Анализ отечественного и международного опыта использования обогащенных витаминами пищевых продуктов

Abstract

Fortification of food products of mass consumption with vitamins is a modern, most cost-effective, efficient and physiological way to improve the vitamin status of the population. Free or voluntary enrichment on the initiative of producers is used in the industrialized countries at low risk for inadequate population intake of micronutrients. Enrichment of products of mass consumption is almost always mandatory, legislative consolidated, while target enrichment of foods intended for different groups can be both mandatory and voluntary. The criteria for the effectiveness of mandatory food fortification are an increase of certain vitamin consumption, reduce of the relative number of people with inadequate intake of certain micronutrients, improvement of micronutrient sufficiency (blood level), enhancement of biomarkers of some alimentary diseases, reduction of the frequency of congenital defects (neural tube defect). Assessment of risk/benefit ratio indicates safety of mandatory fortification of flour with B vitamins. In Russia, the regulatory framework for food fortification (enrichment levels, forms of vitamins) has been yet laborated. But initiative enrichment, held in Russia, does not give the desired result. An urgent need for legislative mandatory fortification of products consumed by the majority of the population (bread, milk) with B vitamins (the lack of which is the most frequently detected in the population of Russia) arose in a lack of knowledge of the population about the benefits of fortified foods and lack of preference in the selection of such products.

Keywords:food fortification, vitamins, efficiency of enriched food, safety

Вопр. питания. 2016. № 2. С. 31-50.

Нарушения структуры питания населения России приводят к увеличению роста и распространенности алиментарно-зависимой патологии (атеросклероз, артериальная гипертония, гиперлипопротеинемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, остеопороз, подагра, желчнокаменная болезнь, железодефицитная анемия), занимающей ведущее место в структуре заболеваемости и смертности. Для большинства населения Российской Федерации характерно резко возросшее несоответствие между низким уровнем энерготрат и высоким уровнем потребления высококалорийных пищевых продуктов на фоне существенного снижения обеспеченности организма эссенциальными пищевыми веществами, в первую очередь микронутриентами и минорными биологически активными компонентами пищи. Результатом таких нарушений структуры питания является снижение качества жизни.

По данным литературы, дефицит витаминов в рационе составляет 20-30%. Мониторинг витаминной обеспеченности различных групп населения, постоянно проводимый Институтом питания, свидетельствует о том, что в России недостаток витаминов группы В обнаруживается у 10-47% обследованных взрослых, витамина D - у 20,7%, витаминов Е и С - у 2,8-11%; недостаточность витаминов группы В выявляется у 59-64% обследованных детей, витамина Е - у 30-40%, витамина А - у 17%, витамина С - у 8%. Дефицит витаминов характерен для населения всех регионов России и носит всесезонный характер. От их недостатка в той или иной степени страдают практически все, независимо от возраста, профессии и места проживания.

Выявляемые дефициты, как правило, затрагивают не какой-либо один витамин, а имеют характер сочетанной недостаточности витаминов. Полигиповитаминозы, т.е. недостаток трех и более витаминов, обнаруживаются у 30-70% взрослых и детей. Чаще всего не хватает витаминов группы В.

Витаминный дефицит снижает активность иммунной системы, адаптационный потенциал организма, устойчивость организма к простудным и иным заболеваниям, ускоряет старение, изнашивание организма, сокращает продолжительность активной, трудоспособной жизни.

Особенно остро стоит вопрос о недостаточной обеспеченности микронутриентами для больных. Недостаточная обеспеченность витаминами, характерная для большинства условно здоровых людей, усугубляется при любых заболеваниях, особенно при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени, почек. Лекарственная терапия и хирургические вмешательства вносят дополнительный вклад в развитие гиповитаминозов.

Недостаточная витаминная обеспеченность отягощает течение основного заболевания, затрудняет лечение и снижает его эффективность, осложняет течение послеоперационного периода, увеличивает риск септических и инфекционных осложнений, приводит к повышению потребления ресурсов здравоохранения, в том числе к увеличению затрат на лечение больного и продолжительности пребывания в стационаре, а также ухудшает показатели летальности.

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности человека и является одним из важнейших факторов, способствующих снижению риска развития алиментарно-зависимой патологии, обеспечивающих активное долголетие, участвующих в формировании и реализации адаптационного потенциала организма. В этой связи оптимизация витаминного статуса населения, безусловно, относится к технологиям снижения потерь от алиментарно-зависимых, социально значимых заболеваний.

Проблема микронутриентной недостаточности у населения имеет место во всех странах, в том числе экономически развитых. Ликвидация дефицита микронутриентов является чрезвычайно острой проблемой для всех стран.

Коррекция витаминного состава рациона путем подбора и дополнительного введения в него традиционно используемых продуктов-витаминоносителей неизбежно приводит к увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нежелательно, так как влечет за собой избыточное увеличение массы тела. Поэтому для обогащения рациона витаминами целесообразно использовать другие подходы.

Одним из таких подходов является технологическая модификация различных видов пищевых продуктов или обогащение витаминами пищевых продуктов массового потребления, т.е. непосредственное добавление в процессе производства витаминов или их смеси в пищевой продукт с обязательной маркировкой и указанием дозы введенного в продукт микронутриента. Использование в питании витаминизированных пищевых продуктов является наиболее физиологичным.

Более приемлемым путем является законодательно регламентированное обогащение сырья, используемого при производстве пищевых продуктов массового потребления (например, хлебопекарная мука высшего сорта витаминами группы В до уровня, характерного для муки 1-го сорта, молоко и молочная продукция). В настоящее время в Российской Федерации обогащение пищевой продукции осуществляется отдельными изготовителями этих продуктов по собственной инициативе. В связи с этим анализ имеющихся в мире программ фортификации (обогащения) пищевых продуктов приобретает особое значение.

Обогащение приобрело глобальную тенденцию, особенно в странах со средним уровнем дохода. В 83 странах проводится обязательное обогащение по крайней мере одного из видов зерновых культур, в 23 странах - фортификация пищевых масел, в десятке стран - приправ (соль, сахар, соусы). Согласно Food Fortification Initiative and the Iodine Global Network, обогащению подвергается 31% промышленно произведенной пшеничной муки, потребление которой охватывает более 2 млрд человек, 76% домохозяйств потребляют йодированную соль [1].

Обязательное обогащение основных продуктов питания направлено на обеспечение адекватного потребления микронутриентов в первую очередь населением групп высокого риска (женщины детородного возраста, беременные, кормящие, дети и др.) [2].

Типы обогащения пищевых продуктов

Обогащение пищевых продуктов можно подразделить на несколько типов. Массовая фортификация - обогащение пищевых продуктов, которые широко потребляются населением, и целевое обогащение - обогащение пищевых продуктов для отдельных категорий населения.

Обогащение продуктов массового потребления почти всегда является обязательным, законодательно закрепленным, целевое обогащение может быть как обязательным, так и добровольным в зависимости от проблемы, которую пытаются решить.

Свободное или добровольное обогащение по инициативе производителей, широко распространенное в индустриально развитых странах, иногда называют ≪управляемое промышленностью обогащение≫ или ≪свободнорыночное обогащение≫ (market-driven fortification), но и оно всегда регулируется государственными нормативными документами в определенных пределах.

При принятии решения об обязательном обогащении правительство несет ответственность за обеспечение того, что обогащение будет эффективным и безопасным для всех групп населения. Добровольное обогащение, как правило, используется в условиях низких рисков недостаточности потребления микронутриентов населением. Обязательное обогащение более эффективно в тех случаях, когда у потребителя нет достаточных знаний о пользе обогащенных пищевых продуктов и спрос на инициативно обогащенные производителями пищевые продукты невысок. Показательным примером является процесс принятия решения об обязательном обогащении пищевых продуктов в США. Опрос, предпринятый в США в 1997 г., показал, что в то время как 66% женщин слышали о фолиевой кислоте (ФК), всего 10% из них знали, что ее прием может предотвратить врожденные дефекты у ребенка, только 32% женщин сообщили о ежедневном ее принятии и менее 6% знали, что ее необходимо принимать еще до беременности [3]. Принимая во внимание низкий уровень знаний о пользе дополнительного приемаФК, и учитывая, что примерно 50% всех беременностей в США являются незапланированными, правительство пришло к убеждению, что акцент на дополнительный прием ФК в качестве единственного средства увеличения потребления этого витамина, скорее всего, будет недостаточным [4]. К аналогичному выводу пришли в Китае, в котором, несмотря на бесплатное предоставление с 2009 г. ФК всем женщинам, планирующим беременность, фактически только менее 1/4 женщин начинают принимать ее заблаговременно до наступления беременности. На основании этого был сделан вывод о том, что обогащение пищевых продуктов ФК является приоритетным в профилактике дефекта нервной трубки (ДНТ) [5].

Обязательное и добровольное обогащение пищевых продуктов

Так называемое либеральное или добровольное обогащение, т.е. добавление витаминов и минеральных веществ по усмотрению производителей пищевых продуктов, часто осуществляется в маркетинговых целях, а не как часть запланированного вмешательства общественного здравоохранения [6].

Хотя в Европейском союзе законодательство гармонизируется, практика обогащения пищевых продуктов и их фактическое потребление значительно различаются в разных странах. Несмотря на то что относительное количество детей, употребляющих обогащенные продукты, больше, чем взрослых, доля энергии, получаемой за счет обогащенных продуктов, как правило, низкая. Например, в Ирландии, где потребление обогащенных продуктов высокое, она не превышает 10%. Есть несколько систематических исследований по общему воздействию добровольной фортификации на питание, в том числе готовых к употреблению зерновых завтраков. Имеющиеся данные показывают, что произвольное обогащение может уменьшить риск неоптимального потребления ряда микроэлементов на популяционном уровне, а также может улучшить обеспеченность отдельными микроэлементами (ФК, витаминами D и В2) детей и взрослых. Параллельно с увеличением добровольно обогащенных пищевых продуктов с 67 до 82% соответственно увеличился и их вклад в ежедневное потребление энергии с 4,6 до 8,4% [7].

В странах ЕС производителями пищевой продукции широко практикуется обогащение пищевых продуктов в соответствии с Положением 1925/2006 EC о внесении витаминов и минеральных веществ в пищевые продукты. Согласно ему разрешено обогащение всех продуктов, кроме пищевых продуктов, не подвергнутых технологической обработке, и алкогольных напитков. Обогащение производителями пищевых продуктов ФК с широким диапазоном доз этого витамина, добавляемого к различным продуктам, является очень распространенным явлением в Европе. Продукты, обогащенные синтетической ФК, широко представлены на европейском рынке, за исключением Швеции, где обогащение производителями не практикуется, а также Дании и Норвегии, в которых для этого требуется официальное одобрение. В перечень обогащенных продуктов входят молочные продукты, зерновые завтраки, зерновые батончики, фруктовые соки, спреды, хлеб и напитки. Максимальные уровни добавления ФК в пищевые продукты европейскими нормами не установлены. Уровни обогащения сильно отличаются друг от друга, самый высокий уровень обогащения в спредах (до 1000 мкг/100 г). Результатом такого либерального обогащения вследствие добавления столь разных количеств ФК вклад обогащенных этим витамином продуктов в его общее потребление и, соответственно, эффект на здоровье оценить трудно. Данные последних лет свидетельствуют, что фортификация продуктов в Ирландии за последние 2-3 года привела к увеличению потребления ФК примерно на 30%. Снижение распространенности ДНТ в Ирландии в последние годы, вероятно, объясняется именно фортификацией пищевых продуктов.

Произвольное обогащение может уменьшить риск неоптимального потребления ряда микронутриентов на уровне всего населения, а также может улучшить статус обеспеченности отдельными микронутриентами (например, ФК, витаминами D и В2) детей и взрослых. Отмечается, что добровольная фортификация не способствуют значительно риску побочных эффектов [8].

Вместе с тем данные из Великобритании свидетельствуют о том, что вследствие потребления как обогащенных продуктов, так и биологически активных добавок (БАД) к пище, а также их одновременного применения поступление ФК у некоторых людей превышает верхний допустимый уровень ее потребления.

Обязательное обогащение

Информация, необходимая для разработки программ обогащения пищевых продуктов, включает данные о состоянии питания, т.е. данные о масштабах и тяжести недостатка конкретных пищевых веществ у различных групп населения; данные о структуре питания (т.е. состав обычного рациона); подробную информацию о потреблении микронутриентов с рационом. В Новой Зеландии предполагалось с 2009 г. осуществлять обязательное обогащение ФК хлеба (135 мкг/100 г), однако программа была отложена до 2012 г. в связис отсутствием данных о потреблении хлеба беременными женщинами, полученными на репрезентативной выборке [9].

Начатая с 40-х годов прошлого века фортификация зерновых продуктов 3 витаминами группы В (тиамином, рибофлавином и ниацином) приобрела повсеместный характер. Обогащение муки в Канаде имеет обязательный характер с 1933 г., в США - с 1941 г., в Чили - с 1954 г.

В качестве стратегии по увеличению потребления женщинами ФК обязательное обогащение ФК было введено в 50 странах мира. После внедрения в США с 1998 г. обязательного обогащения ФК аналогичные программы были приняты в других странах [4]. Менее чем через год Канада приняла почти идентичную программу обогащения муки в дозе 150 мкг на 100 г муки. В 2008 г. пшеничная мука подвергалась обогащению ФК уже в 67 странах, что составило около 30% мирового объема пшеничной муки, охватив около 27% населения мира.

В настоящее время в большинстве экономически развитых стран (США, Канада), а также во многих развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки проблема оптимизации витаминной обеспеченности населения решается путем законодательно регламентированного обогащения витаминами пищевых продуктов массового потребления: муки, макаронных и хлебобулочных изделий - витаминами В1, В2, РР и ФК.

Согласно данным ВОЗ (WHO, FAO, UNICEF, GAIN, MI, & FFI. Recommendations on wheat and maize flour fortification. Meeting Report: Interim Consensus Statement. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ wheat_maize_fort_ru.pdf), в странах Америки доля обогащаемой пшеничной муки, производимой в промышленных масштабах, составляла 97%, в Африке - 31%, в Восточном Средиземноморье - 44%, в Юго-Восточной Азии - 21%, в Европе - 6% и в западной части Тихого океана - 4% в 2007 г.

Обогащение пшеничной и кукурузной муки является профилактическим методом, направленным на улучшение с течением времени статуса населения по микронутриентам. Этот способ может использоваться параллельно с другими мерами, призванными снизить дефицит витаминов и минеральных веществ, особенно если этот дефицит является проблемой общественного здравоохранения. Вместе с тем среди населения могут быть группы, которые вследствие национальных традиций или других предпочтений могут употреблять подвергнутый массовому обязательному обогащению пищевой продукт в недостаточных количествах. Так, в США обсуждается проблема обогащения кукурузной муки в силу предпочтения ее выходцами испанского происхождения [10, 11].

Хотя обязательное обогащение ФК не проводится в странах ЕС, в качестве политики в области здравоохранения оно находится на рассмотрении в Ирландии и Великобритании [12].

Выбор продуктов, подвергаемых обязательному обогащению, и уровни обогащения разными витаминами

Действующий в Европе перечень форм витаминов и минеральных веществ, разрешенных к использованию для обогащения пищевых продуктов, включает все 13 витаминов, а также 13 минеральных веществ [13, 14]. Список минеральных веществ, которыми можно обогащать пищевые продукты, в нашей стране гораздо меньше. В него не входят соединения меди, марганца, селена, хрома, молибдена.

Совершенно очевидно, что в идеале проводить обогащение пищевых продуктов следует набором витаминов [15], причем в количествах, комплиментарных реально существующим дефицитам [16]. Однако на практике это не всегда достижимо, в связи с этим вопрос о степени обогащения того или иного продукта остается одним из самых острых, вызывающих споры и дискуссии [17].

В соответствии с Директивами Европейских комиссий обычный традиционный продукт считается значимым источником того или иного витамина или минерального вещества и, соответственно, маркируется, если его порция содержит не менее 10% от рекомендуемого суточного потребления (РНП) данного нутриента. Хорошим источником является продукт, если его порция содержит микронутриент в количестве, удовлетворяющем суточную потребность организма на 25% [18].

В соответствии с Директивой ЕС 90/496 1999 г. обогащенный продукт, как правило, содержит не менее 15% от рекомендуемого суточного потребления микронутриента в 100 г (100 мл), на 100 ккал или в одной упаковке продукта (если она содержит одну его порцию) [13]. Согласно стандартам Австралии и Новой Зеландии, средний уровень обогащения обычно составляет 10-25% от величины РНП, а иногда до 50% и более [18, 19]. Добавление незначительных количеств витаминов не приносит ожидаемой пользы потребителям [17]. Из сказанного следует, что продукт можно отнести к группе обогащенных при условии, что его усредненная суточная порция содержит от 15 до 50% от нормы физиологической потребности организма в конкретном обогатителе или в группе витаминов и/или минеральных веществ [20].

Уровень обогащения муки ФК в США составляет 140 мкг/100 г и вряд ли приведет к потреблению общего фолата выше верхнего допустимого уровня потребления (UL) ФК (UL=1000 мкг/сут) на любом этапе жизни или для любой гендерной группы или к обострению или возникновению неясных проблем, обусловленных недостаточностью витамина В12 [7]. Проведенные расчеты показали, что такой уровень обогащения существенно не увеличивает процент людей, потребление витамина у которых превышает UL. Что касается обязательного обогащения витамином В12, то высказываются опасения, что вследствие существенных нарушений его всасывания у лиц с клиническими признаками дефицита использование обогащенных пищевых продуктов, содержащих физиологические дозы, может оказаться неэффективным [21, 22].

За исключением Венесуэлы, во всех латиноамериканских странах проводится обязательное обогащение пшеничной муки ФК в дозе от 0,35 до 3,3 мг/кг и разработаны программы, направленные на коррекцию условий, связанных с недостатком этого витамина и других микронутриентов.

Витамин D добавляется к большей части молока, продаваемого в США, хотя и не во все молочные продукты (сыр и мороженое). Сыр и сырные продукты также разрешены для обогащения в США. Некоторые компании добавляют витамин D в сухие завтраки, соевое молоко, рисовое молоко и апельсиновый сок, как правило, вместе с кальцием. В Канаде закон обязывает обогащать витамином D молоко (180 МЕ/250 мл) и маргарин (530 МЕ/100 г). Как и в США, обогащение витамином D является добровольным, но уровень фортификации ограничен. Большинство готовых к употреблению завтраков в США обогащены витамином D, в то время как обогащенных йогуртов или маргаринов незначительное количество. Обогащение сухих завтраков витамином D в Канаде не регулируется законом [23].

Программа фортификации муки в Иордании началась в 2002 г. с обогащения железом и ФК. В 2006 г. состав обогащающего премикса был дополнен цинком и витаминами А, В1, В2, В3, В6, В12, в 2010 г. - витамином D [24].

В настоящее время в США сокосодержащие напитки обогащают β-каротином, кукурузные чипсы - лютеином, сухие завтраки из зерновых - витаминами и минеральными веществами в дозе 100% от РНП на 100 г [25, 26].

Критерии эффективности обязательного обогащения пищевых продуктов массового потребления

1. Увеличение потребления населением отдельных витаминов

Обогащение пищевых продуктов является важным подходом для улучшения состояния питания населения с низким уровнем доходов и других групп риска недостаточного потребления микронутриетов [25]. Обогащение отдельных видов пищевой продукции [например, в США кукурузные лепешки или пищевые концентраты (сухие завтраки)] может существенно снизить риск дефицита микронутриентов у целевых групп населения при одновременно минимальном риске избыточного (токсичного) потребления у большей части населения (особенно у хорошо питающихся лиц) [25]. Большинство исследований демонстрирует положительное влияние обогащенных зерновых на потребление микроэлементов взрослыми и детьми с относительно небольшим риском неблагоприятных эффектов от чрезмерного потребления.

В США обогащение сухих зерновых завтраков витаминами и минеральными веществами в количестве от 15 до 25% от РНП на порцию осуществляется с 1970-х гг. Систематическое включение в рацион этих продуктов внесло существенный вклад в потребление вносимых микронутриентов у разных слоев населения. За счет обогащенных ФК продуктов поступает около 30% от РНП [27]. Зерновые продукты вносят важный вклад в общее потребление тиамина (30,2-45,9%), рибофлавина (23,1-29,2%), ниацина (27,1-35,8%), витамина В6 (22,9-27,5%) и ФК (23,3-27,7 %) у взрослого населения 45-75 лет США [26, 28].

В США и Канаде более 60% всего полученного с пищей витамина D поступает из обогащенных продуктов питания, в том числе 44% - за счет молока [23]. По оценке анкетно-опросным методом поступление витамина D с рационом детей 2-18 лет в США в 2003-2006 гг. за счет обогащенных готовых завтраков из зерновых и соков составило около 11% от РНП, кальция - 6% [29]. В 2007-2008 гг. вклад обогащенных продуктов в общее потребление населением старше 4 лет ФК, железа и витаминов А, B12 и С составил 17-28%, кальция и витаминов D и E - 8-12% [27].

В Германии в качестве продукта - носителя витамина D предлагается хлеб. Математическое моделирование показало, что зимой для повышения концентрации 25(OH)D в сыворотке крови до 75 нмоль/л 100 г хлеба должны содержать 11,3 мкг, в результате чего суточное потребление достигнет 23,7 мкг [30]. Среднедушевое потребление около 11 мкг витамина D за счет обогащенных пищевых продуктов приводит к увеличению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови на 19,4 нмоль/л (1,2 нмоль/л на каждый 1 мкг/сут витамина D) [31].

Расчеты, проведенные для Юго-Восточной Азии, показали, что растительное масло, обогащенное витамином D в дозе 10 мкг/100 г, может обеспечить увеличение потребления этого витамина на 3,9-21% от РНП [32].

2. Уменьшение относительного количества лиц с недостаточным потреблением отдельных микронутриентов

Более чем у половины населения США в ходе обязательного обогащения потребление большинства микронутриентов приблизилось или достигло рекомендуемого уровня. Включение в рацион обогащенных пищевых продуктов позволяет уменьшить долю населения со сниженным потреблением витаминов А, В1, ФК и железа [33].

3. Улучшение обеспеченности населения микронутриентами

Для проявления эффекта обогащения ФК (140 мкг/сут, что соответствует 35% от РНП) (и, по всей видимости, другими витаминами в таких же дозах) требуется продолжительное время [34]. Обогащение ФК зерновых продуктов в США привело к существенному увеличению средних уровней фолата в крови у женщин детородного возраста и фактически ликвидации сниженного уровня ФК в сыворотке крови [35]. Вследствие введения обязательного обогащения уровень фолата в плазме крови и эритроцитах постепенно повысился, к 1999-2000 гг. вышел на плато и остается на постоянном уровне [36].

В результате обязательного обогащения ФК в США у подавляющего большинства женщин детородного возраста концентрация циркулирующих фолатов достигла уровня, обеспечивающего защиту от возникновения ДНТ [37]. Дефицит ФК, оцениваемый по содержанию фолатов в плазме крови, практически не обнаруживается среди детей, пожилых, беременных и кормящих женщин в постфортификационный период в Бразилии [38]. Так, после обязательного обогащения ФК у женщин детородного возраста увеличилось ее содержание в сыворотке крови и эритроцитах [3], у детей и подростков оно повысилось на 57%, у взрослых - в 1,7 раза [39].

В Новой Зеландии, в которой производится добровольное обогащение пищевых продуктов, у лиц, ежедневно потреблявших обогащенные сухие завтраки, концентрация фолатов была выше на 53% в сыворотке крови и на 25% в эритроцитах по сравнению с показателями лиц, не употреблявших эти продукты [40]. В Ирландии потребление обогащенных продуктов привело к достоверному повышению уровня потребления и биомаркеров фолатного статуса у взрослых [41]. Однако, по некоторым данным, даже в период после обязательной фортификации ФК не все женщины имеют адекватный фолатный статус, необходимый для преодоления MTHFR 677CT/TT генотип-ассоциированного сниженного метилирования длинных нуклеотидов [42].

Потребление обогащенных витамином D пищевых продуктов, особенно молока, повышает потребление витамина D и приводит к значительному увеличению уровня 25(OH)D в сыворотке крови. Среднедушевое потребление примерно 11 мкг/сут (440 МЕ/сут) за счет обогащенных продуктов (диапазон 120-1000 МЕ/сут) увеличивает концентрацию 25(OH)D в сыворотке крови на 7,7 нг/мл (0,5 нг/мл на каждые 40 МЕ) [23].

4. Улучшение биомаркеров некоторых алиментарно-зависимых заболеваний

Неадекватное потребление ФК и витаминов В2, В6, В12, которые выступают в роли кофакторов или субстратов ферментов метаболизма гомоцистеина, относится к модифицируемым факторам риска возрастных остеопоротических переломов и развития сердечно-сосудистых заболеваний. Дефицит витаминов В6, В12 и ФК сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша.

Обогащение ФК зерновых продуктов в США привело к снижению уровня гомоцистеина в плазме в популяции в целом. В то же время по результатам обследования отдельных групп населения обогащение ФК, что обеспечило дополнительное потребление 118 мкг/сут, оказало значительное влияние на улучшение обеспеченности фолатом, но не отразилось на концентрации в сыворотке гомоцистеина у американских подростков [43]. Не исключено, что это обусловлено существованием различных полиморфизмов у населения, поскольку MTHFR 677CT полиморфизм связан с повышенной концентрацией гомоцистеина и увеличенным риском инсульта. Так, распространенность умеренной гипергомоцистеинемии у MTHFR 677TT гомозигот достоверно (р<0,01) снизилась с 37% до проведения фортификации до 12% после фортификации [44]. Отмечается, что эффект снижения гомоцистеина после обогащения пищевых продуктов ФК можно ожидать только в регионах с низким уровнем ее потребления (некоторые страны Азии) [45].

5. Снижение частоты врожденных дефектов

По истечении достаточно продолжительного времени с начала обязательного обогащения микронутриентами фортификация приносит ощутимые результаты, о чем свидетельствует анализ в общей сложности 2457 работ, опубликованных с января 1990 г. по декабрь 2010 г. по результатам мониторинга и оценки влияния программ по профилактике ДНТ [46]. Распространенность ДНТ до введения обязательного обогащения широко варьирует в диапазоне от 0,2 до 9,6 на 1000 родившихся живых младенцев не только в зависимости от страны, но и внутри страны.

В США после фортификации ФК (1999-2010 гг.) концентрация ФК в сыворотке крови и эритроцитах резко увеличилась по сравнению с 1988-1994 гг., что привело к снижению на 31% возникновения ДНТ [47]. Аналогичные данные были получены в Канаде и Чили [47]. При этом, хотя обогащение пищевых продуктов ФК оказалось весьма успешным в снижении распространенности ДНТ, разрыв между группами женщин с высоким и низким социально-экономическим положением сохранился [48].

В тщательно проведенных исследованиях было установлено, что после введения национальных правил, обязывающих обогащать пшеничную муку ФК, в США с 1998 г. [49], в Канаде [50] и в Чили с 2003 г. [51] зарегистрировано снижение частоты ДНТ у новорожденных на 26, 42 и 40% соответственно. FDA был сделан вывод о том, что ежегодно за счет обогащения зерновых продуктов ФК можно предотвратить 116 ДНТ и 25 смертей младенцев.

С 1992 по 2005 г. число ДНТ в трех штатах Австралии и Новой Зеландии вследствие обязательного обогащения пищевых продуктов ФК снизилось с 201 до 149 [52].

В то время как большинство стран начали фортификацию в конце 1990-х гг., Аргентина, Бразилия, Перу и Уругвай стали проводить регулирование фортификацией с 2002, 2003, 2004 и 2006 гг. соответственно. Помимо этого, в Мексике проводится обогащение кукурузной муки, в Коста-Рике - кукурузной муки, риса и молока. Распространенность ДНТ в Аргентине, Бразилии, Чили, Коста-Рике, Кубе, Мексике и Пуэрто-Рико значительно снизилась. Скорость снижения частоты ДНТ в КостаРике до начала фортификации оценивалась в 1% в год, а после фортификации достигла 6% в год.

Эффективность обогащения зависит от степени обогащения пищевых продуктов. Анализ 27 исследований показал, что распространенность ДНТ в Чили, снизившись с 18,6 до 7,3 на 10 000 рожденных детей с 1999 по 2007 г., затем незначительно возросла до 8,5 в 2008-2009 гг., возможно, вследствие уменьшения уровня обогащения. Самая низкая распространенность ДНТ наблюдалась при уровне обогащения 1,5 мг ФК на 1 кг муки [53].

Фортификация ФК значительно снизила частоту врожденных аномалий (ДНТ) без увеличения рождаемости двоен. Фортификация муки ФК привела к 2-кратному снижению частоты расщелины нёба на севере Ирана [54].

Увеличение потребления ФК вследствие введения обязательной фортификации муки и макаронных изделий в Канаде через 7 лет привело к снижению распространенности тяжелых врожденных пороков сердца [55].

Обогащение ФК может предотвратить 13% смертей новорожденных, связанных с врожденными аномалиями, особенно в странах с низким уровнем доходов у населения [56]. После введения обязательной фортификации ФК в США произошло небольшое снижение рождения маловесных и недоношенных детей [57].

Имеются сведения, что обогащение ФК (1998-2008 гг.) может ослабить неблагоприятное воздействие высокого потребления алкоголя на риск развития колоректального рака [58].

В постфортификационный период в США обнаружена ассоциативная связь между нормальным потреблением фолата и снижением риска рака поджелудочной железы у женщин, не у мужчин [59].

В постфортификационный период смертность среди женщин Австралии и Новой Зеландии с 1982 по 2006 г. снизилась в среднем на 2,9% в год [52].

По данным о фактическом потреблении ФК до и после введения в США обязательной фортификации зерновых, а также на основании данных о частоте инфаркта миокарда, ДНТ, рака толстой кишки и маскирования дефицита витамина В12 был сделан вывод о снижении частоты заболеваний, экономической выгоде и повышении продолжительности качественной жизни [60].

Экономическая выгода

Обогащение является экономически эффективным способом повышения потребления витаминов и минеральных веществ для обеспечения здоровья и активной жизни многих лиц из группы риска недостаточного потребления в США [61].

Стоимость часто является наиболее значимым фактором, ограничивающим реализацию фортификационных программ пищевых продуктов массового потребления не только для населения, но и для пищевой промышленности. Даже небольшие изменения в цене могут стать существенной препоной для внедрения обогащенных продуктов.

Стоимость 1 т обогащающих компонентов для муки (из расчета 45 мг железа/кг в форме фумарата, 30 мг/кг цинка оксида, 6,5 мг/кг тиамина, 4 мг/кг рибофлавина, 50 мг/кг ниацина, 2,0 мг/кг ФК, 0,01 мг/кг витамина B12 и 2,0 мг/кг витамина A) оценивается в 5 долл. США [7]. Стоимость 1 кг обогащенной теми же микронутриентами пшеничной муки при этом увеличивается на 0,30-0,50 долл. США, или 1,0-1,7%, по сравнению со стоимостью обычной муки [7].

Оценка эффективности программы обогащения зерновых в США по критериям затраты-выгода и затраты-эффективность показала, что она дает годовой экономический эффект от 312 млн до 425 млн долл. США, а экономия (за вычетом сокращения прямых расходов) составляет от 88 млн до 145 млн долл. США в год [62].

Оценка риска избыточного потребления микронутриентов и ассоциированных с ним заболеваний

Риск избыточного потребления микронутриентов

При принятии решения об обогащении пищевых продуктов массового потребления или специализированных продуктов для целевых групп населения необходимо оценить соотношение риск/польза [63].

В первую очередь необходимо признать потенциальные риски от не контролируемого государством добавления в пищевые продукты обогащающих компонентов (обогащение по усмотрению производителя), что требует разработки стандартов безопасности. Они могут включать запрет на добавление некоторых пищевых веществ (например, ретинол) или разделение обогащающих добавок на те, которые могут быть добавлены по усмотрению производителей, или установление лимитов на суммарное количество отдельных микронутриентов, которые могут быть добавлены на 100 ккал или порцию пищи [6].

Комиссия по диетическим продуктам, питанию и аллергии Комитета по продовольствию Европейского ведомства по безопасности пищевых продуктов (Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies of European Food Safety Authority) на основе тщательного изучения данных, касающихся витаминов и минеральных веществ, установила UL (Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals) [64].

Верхний допустимый уровень потребления (UL - tolerable upper intake level) - наибольший уровень суточного потребления витаминов, который не представляет опасности развития неблагоприятных воздействий на показатели состояния здоровья практически у всех лиц из общей популяции. Для ФК эта величина составляет 800-1000 мкг/сут.

Верхний предел безопасного потребления - величина потребления пищевых веществ, которая безопасна для большинства здоровых людей и выше которой у части людей через какое-либо время могут проявляться побочные явления и симптомы токсичности.

При установлении безопасного уровня обогащения пищевых продуктов витаминами необходимо принимать во внимание все источники их поступления с рационом [65]. К ним относятся пища, вода (для минеральных веществ), обогащенные пищевые продукты, БАД и/или витаминно-минеральные комплексы. Для расчетов показателей безопасности выбирают группу населения (обычно это взрослые мужчины) с наибольшим потреблением нутриентов (Mean Highest Intake from Food - МНI), так как именно эта популяционная группа имеет максимальный риск превышения UL (данные, относящиеся к 97,5% популяции). При установлении максимального безопасного количества ФК, которое может быть добавлено к пищевым продуктам при обогащении, исходят из того, что потребление не должно превысить уровень UL для любой группы населения, в том числе маленьких детей.

Европейской ассоциацией производителей БАД и пищевых добавок ERNA на основании этих параметров был вычислен популяционный индекс безопасности (PSI), позволяющий оценить вероятность превышения UL [65]. По мнению некоторых исследователей [30], риск передозировки при использовании одного обогащенного продукта выше, чем риск от употребления нескольких обогащенных продуктов-носителей.

Хотя проблема неприемлемо высокого поступления пищевых веществ, особенно у потребителей больших количеств обогащенных пищевых продуктов, в Европейском союзе существует, данные национальных исследований общего потребления микронутриентов (в том числе за счет обогащенных пищевых продуктов) в Европе показывают, что лишь у незначительной части населения, особенно у детей, потребление некоторых микроэлементов может превышать UL. Риск побочных эффектов от превышения UL у большинства населения низкий [51]. Сделан вывод о том, что добровольное обогащение повышает потребление и улучшает статус основных микроэлементов в группах населения Европейского союза и не способствует значительному риску побочных эффектов. Расчеты, проведенные в Германии, показали, что при высоком уровне обогащения пищевых продуктов потребление ФК у 1,9% мужчин и 0,8% женщин превысило ее UL (1000 мкг/сут). Вместе с тем только сравнительно высокий уровень обогащения продуктов приводит к заметному увеличению доли населения, потребление микронутриентов у которого достигает рекомендуемых норм [66].

В США за счет добровольно обогащенных продуктов существует большой риск избыточного потребления (превышающего UL) детьми цинка, ретинола, ФК, селена и меди, а взрослыми - кальция и железа. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более тщательного взвешивания рисков и пользы от неконтролируемого обогащения пищевых продуктов [67].

Риск заболеваний, ассоциированных с избыточным потреблением микронутриентов

Предполагается, что обогащение пищевых продуктов ФК может сопровождаться увеличением в крови уровня неметаболизированной ФК [68], что может приводить к неблагоприятным эффектам. Действительно, средняя концентрация ФК в плазме крови после внедрения обязательной фортификации в США увеличилась с 0,25 до 0,50 нмоль/л (р<0,001) [69]. Неметаболизированная ФК была обнаружена в плазме крови у 78% из 105 обследованных здоровых женщин в постменопаузе, использовавших в рационе обогащенные продукты и БАД к пище, при этом количество естественных клеток-киллеров у них было снижено на 23% [70].

Потенциальный неблагоприятный эффект избыточного потребления ФК - маскировка дефицита витамина В12, особенно в пожилом возрасте. Мегалобластная анемия, вызванная дефицитом витамина В12, по клиническим проявлениям идентична мегалобластной анемии, вызванной избытком ФК, что может маскировать дефицит витамина В12 и тем самым приводить к поздней диагностике и лечению дефицита витамина В12 и его неврологических симптомов у лиц с повышенным потреблением ФК. В этой связи следует заметить, что в современных условиях обеспеченность ФК и витамином В12 оценивают путем непосредственного определения этих витаминов в сыворотке крови. Кроме того, в настоящее время имеются работы, не выявляющие таких побочных эффектов [10]. У лиц старшего возраста, недостаточно обеспеченных витамином В12, несмотря на высокий уровень ФК в сыворотке крови в начальные годы после фортификации пищевых продуктов ФК, выявляются анемия и когнитивные нарушения, тогда как на фоне нормальной обеспеченности витамином В12 высокий уровень ФК ассоциируется с защитой от когнитивных расстройств [36, 71]. В связи с этим предлагается одновременно с ФК проводить обогащение витамином В12 [71].

Тем не менее, несмотря на огромные успехи обязательного обогащения пищевых продуктов ФК в области общественного здравоохранения, представляется разумным особое внимание уделять группам высокого риска (лица с дефицитом витамина В12, онкобольные, получающие противораковые лекарства на основе антивитамина В12 и др.) [47].

Анализ уровня общего метилирования ДНК (механизм, который эпигенетически регулирует экспрессию генов) лейкоцитов у 408 женщин в постменопаузе в динамике [до начала обогащения ФК пшеничной муки в дозе 140 мкг/100 г (1994-1995 гг.), в ходе (1996-1997 гг.) и в 1998 г.] показал, что у женщин с высоким уровнем фолата в эритроцитах (верхний терциль) он был снижен, что может увеличивать нестабильность генома [72].

Рабочая группа по анализу рисков и пользы от фортификации продуктов питания ФК Европейского управления по безопасности продуктов питания EFSA пришла к выводу, что в настоящее время недостаточно данных, подтверждающих связь между высоким потреблением ФК и риском развития рака, но не исключила такой риск [12].

Роль ФК в отношении риска аденомы и рака двойственна. Как дефицит (включение в ДНК не тимидина, а урацила), так и избыточное потребление рассматривается как фактор риска различных опухолей [73]. Результаты исследований в экспериментах на животных подтвердили возможную связь между высоким потреблением ФК и развитием и прогрессированием рака. Однако используемые дозы в 4-10 раз превышали дозы, которые реально можно получить за счет обогащенных пищевых продуктов. Дозы ФК, используемые при обогащении пищевых продуктов, существенно ниже.

Исследования, проведенные в США и Канаде, обнаруживают совпадение во времени обязательной фортификации ФК и тенденцией к повышению заболеваемости раком ободочной и прямой кишки. Однако интерпретация этих данных ограничена по ряду причин и носит противоречивый характер. По результатам 4 исследований не зарегистрировано ни одного неблагоприятного воздействия на аденому в группе вмешательства. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, специально спланированных для проверки гипотезы о том, что ФК и другие витамины группы B позволят снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, не подтвердил, что потребление ФК ассоциировано с увеличенным риском рака, однако интерпретация этих данных ограничена рядом вопросов, среди которых продолжительность исследований и сила метаанализа. Недавно проведенный метаанализ данных (50 000 взрослых) показал, что дополнительное потребление ФК в последующие 5 лет после начала ее приема не увеличивает и не уменьшает количество случаев рака [74, 75], а у детей даже уменьшает отдельные виды рака.

При обследовании 93 676 североамериканских женщин в постменопаузе (50-79 лет) не установлено связи между уровнем фолата в сыворотке крови и риском колоректального рака [76]. В США проспективное когортное исследование, проведенное через 8,5 года после введения обязательной фортификации ФК, показало, что потребление фолата лицами в возрасте от 50 до 71 года ассоциировано со снижением риска колоректального рака и аденомы [77, 78].

На основании иммунохимических исследований образцов эпителия шейки матки здоровых и больных женщин (небольшая выборка) было обнаружено, что обязательное обогащение ФК в США, повидимому, оказывает различные эффекты на рак в зависимости от стадии канцерогенеза. Обогащение может негативно повлиять на метилирование гистонов у женщин с уже начавшимся процессом канцерогенеза, но предотвратить его развитие у здоровых женщин [79].

По предположениям некоторых исследователей избыток витаминов, особенно витаминов группы В, потребление которых за счет витаминизации пищевых продуктов (обогащенные завтраки из зерновых) начиная с 1930-х гг. растет, может способствовать развитию у населения ожирения и сахарного диабета 2 типа [26]. Однако сами авторы отмечают, что параллельно с повышением потребления витаминов увеличивается потребление углеводов, белка и энергетической ценности рациона. Таким образом, трактовка полученных результатов вызывает некоторое удивление, поскольку распространенность ожирения и диабета коррелирует в первую очередь с избыточным потреблением углеводов. Так, увеличение потребления рафинированных углеводов (кукурузный сироп), сопутствующее снижение потребления пищевых волокон сопровождается параллельным повышением распространенности сахарного диабета 2 типа, наблюдаемого в США в XX в. [80].

Обогащение витаминами и железом пищевой продукции в Российской Федерации

В нашей стране повышение пищевой ценности пищевых продуктов имеет достаточно длинную историю. Впервые обогащение муки витаминами В1, В2 и РР по решению Совнаркома СССР было проведено в 1939 г. В СССР в соответствии с Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 14.01.1960 № 58 "О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР" производилось обогащение витаминами В1, В2 и РР пшеничной муки высшего и первого сортов. Дальнейшее развитие этого направления профилактики болезней витаминной недостаточности нашло отражение в соответствующих документах [81].

Основные документы, регламентирующие обогащение витаминами пищевых продуктов в Российской Федерации:

- постановление Главного государственного санитарного врача от 16.09.2003 № 148 "О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения";

- Федеральный закон от 12.06.2008 № 88-ФЗ "Технический регламент на молоко и молочную продукцию";

- Федеральный закон от 24.06.2008 № 90-ФЗ "Технический регламент на масложировую продукцию";

- Федеральный закон от 27.10.2008 № 178-ФЗ "Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей";

- письмо Главного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко от 12.11.2008 № 01/12925-8-32 "О состоянии заболеваемости, обусловленной дефицитом микронутриентов";

- письмо Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко от 11.02.2010 № 01/18670-32 "Об обогащении микронутриентами пищевых продуктов, в том числе массовых сортов хлеба";

- распоряжение Правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р "Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года";

- СанПиН 2.3.2.2804-10 "Дополнения и изменения № 22 к СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов" (утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко 27.12.2010, зарегистрированы в Министерстве юстиции РФ 17.02.2011, регистрационный номер 19879).

Вместо обогащения каким-то одним микронутриентом для коррекции множественного дефицита микронутриентов, характерного для населения нашей страны, целесообразно применять мультимикронутриентное обогащение пищевых продуктов. Не вызывает сомнения, что при внесении в обогащаемые продукты набора микронутриентов удобнее использовать готовые витаминные, минеральные или витаминно-минеральные смеси (премиксы), изготовленные на основе веществаносителя (часто того же продукта, который подвергается обогащению). Применение премиксов позволяет по содержанию 1-3 микронутриентов контролировать в готовой продукции содержание остальных витаминов и минеральных веществ, вносимых в его составе [20].

В рамках реализации постановления Правительства РФ от 28.09.2009 № 761 "Об обеспечении гармонизации российских санитарно-эпидемиологических требований, ветеринарно-санитарных и фитосанитарных мер с международными стандартами" с целью гармонизации и унификации требований к обогащенным пищевым продуктам массового потребления, а также исключения двойных стандартов в отношении стран - членов ЕС и России были разработаны СанПиН 2.3.2.2804-10 "Дополнения и изменения № 22 к СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов".

Установленные в СанПиН 2.3.2.2804-10 на основе научных принципов уровни обогащения пищевой продукции массового потребления гармонизированы с европейскими и отечественными нормативными документами и составляют не менее 15 и не более 50% от норм физиологической потребности в усредненной суточной порции (в 100 г или 100 мл или на 100 ккал для продуктов с энергетической ценностью более 350 ккал на 100 г) или в одной упаковке продукта (если она содержит одну его порцию) [81, 82].

В табл. 1 приведены масса или объем обогащенного продукта, содержание витаминов и минеральных веществ в которой должно составлять не менее 15 и не более 50% от норм физиологической потребности в указанных компонентах.

Унификация требований к степени обогащения пищевых продуктов состоит в том, что количество витаминов в размере от 15 до 50% от величины РНП должно содержаться в конкретной массе того или иного продукта [82, 83]. Этот подход используется в Австралии и Новой Зеландии [19] и позволяет также сгруппировать пищевые продукты по степени обогащения.

Такие дозы витаминов являются физиологическими (профилактическими), они в десятки раз ниже лечебных (терапевтических) доз, иногда используемых для срочной ликвидации глубоких дефицитов витаминов и авитаминоза, и верхнего безопасного уровня потребления этих микронутриентов [84]. Такая степень обогащения гарантирует, что обогащенный продукт является эффективным для восполнения существующего дефицита микронутриентов при условии его регулярного, постоянного (систематического) включения в рацион всеми группами населения и одновременно безопасным для здоровья человека. Восполнение недостаточного поступления витаминов с пищей, улучшение обеспеченности организма витаминами, ликвидация существующего дефицита микронутриентов, т.е. компенсация недостаточности питания, гарантирует здоровье и благополучие населения. Добавление незначительных количеств витаминов (менее 15% от нормы физиологической потребности) не эффективно и не приносит ожидаемой пользы потребителям [85, 86]. Накоплен большой опыт по применению обогащенных пищевых продуктов в питании взрослого и детского населения, подтверждающий эффективность для коррекции витаминного статуса и пользу для здоровья [87-89].

Предлагаемые верхние уровни обогащения сопоставимы с величинами, допустимыми в других странах [4]. Так, согласно австралийскому Стандарту, максимальное содержание витаминов в 150 г хлеба или 100 г муки может составлять от 37% для ниацина до 60-75% для витаминов В6, В2, ФК и 110% - для витамина В1 [4]. Верхние допустимые уровни обогащения установлены для витаминов А (14% от РНП) и D (16-30% от РНП), которые могут содержаться в 200 мл молока, 150 г йогурта, 25 г сыра, 10 г масла.

Добровольное или инициативное обогащение витаминами и железом пищевой продукции, включая муку и хлебобулочные изделия, в Российской Федерации регламентируется следующими нормативными документами.

1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 16.09.2003 № 148 ≪О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения≫ (http://www.rg.ru/2013/09/18/onishenko-dok.html) (табл. 2).

2. Требования СанПиН 2.3.2.1078-01 к хлебобулочным изделиям, в том числе витаминизированным и обогащенным железом (п. 3.2.2), предназначенным для питания дошкольников и школьников.

3. СанПиН 2.3.2.2804-10 ≪Дополнения к СанПиН 2.3.2 ≪Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов≫ (http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/4893/print_ page/).

4. Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 021/2011 ≪О безопасности пищевой продукции≫, в котором указаны формы витаминов и минеральных веществ, разрешенные для обогащения пищевых продуктов массового потребления.

Оценка максимально возможного поступления витаминов за счет обогащенных пищевых продуктов в Российской Федерации

Проведена оценка максимального количества витаминов, которое могло бы поступить с рационом взрослых и детей при полной замене обычных продуктов и блюд на их обогащенные аналоги с максимальным содержанием микронутриентов, присутствующие на потребительском рынке [90-92]. Расчет производили исходя из рекомендованного среднесуточного набора продуктов рациона лечебно-профилактических учреждений, меню-раскладки рациона детского санатория, а также среднедушевого суточного фактического потребления взрослыми пищевых продуктов и реального суточного набора основных продуктов рациона, установленного путем воспроизведения питания 30 детей. Рассчитанные величины теоретически возможного максимального поступления витаминов А, Е, В12, ФК могут превышать рекомендуемое у взрослых на 30-75%, у детей - в 2,4-2,7 раза, витаминов С, В1, В2, В6, ниацина, пантотеновой кислоты - в 2,5 раза у взрослых и в 3-4,7 раза у детей, витамина D - на 10-50% у взрослых и детей. ≪Теоретическое≫ поступление витаминов с реальным рационом составляет 45-220% от рекомендуемых норм потребления для взрослых и 130-270% для детей. Дозы всех микронутриентов значительно ниже безопасного уровня их потребления, терапевтических доз для детей и сопоставимы с их содержанием в витаминно-минеральных комплексах. Учитывая малую вероятность вследствие небольшого объема производства одновременной ежедневной замены всех пищевых продуктов на обогащенные аналоги (при уровне обогащения до 50% от рекомендуемого суточного потребления), риск передозировки этими микронутриентами можно признать незначительным.

Заключение

В настоящее время в Российской Федерации разработана нормативная база, регламентирующая обогащение пищевых продуктов массового потребления витаминами и железом, а также йодирования соли. Однако, к сожалению, в документах имеются досадные нестыковки. Так, после общественного обсуждения в Техническом регламенте Таможенного союза ТР ТС 021/2011 ≪О безопасности пищевой продукции≫ к обогащенным продуктам отнесены продукты с добавлением не менее 5% от норм физиологической потребности в витаминах. Этот нижний предел в 3 раза меньше величины, принятой в странах ЕС (не менее 15% от рекомендуемого уровня потребления). Добавление такого количества витаминов не принесет потребителям ожидаемой пользы по улучшению витаминной обеспеченности населения. Такое внесение витаминов трудно проконтролировать и вследствие погрешностей методов определения витаминов такой продукт невозможно отличить от необогащенного продукта, естественного носителя конкретного витамина. Добавление такого количества является не более чем маркетинговым ходом, дискредитирующим саму идею обогащения пищевых продуктов [6], и не может рассматриваться в качестве запланированного вмешательства в повышение качества жизни населения. К тому же ТР ТС 021/2011 вступает в некоторое противоречие с ТР ТС 022/2011 ≪Пищевая продукция в части ее маркировки≫, согласно которому к пищевым продуктам -источникам витаминов и минеральныхвеществ - относятся продукты, содержащие "не менее 15 процентов средней суточной потребности взрослого человека в витаминах и минеральных веществах на 100 г твердой пищевой продукции или 7,5 процентов для жидкостей на 100 мл либо на одну порцию", а хорошие источники должны содержать "не менее 30 процентов средней суточной потребности взрослого человека в витаминах и минеральных веществах на 100 г для твердой пищевой продукции или для жидкостей на 100 мл либо на одну порцию".

К концу 2010 г. в нашей стране подвергалось обогащению витаминами и минеральными веществами около 2% хлебобулочных изделий (письмо Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко № 01/1867-0-32 от 11.02.2010 "Об обогащении микронутриентами пищевых продуктов, в том числе массовых сортов хлеба") и молочных продуктов, а также безалкогольных напитков от общего количества их производства (письмо Главного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко № 01/12925-8-32 от 12.11.2008 "О состоянии заболеваемости, обусловленной дефицитом микронутриентов"). Как отмечено в постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 14.06.2013 № 31 "О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов, развитию производства пищевых продуктов функционального и специализированного назначения", обогащенные пищевые продукты производятся в недостаточном количестве, что отрицательно сказывается на состоянии здоровья всех групп населения. В настоящее время только 14% предприятий выпускает обогащенные пищевые продукты, по объему производства - 5%, в том числе по хлебу и хлебобулочным изделиям лишь 6,4%, по молоку и молочным продуктам - 3,1%, по напиткам - 8,1%.

К сожалению, в торговой сети количество обогащенных продуктов ограничено. С одной стороны, это обусловлено недостаточным производством обогащенных пищевых продуктов массового потребления, а с другой - определенными предрассудками у населения в отношении витаминов и недостаточным уровнем знаний о роли витаминов в поддержании здоровья.

Популяризация культуры здорового питания, неотъемлемой частью которого в современных условиях являются витамины и микроэлементы, включена в план мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан РФ, увеличение продолжительности их жизни (Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения").

Если питание ребенка раннего, дошкольного и младшего школьного возраста во многом зависит от уровня образования и сведений о принципах здорового питания у родителей, то у подростка уже должны иметься определенные представления о здоровом образе жизни, роли тех или иных компонентов пищи для поддержания здоровья и активного долголетия. Необходимы большая разъяснительная работа, создание образовательных программ в средствах массовой информации, направленных не только на взрослую аудиторию, но и на подрастающее поколение.

После распада СССР обязательная витаминизация пищевых продуктов массового потребления прекратилась.

Потребности в витаминах и минеральных веществах в СССР полностью удовлетворялись за счет собственного производства субстанций. В 1988 г. объем производства витаминов составил 5863 т, в том числе на нужды здравоохранения (производство витаминных комплексов) - 53%; на нужды пищевой промышленности (обогащение пищевых продуктов) - 8%; сельского хозяйства - 29%. При этом 10% продукции экспортировалось.

В настоящее время химический синтез субстанций витаминов в Российской Федерации практически не осуществляется. Объем импорта витаминов в 2013 г. составил 7323 т. В стоимостном выражении (всего 421 575 тыс. долларов) импорт пищевых ингредиентов в 2013 г. составил 98,3%, тогда как внутреннее производство - лишь 1,7%. В связи с отсутствием отечественного производства субстанций витаминов обогащение муки высшего сорта витаминами группы В (ФК, В1, В2, РР) в настоящее время не регламентируется законодательно.

Отсутствие собственного производства субстанций отдельных витаминов создает реальную угрозу продовольственной безопасности государства в случае прекращения импорта. В этой связи возникает настоятельная необходимость возрождения отечественного производства витаминных субстанций.

В условиях недостаточных знаний населения о пользе обогащенных пищевых продуктов и отсутствии предпочтения в выборе таких продуктов возникла настоятельная необходимость законодательного закрепления и/или принятия нормативных актов, регламентирующих обязательное обогащение хлеба и молока - продуктов, которые ежедневно потребляются большинством населения, микронутриентами (витамины группы В и железо), дефицит которых наиболее часто обнаруживается у населения России.

Работа выполнена в рамках договора 56-РНФ/15 Российского научного фонда "Научноисследовательские работы по аналитическому обоснованию применения технологий обеспечения повышения качества жизни".

Литература

1. Luthringer C.L., Rowe L.A., Vossenaar M., Garrett G.S. Regulatory monitoring of fortified foods: identifying barriers and good practices //Glob Health Sci Pract. 2015. Vol. 3. N 3. P. 446-461. doi: 10.9745/GHSP-D-15-00171

2. Tulchinsky T.H. The key role of government in addressing the pandemic of micronutrient deficiency conditions in Southeast Asia //Nutrients. 2015. Vol. 7, N 4. P. 2518-2523. doi: 10.3390/nu7042518

3. Chakraborty H., Nyarko K.A., Goco N., Moore J. et al. Folic acid fortification and women’s folate levels in selected communities in Brazil - a first look // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2014. Vol. 84. P. 286-294. doi: 10.1024/0300-9831/a000215

4. Dunlap B., Shelke K., Salem S.A., Keith L.G. Folic acid and human reproduction-ten important issues for clinicians // J. Exp. Clin. Assist. Reprod. 2011. Vol. 8. P. 2.

5. Ren A.-G. Prevention of neural tube defects with folic acid: The Chinese experience // World J. Clin. Pediatr. 2015. Vol. 4, N 3. P. 41-44. doi: 10.5409/wjcp.v4.i3.41

6. Valerie T. Discretionary fortification - a public health perspective // Nutrients. 2014. Vol. 6, N 10. P. 4421-4433. doi: 10.3390/nu6104421

7. Guidelines on food fortification with micronutrients / eds L. Allen, C.A. Davis, O. Dary, R. Hurrell. World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2006. 341 p. ISBN 92 4 159401 2. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43412/1/9241594012_eng.pdf

8. Hennessy A., Walton J., Flynn A. The impact of voluntary food fortification on micronutrient intakes and status in European countries : a review // Proc. Nutr. Soc. 2013. Vol. 72, N 4. P. 433-440. doi: 10.1017/S002966511300339X.

9. Mallard S.R, Gray A.R., Houghton L. Periconceptional bread intakes indicate New Zealand’s proposed mandatory folic acid fortification program may be outdated: results from a postpartum survey // BMC Pregnancy Childbirth. 2012. Vol. 12, N 8. doi: 10.1186/1471-239312-8

10. Fleischman A.R., Oinuma M. Fortification of corn masa flour with folic acid in the United States // Am. J. Public Health. 2011. Vol. 101, N 8. P. 1360-1364. doi: 10.2105/AJPH.2011.300135

11. Sharma S., Sheehy T., Kolonel L.N. Ethnic differences in grains consumption and their contribution to intake of B-vitamins: results of the Multiethnic Cohort Study // Nutr. J. 2013. Vol. 12, N 65. doi: 10.1186/1475-2891-12-65.

12. European Food Safety Authority Scientific Cooperation Working Group on Analysis of Risks and Benefits of Fortification of Food with Folic Acid Appendix 2: EFSA meeting summary report. Folic acid: an update on scientific developments. ECSO Report on Analysis of Risks and Benefits of Fortification of Food with Folic Acid. Parma, Italy : European Food Safety Authority, 2009. P. 94-115 URL: http://www.efsa.europa.eu/en/supporting/doc/3e.pdf (accessed on January 29, 2010)]. Available online: http://www.efsa.europa.eu/en/scdocs/scdoc/3e.htm.

13. Draft Commission Directive of amending Council Directive 90/496/ EEC on nutrition labelling for foodstuffs as regards recommended daily allowances, energy conversion factors and definitions Commission of the European Communities SANCO/1883/2008. URL: http://www.europarl.europa.eu/RegData/docs_autres_institutions/commission_europeenne/comitologie/droit_de_regard/2008/COMAC_ DR(2008)D000867-01-00_EN.doc

14. Regulation (EC) no 1925/2006 of the European parliament and of the council of 20 December 2006 on the addition of vitamins and minerals and of certain other substances to foods. URL: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2006:404:0026:0038:EN: PDF

15. van den Briel T., Cheung E., Zewari J., Khan R. Fortifying food in the field to boost nutrition: case studies from Afghanistan, Angola, and Zambia // Food Nutr. Bull. 2007. Vol. 28, N 3. P. 353-364.

16. Serra-Majem L., Ortega R., Aranceta J., Entrala A. et al.; GRAN Group Fortified foods. Criteria for vitamin supplementation in Spain // Public Health Nutr. 2001. Vol. 4, N 6A. P. 1331-1334.

17. Discussion Paper on the setting of maximum and minimum amounts for vitamins and minerals in foodstuffs June 2006 Directorate E - Safety of the food chain. URL: http://ec.europa.eu/ food/food/labellingnutrition/supplements/discus_paper_amount_vitamins.pdf

18. Fortification of food supply with vitamins and minerals: consultation paper on draft policy guidelines / Working group on fortification. December 2003. URL: http://www.foodstandards. govt.nz/standardsdevelopment/proposals/index.cfm

19. Vitamins аnd Minerals Standard 1.3.2 Food Standards Australia New Zealand. URL: http://www.foodstandards.gov.au/_srcfiles/Standard_1_3_2_Vits_&_Mins_v111.pdf

20. Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Позняковский В.М. Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Наука и технология. Новосибирск : Сибирское университетское изд-во, 2004. 548 с.

21. Carmel R. Mandatory fortification of the food supply with cobalamin: an idea whose time has not yet come // J. Inherit. Metab. Dis. 2011. Vol. 34, N 1. P. 67-73. doi: 10.1007/s10545-010-9150-2

22. Green R. Is it time for vitamin B-12 fortification? What are the questions? // Am. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 89, N 2. P. 712S-716S. doi: 10.3945/ajcn.2008.26947E

23. Ritu G., Gupta A. Fortification of foods with vitamin D in India // Nutrients. 2014. Vol. 6, N 9. P. 3601-3623. doi: 10.3390/nu6093601

24. Gayer J., Smith G. Micronutrient Fortification of Food in Southeast Asia: Recommendations from an Expert Workshop // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 1. P. 646-658. doi: 10.3390/nu7010646

25. Backstrand J.R. The history and future of food fortification in the United States: a public health perspective // Nutr. Rev. 2002. Vol. 60. P. 15-26.

26. Zhou S.-S., Zhou Y. Excess vitamin intake: An unrecognized risk factor for obesity // World J. Diabetes. 2014. Vol. 5, N 1. P. 1-13. doi: 10.4239/wjd.v5.i1.1

27. Murphy M.M., Spungen J.H., Barraj L.M., Bailey R.L. et al. Revising the daily values may affect food fortification and in turn nutrient intake adequacy // J. Nutr. 2013. Vol. 143, N 12. P. 1999-2006. doi: 10.3945/jn.113.181099

28. Zhou S.-S., Li D., Zhou Y.-M., Sun W.-P. et al. B-vitamin consumption and the prevalence of diabetes and obesity among the US adults: population based ecological study BMC // Public Health. 2010. Vol. 10. P. 746. doi: 10.1186/1471-2458-10-746

29. Keast D.R., Fulgoni III V.L., Nicklas T.A., O’Neil C.E. Food sources of energy and nutrients among children in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey 2003-2006 // Nutrients. 2013. Vol. 5, N 1. P. 283-301. doi: 10.3390/nu5010283

30. Brown J., Sandmann A., Ignatius A., Amling M., Barvencik F. New perspectives on vitamin D food fortification based on a modeling of 25(OH)D concentrations // Nutr. J. 2013. Vol. 12. P. 151.doi: 10.1186/1475-2891-12-151

31. Lamberg-Allardt C., Brustad M., Meyer H.E., Steingrimsdottir L. Vitamin D - a systematic literature review for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendations // Food Nutr. Res. 2013. Vol. 57.doi: 10.3402/fnr.v57i0.22671

32. Yang Z., Laillou A., Smith G., Schofield D. et al. A review of vitamin D fortification: implications for nutrition programming in Southeast Asia // Food Nutr. Bull. 2013. Vol. 34, N 2. Suppl. P. S81-S89.

33. Dwyer J.T., Fulgoni V.L., Clemens R.A., Schmidt D.B. et al. Is "Processed" a four-letter word? The role of processed foods in achieving dietary guidelines and nutrient recommendations // Adv. Nutr. 2012. Vol. 3, N 4. P. 536-548. doi: 10.3945/an.111.000901

34. Houghton L.A., Gray A.R., Rose M.C., Miller J.C. et al. Long-term effect of low-dose folic acid intake: potential effect of mandatory fortification on the prevention of neural tube defects // Am. J. Clin. Nutr. 2011. Vol. 94, N 1. P. 136-141. doi: 10.3945/ajcn.110.004549

35. Pfeiffer C.M., Hughes J.P., Lacher D.A., Bailey R.L. et al. Estimation of trends in serum and RBC folate in the U.S. Population from Preto Postfortification Using Assay-Adjusted Data from the NHANES 1988-2010 // J. Nutr. 2012. Vol. 142, N 5. P. 886-893. doi: 10.3945/jn.111.156919

36. Morris M.S., Jacques P.F., Rosenberg I.H., Selhub J. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification //Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85, N 1. P. 193-200.

37. Piyathilake C., Eom S.Y., Hyun T., Badiga S. et al. Determinants of neural tube defect (NTD)-protective circulating concentrations of folate in women of child-bearing age in the US post-folic acid fortification era // Nutr. Res. Pract. 2013. Vol. 7, N 4. P. 315-325. doi: 10.4162/nrp.2013.7.4.315

38. Barnabe A., Morandi Alessio A.C., Bittar L.F., de Moraes Mazetto B. et al. Folate, vitamin B12 and homocysteine status in the post-folic acid fortification era in different subgroups of the Brazilian population attended to at a public health care center// Nutr. J. 2015. Vol. 14. P. 19. doi: 10.1186/s12937-015-0006-3

39. Britto J.C., Cancado R., Guerra-Shinohara E.M. Concentrations of blood folate in Brazilian studies prior to and after fortification of wheat and cornmeal (maize flour) with folic acid: a review // Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2014. Vol. 36, N 4. P. 275-286. doi: 10.1016/j.bjhh.2014.03.018

40. Bradbury K.E., Williams S.M., Mann J.I., Brown R.C. et al. Estimation of serum and erythrocyte folate concentrations in the New Zealand adult population within a background of voluntary folic acid fortification // J. Nutr. 2014. Vol. 144, N 1. P. 68-74. doi: 10.3945/jn.113.182105

41. Hopkins S.M., Gibney M.J., Nugent A.P., McNulty H. et al. Impact of voluntary fortification and supplement use on dietary intakes and biomarker status of folate and vitamin B-12 in Irish adults // Am. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 101, N 6. P. 1163-1172. doi: 10.3945/ ajcn.115.107151

42. Badiga S., Johanning G.L., Macaluso M., Azuero A. et al. Lower degree of PBMC L1 methylation in women with lower folate status may explain the MTHFR C677T polymorphism associated higher risk of CIN in the US post folic acid fortification era // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 10. Article ID e110093. doi: 10.1371/journal.pone. 0110093

43. Enquobahrie D.A., Feldman H.A., Hoelscher D.H., Steffen L.M. et al. Serum homocysteine and folate concentrations among a US cohort of adolescents before and after folic acid fortification // Public Health Nutr. 2012. Vol. 15, N 10. P. 1818-1826. doi: 10.1017/ S1368980012002984

44. Tsai M.Y., Loria C.M., Cao J., Kim Y. et al. Polygenic association with total homocysteine in the post folic acid fortification era: the CARDIA Study // Mol. Genet. Metab. 2009. Vol. 98, N 1-2. P. 181-186. doi: 10.1016/j.ymgme.2009.05.012

45. Holmes M.V., Newcombe P., Hubacek J.A., Sofat R. et al. Effect modification by population dietary folate on the association between MTHFR genotype, homocysteine, and stroke risk: a meta-analysis of genetic studies and randomised trials // Lancet. 2011. Vol. 378, N 9791. P. 584-594. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60872-6

46. Rosenthal J., Casas J., Taren D., Alverson C.J. et al. Neural tube defects in Latin America and the impact of fortification: a literature review // Public Health Nutr. 2014. Vol. 17, N 3. P. 537-550. doi: 10.1017/S1368980013000256

47. Choi J.-H., Yates Z., Veysey M., Heo Y.R., Lucock M. Contemporary Issues Surrounding Folic Acid Fortification Initiatives // Prev. Nutr. Food Sci. 2014. Vol. 19, N 4. P. 247-260. doi: 10.3746/pnf.2014.19.4.247

48. Agha M.M., Glazier R.H., Moineddin R., Moore A.M. et al. Food fortification and decline in the prevalence of neural tube defects: does public intervention reduce the socioeconomic gap in prevalence? // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2013. Vol. 10, N 4. P. 1312-1323. doi: 10.3390/ijerph10041312

49. Williams L.J., Mai C.T., Edmonds L.D., Shaw G.M. et al. Prevalence of spina bifida and anencephaly during the transition to mandatory folic acid fortification in the United States // Teratology. 2002. Vol. 66. P. 33-39.

50. De Wals P., Tairou F., Van Allen M.I., Uh S.H. et al. Reduction in neuraltube defects after folic acid fortification in Canada // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 357, N 2. P. 135-142.

51. Hertrampf E., Cortes F. Folic acid fortification of wheat flour: Chile // Nutr. Rev. 2004. Vol. 62. P. S44-S48.

52. Mandatory folic acid and iodine fortification in Australia and New Zealand Baseline report for monitoring May 2011 Australian Institute of Health and Welfare. URL: http://www.aihw.gov.au/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=10737418918&libID=10737418917

53. Castillo-Lancellotti C., Tur J.A., Uauy R. Impact of folic acid fortification of flour on neural tube defects: a systematic review // Public Health Nutr. 2013. Vol. 16, N 5. P. 901-911. doi: 10.1017/S1368980012003576

54. Golalipour M.J., Vakili M.A., Kaviani N. Reduction in non syndromic oral clefts following mandatory flour fortification with folic acid in Northern Iran // Med. J. Islam. Repub. Iran. 2014. Vol. 28. P. 29.

55. Ionescu-Ittu R., Marelli A.J., Mackie A.S., Pilote L. Prevalence of severe congenital heart disease after folic acid fortification of grain products: time trend analysis in Quebec, Canada // BMJ. 2009. Vol. 338. Article ID b1673. doi: 10.1136/bmj.b1673

56. Blencowe H., Cousens S., Modell B., Lawn J. Folic acid to reduce neonatal mortality from neural tube disorders // Int. J. Epidemiol. 2010. Vol. 39, suppl. 1. P. i110-i121. doi: 10.1093/ije/dyq028

57. Shaw G.M., Carmichael S.L., Nelson V., Selvin S. et al. Occurrence of low birthweight and preterm delivery among California infants before and after compulsory food fortification with folic acid // Public Health Rep. 2004. Vol. 119, N 2. P. 170-173.

58. Nan H., Lee J.E., Rimm E.B., Fuchs C.S. et al. Prospective study of alcohol consumption and the risk of colorectal cancer before and after folic acid fortification in the United States // Ann. Epidemiol. 2013. Vol. 23, N 9. P. 558-563. doi: 10.1016/j.annepidem.2013.04.011

59. Oaks B.M., Dodd K.W., Meinhold C.L., Jiao L. et al. Folate intake, post-folic acid grain fortification, and pancreatic cancer risk in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial // Am. J. Clin. Nutr. 2010. Vol. 91, N 2. P. 449-455. doi: 10.3945/ajcn.2009.28433

60. Bentley T.G., Weinstein M.C., Willett W.C., Kuntz K.M. A CostEffectiveness Analysis of Folic Acid Fortification Policy in the United States // Public Health Nutr. 2009. Vol. 12, N 4. doi 10.1017/S1368980008002565. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3856722/

61. Fulgoni V.L., Buckley R.B. The contribution of fortified ready-to-eat cereal to vitamin and mineral intake in the U.S. Population, NHANES 2007-2010 // Nutrients. 2015. Vol. 25, N 7 (6). P. 3949-3958. doi: 10.3390/nu7063949

62. Grosse S.D., Waitzman N.J., Romano P.S., Mulinare J. Reevaluating the benefits of folic acid fortification in the United States: economic analysis, regulation, and public health // Am. J. Public Health. 2005. Vol. 95, N 11. P. 1917-1922. doi: 10.2105/AJPH.2004.058859

63. Bruins M.J., Mugambi G., Verkaik-Kloosterman J., Hoekstra J. et al. Addressing the risk of inadequate and excessive micronutrient intakes: traditional versus new approaches to setting adequate and safe micronutrient levels in foods // Food Nutr. Res. 2015. Vol. 59. doi: 10.3402/fnr.v59.26020

64. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals // Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies of European Food Safety Authority. - February 2006. URL: http://www.efsa.europa.eu/en/ndatopics/docs/ndatolerableuil.pdf. ISBN: 92-9199-014-0

65. Hathcock J.N. Safety of vitamin and mineral supplements. Safe levels identified by risk assessment, 2004. URL: http://www.chinabiofield.com/wp-content/uploads/2013/02/Safetyofvitamins.pdf

66. Martiniak Y., Thorsten H., Hoffmann I. Intake of dietary folate and folic acid in Germany based on different scenarios for food fortification with folic acid // Eur. J. Nutr. 2015. Vol. 54, N 7. P. 1045-1054. doi: 10.1007/s00394-014-0781-1

67. Sacco J.E., Dodd K.W., Kirkpatrick S.I., Tarasuk V. Voluntary food fortification in the United States: potential for excessive intakes //Eur. J. Clin. Nutr. 2013. Vol. 67, N 6. P. 592-597. doi: 10.1038/

ejcn.2013.51

68. Patanwala I., King M.J., Barrett D.A., Rose J. et al. Folic acid handling by the human gut: implications for food fortification and supplementation // Am. J. Clin. Nutr. 2014. Vol. 100, N 2. P. 593-599.doi: 10.3945/ajcn.113.080507

69. Kalmbach R.D., Choumenkovitch S.F., Troen A.M., D’Agostino R. et al. Circulating folic acid in plasma: relation to folic acid fortification //Am. J. Clin. Nutr. 2008. Vol. 88, N 3. P. 763-768.

70. Troen A.M., Mitchell B., Sorensen B., Wener M.H. et al. Unmetabolized folic acid in plasma is associated with reduced natural killer cell cytotoxicity among postmenopausal women // J. Nutr. 2006.Vol. 136, N 1. P. 189-194.

71. Selhub J., Paul L. Folic acid fortification: why not vitamin B12 also? //Biofactors. 2011. Vol. 37, N 4. P. 269-271. doi: 10.1002/biof.173

72. Sajin B., Ulrich C.M., Bailey L.B., Malysheva O. et al. Impact of folic acid fortification on global DNA methylation and one-carbon biomarkers in the Women’s Health Initiative Observational Study cohort // Epigenetics. 2014. Vol. 9, N 3. P. 396-403. doi: 10.4161/epi.27323

73. Herrmann W., Obeid R. The mandatory fortification of staple foods with folic acid a current controversy in Germany // Dtsch. Arztebl. Int.2011. Vol. 108, N 15. P. 249-254.

74. Vollset S.E., Clarke R., Lewington S., Ebbing M et al. Effects of folic acid on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of data on 50 000 individuals // Lancet.2013. Vol. 381, N 9871. P. 1029-1036.

75. Linabery A.M., Johnson K.J., Ross J.A. Childhood Cancer Incidence Trends in Association with US Folic Acid Fortification (1986-2008) //Pediatrics. 2012. Vol. 129, N 6. P. 1125-1133.

76. Neuhouser M.L., Cheng T.Y., Beresford S.A., Brown E. et al. Red blood cell folate and plasma folate are not associated with risk of incident colorectal cancer in the Women’s Health Initiative observational study // Int. J. Cancer. 2015. Vol. 137, N 4. P. 930-939. doi: 10.1002/ijc.29453.

77. Gibson T.M., Weinstein S.J., Pfeiffer R.M., Hollenbeck A.R. et al. Pre- and postfortification intake of folate and risk of colorectal cancer in a large prospective cohort study in the United States //Am. J. Clin. Nutr. 2011. Vol. 94, N 4. P. 1053-1062. doi: 10.3945/ajcn.110.002659.

78. Lee J.E., Willett W.C., Fuchs C.S., Smith-Warner S.A. et al. Folate intake and risk of colorectal cancer and adenoma: modification by time // Am. J. Clin. Nutr. 2011. Vol. 93, N 4. P. 817-825. doi: 10.3945/ajcn.110.007781

79. Piyathilake C.J., Macaluso M., Celedonio J.E., Badiga S. et al. Mandatory fortification with folic acid in the United States appears to have adverse effects on histone methylation in women with pre-cancer but not in women free of pre-cancer // Int. J. Womens Health. 2009. Vol. 1. P. 131-137.

80. Gross L.S., Li L., Ford E.S., Liu S. Increased consumption of refined carbohydrates and the epidemic of type 2 diabetes in the United States: an ecologic assessment // Am. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 79, N 5. P. 774-779.

81. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н. Обоснование уровня обогащения пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами // Вопр. питания. 2010. Т. 79, № 1. С. 23-33.

82. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. К обоснованию уровня обогащения витаминами и минеральными веществами пищевых продуктов массового потребления // Вопр. питания. 2011. Т. 80, № 5. С. 64-70.

83. Коденцова В.М. Обогащение пищевых продуктов массового потребления витаминами и минеральными веществами как способ повышения их пищевой ценности // Пищ. пром-сть. 2014. № 3. С. 14 18.

84. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Научно обоснованные подходы к выбору и дозированию витаминно-минеральных комплексов // Традиционная мед. 2011. № 5. С. 351-357.

85. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы в питании детей: соотношение доза-эффект // Вопр. дет. диетологии. 2009. Т. 7, № 5. С. 6-14.

86. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы: соотношение доза-эффект // Вопр. питания. 2006. № 1. С. 30-39.

87. Светикова А.А., Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Сокольников А.А. и др. Влияние специализированного белково-углеводного продукта, обогащенного витаминами и минеральными веществами, на состояние больных с желудочно-кишечной патологией и остеопенией // Вопр. питания. 2009. Т. 78, № 4. С. 21-29.

88. Спиричева Т.В., Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Бекетова Н.А. и др. Эффективность использования в профилактическом питании пищевых продуктов с сочетанным содержанием пектина и витаминов // Вопр. питания. 2011. Т. 80, № 4. С. 47-55.

89. Студеникин В.М., Спиричев В.Б., Самсонова Т.В., Маркеева В.Д. и др. Влияние дополнительной витаминизации на заболеваемость и когнитивные функции у детей // Вопр. дет. диетологии. 2009. Т. 7, № 3. С. 32-37.

90. Вржесинская О.А., Коденцова В.М. Использование в питании человека обогащенных пищевых продуктов: оценка максимально возможного поступления витаминов, железа, кальция // Вопр. питания. 2007. Т. 76, № 4. С. 41-48.

91. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Расчет возможного поступления микронутриентов при включении пищевых продуктов, обогащенных микронутриентами, в рацион детей // Вопр. дет. диетологии. 2007. Т. 5, № 2. С. 22-29.

92. Вржесинская О.А., Коденцова В.М. Использование в питании обогащенных пищевых продуктов: оценка максимально возможного поступления витаминов, железа и кальция // Микроэлементы в медицине. 2007. Т. 8, вып. 2. С. 1-17.