщины (срок беременности 19±1 нед), которые не принимали ВМК.

Обеспеченность витаминами оценивали по их уровню в сыворотке крови, взятой натощак из локтевой вены. Концентрацию витаминов А (ретинола) и Е (сумму α-и γ-токоферолов) и β-каротина определяли с помо­щью высокоэффективной жидкостной хроматографии [17], витамина В2 (рибофлавина) - флуориметрически, с использованием рибофлавинсвязывающего апобелка [18], витамина С (аскорбиновой кислоты) - визуальным титрованием реактивом Тильманса [19], 25-гидрокси-витамина D [25(ОН)D] - иммуноферментным методом с использованием наборов "25-Hydroxy Vitamin D EIA" "(Immunodiagnotic Systems Ltd", Великобритания); вита­минов В6, В12, фолиевой кислоты - микробиологически, с использованием наборов "ID-Vit" ("Immundiagnostik AG", Германия).

Экспериментальные данные обрабатывали с помо­щью статистических пакетов SPSS Statistics для Windows (версия 20.0). Результаты представляли в виде среднего и стандартной ошибки среднего (М±m), процентилей. Для оценки статистической связи между показателями использовали регрессионный анализ и коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (ρ). Статистическую значимость различий непрерывных величин рассчи­тывали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых переменных, различий между процентными долями двух выборок - по крите­рию Фишера. Различия между анализируемыми показа­телями считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Как видно из данных табл. 1, группы беременных, до­полнительно принимавших и не принимавших ВМК, не имели статически значимых отличий по возрасту, сроку беременности, индексу массы тела (ИМТ) и доле лиц с нормальной и избыточной массой тала, а также с ожи­рением до беременности. Большинство (74,5%) обследо­ванных до беременности имели нормальную массу тела. При этом среди женщин, не принимавших ВМК, доля лиц, куривших до беременности, была выше на 61% (р<0,05), а относительное количество женщин, имеющих высшее образование, напротив, ниже на 25% (р<0,05). В целом это может свидетельствовать о том, что женщи­ны, принимающие ВМК, более привержены принципам здорового образа жизни и здорового питания.

Согласно данным табл. 2, наиболее выраженным у беременных был недостаток витамина D. Концентрация в сыворотке крови транспортной формы витамина D -25(ОН)D - более чем у половины (61,8%) обследован­ных не достигала нижней границы нормы (30 нг/мл [20, 21]), у 26,5% женщин этот показатель соответство­вал дефициту (<20 нг/мл), у 2,0% - глубокому дефициту (<10 нг/мл). У женщин, принимавших ВМК, среднее и медиана концентрации витамина D были досто­верно выше на 27-29%, чем у не принимавших ВМК, а частота выявления лиц со сниженным содержанием в сыворотке крови 25(ОН)D и дефицитом была, напротив, меньше <0,05) на 30 и 72% соответственно. Глубокий дефицит витамина D выявлен только у 2 беременных, не принимавших витамины. Высокая частота выявления сниженной концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови беременных, по всей видимости, объясняется не только сезонными колебаниями этого витамина (обследование проводили в зимне-весенний период с минимальной длительностью светового дня), но и недостаточным потреблением основного пищевого источника этого витами­на - морской рыбы жирных сортов, потребление которой является фактором, определяющим обеспеченность ви­тамином D в наших географических широтах [22-24].

Недостаток рибофлавина был выявлен примерно у половины всех обследованных. Как и в случае с вита­мином D, у лиц, принимавших ВМК, среднее и медиана концентрации рибофлавина в сыворотке крови были достоверно выше в 1,7-1,8 раз, причем у большинства содержание витамина В2 находилось в пределах нормы, тогда как у женщин, не принимавших ВМК, напротив, дефицит выявлялся в 2,2 раза чаще (см. табл. 2).

Все беременные были удовлетворительно обеспечены витамином В6, фолиевой кислотой, а также витаминами А и Е: доля лиц, у которых выявлен сниженный уровень этих витаминов в сыворотке крови, была незначительна и составила 6-8% (см. табл. 2). Превышение верхней границы нормы витамина Е в крови примерно у четвер­ти обследованных могло свидетельствовать о развитии характерной для беременных гиперлипидемии, которая сопровождается повышением уровня липопротеидов, участвующих в транспорте токоферолов [25, 26]. Со­держание ретинола и витамина В6 в сыворотке крови принимавших ВМК женщин было достоверно выше на 15 и 79% соответственно, а недостаток этих витаминов практически не обнаруживался. У беременных, принимавших ВМК, наблюдалась тенденция (p<0,10) к повышению уровня фолиевой кислоты. Несмотря на то что все женщины были адекватно обеспечены витаминами В12 и С, концентрация этих витаминов в сыворотке крови у принимавших ВМК обследован­ных была достоверно выше на 9 и 21 % соответственно.

В то же время у 12,7% обследованных, не принимавших ВМК, уровень аскорбиновой кислоты в сыворотке крови был ниже оптимального (0,7 мг/дл) [27], тогда как у бере­менных, рацион которых включал ВМК, этот показатель был достоверно ниже, составив лишь 2,6%.

При хорошей обеспеченности витаминами-антиоксидантами Е и С уровень β-каротина в сыворотке крови каждой 3-й женщины был снижен относительно нормы (см. табл. 2), что отражает недостаточное потребление каротиноидов с пищей [28]. Среднее и медиана кон­центрации этого каротиноида в крови беременных, не принимавших ВМК, были статистически значимо ниже на 45-49%, а доля лиц со сниженной обеспеченностью этим микронутриентом - выше на 56% относительно соответствующих показателей у женщин, принимавших ВМК. Включение ВМК в рацион беременных позволило снизить частоту выявления глубокого дефицита этого микронутриента (уровень в крови <10 мкг/дл) в 2 раза. У женщин, не принимавших ВМК, между концентрацией в сыворотке крови ретинола и β-каротина, обладающего максимальной провитаминной активностью, была выяв­лена положительная статистически значимая корреля­ция =0,330, р=0,008).

Частота обнаружения сочетанного недостатка двух витаминов составила 29%, трех - 21%, четырех - 10%, пяти - 5% (рис. 1). Всеми 8 изученными витаминамии β-каротином были обеспечены лишь 15,4% беремен­ных, принимавших ВМК. У женщин, не принимавших витамины на протяжении всего срока гестации, этот показатель был еще ниже - 3,2% (p<0,05).

По мере увеличения срока гестации концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови беременных, не принимав­ших ВМК, уменьшалась, оставаясь ниже нижней грани­цы нормы (рис. 2а). При этом коэффициент корреляции Спирмена свидетельствовал об умеренной обратной статистически значимой связи между этими показателя­ми (табл. 3). У женщин, принимавших ВМК, такая зако­номерность отсутствовала (см. табл. 3), а большинство из них были адекватно обеспечены этим витамином. У беременных, не принимавших ВМК, по мере увели­чения срока гестации наблюдалось снижение <0,01) концентрации витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, причем наиболее выраженное в последнем случае. За­метная отрицательная корреляция между содержанием витамина В12 и сроком беременности отмечалась и у не принимавших ВМК женщин (см. табл. 3), при этом уро­вень цианокобаламинов оставался в границах нормы (см. табл. 2). Таким образом, у беременных, не принимавших ВМК, ухудшалась обеспеченность витаминами, участвующими в процессах кроветворения, дефицит которых выступает фактором риска прерывания бере­менности и развития эклампсии [16]. Отчасти причиной такого снижения может быть увеличение в ходе беременности объема плазмы крови [29]. Аналогичное, хотя и менее заметное снижение <0,05) содержания в сы­воротки крови отмечали для ретинола и аскорбиновой кислоты (см. табл. 3).

У женщин, не принимавших ВМК, концентрация рибо­флавина находилась вблизи нижней границы нормы, тогда как у большинства принимавших витамины -в пределах нормы на любом сроке беременности (рис. 2б).

Как видно из рис. 2в, с увеличением срока беремен­ности концентрация токоферолов в сыворотке крови беременных, независимо от приема ВМК, возрастала, причем между этими показателями выявлена статис­тически значимая (р<0,001) положительная корреляция (см. табл. 3). Полученные результаты полностью согласуются с данными о повышении содержания этого витамина в крови на поздних сроках гестации [17, 30, 31].

Выявленная взаимосвязь может отражать повышение во время беременности содержания общего холестери­на, липопротеинов высокой и низкой плотности, участ­вующих в транспорте витамина Е [25, 26, 30].

Известно, что β-каротин, так же как и токоферолы, транспортируется в составе липопротеинов [32]. В связи с этим можно было бы ожидать повышения его уровня в сыворотке крови с увеличением срока гестации, ана­логичного наблюдаемому для витамина Е. Однако такая закономерность была выявлена лишь у женщин, при­нимавших ВМК (см. табл. 3), при этом между уровнем в крови токоферолов и β-каротина существовала пря­мая корреляция =0,377, р=0,018). У большинства жен­щин, не принимавших витамины, концентрация β-каротина в сыворотке крови оставалась на сниженном относительно нормы уровне вне зависимости от срока гестации (рис. 2г). Косвенно это может свидетельство­вать о том, что недостаток ретинола восполнялся у не принимавших ВМК женщин за счет эндогенного синтеза из β-каротина, а у принимавших витамины - за счет ре­тинола, содержащегося в ВМК.

Прием ВМК предотвратил физиологическое сниже­ние уровня витаминов в сыворотке крови. При этом, если у женщин, не принимавших ВМК, между уровнем витаминов в сыворотке крови и сроком беременности наблюдается отрицательная корреляция, то у женщин, принимавших ВМК, такая связь не обнаруживается.

Заключение

Как известно, в ходе беременности объем сыворотки крови увеличивается примерно на 48%, что приводит к снижению концентрации витаминов [29]. Именно такая картина наблюдалась по большинству витами­нов. Прием ВМК позволил предотвратить такое сниже­ние. При этом, если у женщин, не принимавших ВМК, между уровнем витаминов D, С, В6, А и фолиевой кислоты в сыворотке крови и сроком беременности наблюдается отрицательная корреляция, то у женщин, принимавших ВМК, такая связь не обнаруживается (см. табл. 3).

Среди женщин, постоянно принимающих поливита­минные комплексы, дефицит витаминов выявляется реже или не обнаруживается вовсе. Прием не отдельных витаминов, а ВМК обоснован тем, что организм за­частую испытывает одновременный дефицит несколь­ких микронутриентов и существуют взаимодействия между микронутриент-зависимыми физиологическими и биохимическими процессами [16, 33]. В результате одновременное поступление витаминов более физио­логично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них [34-37]. Доказано преимущество использования ВМК по сравнению с приемом железа и фолиевой кис­лоты [36, 37]. Применение ВМК, содержащих фолиевую кислоту, значительно более эффективно для предотвра­щения дефектов нервной трубки по сравнению с более высокими дозами фолиевой кислоты [38]. Установлено, что прием ВМК приводит к значительному снижению числа новорожденных с низкой массой тела при рож­дении, снижению мертворождения или рождения детей с низким гестационным возрастом [16]. Прием ВМК в течение всей беременности, улучшая обеспеченность витаминами женщин, снижает риск врожденных дефек­тов развития у детей.

Литература

1. Dibley M.J., Jeacocke D.A. Vitamin A in pregnancy: impact on maternal and neonatal health // Food Nutr. Bull. 2001. Vol. 22, N 3. P. 267-284.

2. Асланов А.Г., Буданов П.В., Рыбин М.В. Профилактика гиповитаминозов у беременных // Вопр. гин. акуш. и перинатол. 2006. Т. 5, 2. С. 69-74.

3. Klemmensen A.K., Tabor A., Osterdal M.L. et al. Intake of vitamin C and E in pregnancy and risk of pre-eclampsia: prospective study among 57346 women // BJOG. 2009. Vol. 116, N 7. P. 964-974.

4. Тоточиа Н.Э., Бекетова Н.А., Коновалова Л.С. и др. Влияние витаминной обеспеченности на течение беременности // Вопр. детской диетологии. 2011. Т. 9, № 3. С. 43-46.

5. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопр. гин. акуш. и перинатол. 2013. Т. 12, 3. С. 38-50.

6. Cohen J.M., Kramer M.S., Platt R.W. et al. The association between maternal antioxidant levels in mid-pregnancy and preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 5. P. 695.e1-695. e13. doi: 10.1016/j.ajog.2015.07.027. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26215330

7. Toescu V., Nuttall S.L., Martin U. et al. Oxidative stress and normal pregnancy // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 57, N 5. P. 609-613.

8. Poston L., Igosheva N., Mistry H.D. et al. Role of oxidative stress and antioxidant supplementation in pregnancy disorders // Am. J. Clin. Nutr. 2011. Vol. 94, N 6. Suppl. P. 1980S-1985S.

9. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D // Педиатрия. 2011. Т. 90, № 6. С. 113-119.

10. Коденцова В.М. Витамины. М. : Медицинское информационное агентство, 2015. 408 с.

11. Коденцова В.М. Обеспеченность витаминами населения Рос­сии // Переработка молока. 2015. № 5. С. 47-51.

12. Ширинян Л.В., Васильева Е.Ю., Иванова М.Л. и др. Насыщенность организма витамином D при угрозе прерывания беременности // Трансляционная медицина. 2013. № 5 (22). С. 11-17.

13. Вржесинская О.А., Ильясова Н.А., Исаева В.А. и др. Сезонные различия в обеспеченности витаминами беременных женщин (г. Мценск) // Вопр. питания. 1999. Т. 68, № 5/6. С. 19-22.

14. Ахметова С.В., Терехин С.П. Витаминный статус беременных женщин, жительниц Караганды, до и после его коррекции // Вопр. питания. 2006. Т. 75, № 1. С. 40-43.

15. Коденцова В.М., Гмошинская М.В., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы для беременных и кормящих женщин: обоснование состава и доз // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015. № 3. С. 73-96.

16. Бекетова Н.А., Коденцова В.М., Шилина Н.М. и др. Влияние приема витаминно-минеральных комплексов на биомаркеры антиоксидантного статуса беременных женщин // Вопр. детской диетологии. 2015. Т. 13, № 5. С. 32-37.

17. Якушина Л.М., Бекетова Н.А., Бендер Е.Д., Харитончик Л.А. Использование методов ВЭЖХ для определения витаминов в биологических жидкостях и пищевых продуктах // Вопр. питания. 1993. № 1. С. 43-48.

18. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Спиричев В.Б. и др. Сравнительная оценка рибофлавинового статуса организма с помощью различных биохимических методов // Вопр. питания. 1994. Т. 63, № 6. С. 9-12.

19. Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Вржесинская О.А. и др. Уточ­нение критериев обеспеченности организма витамином С // Вопр. мед. химии. 1995. Т. 41, 1. С. 53-57.

20. Holick M.F. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clini­cal application // Ann. Epidemiol. 2009. Vol. 19. P. 73-78.

21. WHO. Guideline: Vitamin D supplementation in pregnant women. Geneva : World Health Organization, 2012. URL: http://www.who.int/ nutrition/publications/micronutrients/guidelines/vit_d_supp_preg-nant_women/en/

22. Лайкам К.Э. Государственная система наблюдения за состоянием питания населения / Федеральная служба государственной статистики. 2014. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/ros-stat/smi/food_1-06_2.pdf

23. Коденцова В.М., Кочеткова А.А., Смирнова Е.А. и др. Состав жиро­вого компонента рациона и обеспеченность организма жирорас­творимыми витаминами // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 6. С. 4-17.

24. Захарова И.Н., Творогова Т.М., Громова О.А. и др. Недостаточность витамина D у подростков: результаты круглогодичного скрининга в Москве // Педиатр. фармакология. 2015. Т. 12, № 5. С. 528-531. doi: 10.15690/pf.v12i5.1453.

25. Kayden H.J., Traber M.G. Absorption, lipoprotein transport, and regulation of plasma concentration of vitamin E in humans // J. Lipid Res. 1993. Vol. 34. P. 343-358.

26. Herrera E., Ortega H., Alvino G. et al. Relationship between plasma fatty acid profile and antioxidant vitamins during normal pregnancy //Eur. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 58. P. 1231-1238.

27. Конь И.Я., Сафронова А.И., Гмошинская М.В. и др. Костная прочность у беременных женщин города Москвы: возможное влияние алиментарных факторов и особенностей течения беременности // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 6. С. 58-65.

28. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б. Изменение обеспеченности витаминами взрослого населения Российской Федерации за период 1987-2009 гг. (к 40-летию лаборатории витаминов и минеральных веществ НИИ питания РАМН) // Вопр. питания. 2010. Т. 79, 3. С. 68-72.

29. Darnton-Hill I., Mkparu U.C. Micronutrients in pregnancy in low- and middle-income countries // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 3. P. 1744­1768.

30. Kayden H.J., Traber M.G. Absorption, lipoprotein transport, and regulation of plasma concentration of vitamin E in humans // J. Lipid Res. 1993. Vol. 34. P. 343-358.

31. Toescu V., Nuttall S.L., Martin U. et al. Oxidative stress and normal pregnancy // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 57, N 5. P. 609-613.

32. Shete V., Quadro L. Mammalian metabolism of β-carotene: gaps in knowl­edge // Nutrients. 2013. Vol. 5. P. 4849-4868. doi: 10.3390/nu5124849.

33. Allen L.H. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: An overview // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 81. P. S1206-S1212.

34. Czeizel A.E. Prevention of congenital abnormalities by periconcep-tional multivitamin supplementation. // BMJ. 1993. Vol 306, N 6893. P. 1645-1648.

35. Botto L. Do multivitamin supplements reduce the risk for congenital heart defects? Evidence and gaps // Images Paediatr. Cardiol. 2000. Vol. 2, N 4. P. 19-27.

36. Zerfu T.A., Ayele H.T. Micronutrients and pregnancy; effect of sup­plementation on pregnancy and pregnancy outcomes: a systematic review // Nutr. J. 2013. Vol. 12. P. 20. doi: 10.1186/1475-2891-12-20.

37. Haider B.A., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementa­tion for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 11. CD004905. doi: 10.1002/14651858.CD004905. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26522344

38. Czeizel A.E., Dudas I., Paput L., Banhidy F. Prevention of neural-tube defects with periconceptional folic acid, methylfolate, or multivitamins? // Ann. Nutr. Metab. 2011. Vol. 58, N 4. P. 263-271. doi: 10.1159/000330776.