Priorities in the development of specialized food products with optimized composition for patients with type 2 diabetes mellitus

AbstractThe medical and biological rationale for the use of food ingredients in the development of specialized food products with optimized composition for patients with type 2 diabetes is given in the review. It is shown that the key aspects of the development of specialized foods for patients with type 2 diabetes are meeting the physiological needs of the patient in nutrients and biologically active substances, providing favorable metabolic effects of functional ingredients included in the product, maintaining the traditional quality of the enriched product, adjustment of the product composition in order to mitigate the possible changes caused by the introduction of functional ingredients.

Keywords:food ingredients, specialized food products, type 2 diabetes mellitus

Сахарный диабет (СД) 2 типа представляет собой важнейшую медико-социальную и экономическую проблему, обусловленную высокой распространенностью заболевания, постоянным ростом числа больных, развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, необходимостью оказания специализированной медицинской помощи [5, 16, 17, 25]. По данным Международной федерации диабета, в настоящее время в мире насчитывается 382 млн больных СД [69], при этом наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости: с 1980 г. число больных СД 2 типа увеличилось практически в 3 раза [17]. По темпам распространенности СД опережает все инфекционные заболевания, в связи с чем ВОЗ и ООН определили СД как наиболее опасный вызов мировому сообществу в XXI в. [17]. Прогнозируется, что к 2035 г. общая численность больных СД увеличится на 55% и составит 592 млн человек [69]. Социальная значимость СД определяется тяжелыми сосудистыми осложнениями, такими как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей, нефропатия и др., приводящими к ранней инвалидизации и высокой летальности [12, 15-17, 25, 38].

Как известно, СД 2 типа составляет до 90% всех случаев диабета, является прогрессирующим заболеванием с развитием макрои микрососудистых осложнений, характеризуется гипергликемией, которая является результатом двух фундаментальных патофизиологических дефектов: инсулинорезистентности и нарушенной функции β-клеток поджелудочной железы [3]. Хроническая гипергликемия участвует в патогенезе диабетических ангиопатий как непосредственно, так и опосредованно, инициируя несколько биохимических процессов, к которым относятся окислительный стресс, избыточное образование конечных продуктов гликозилирования, увеличение синтеза диацилглицерина и др. [10]. Наряду с показателями гликемии натощак и гликированным гемоглобином HbA1с, важную роль в достижении оптимального гликемического контроля и снижении риска развития сосудистых осложнений играет постпрандиальная гликемия [4], которая ассоциируется с повышенным риском развития ретинопатии, увеличением толщины комплекса интима-медия сонной артерии, снижением миокардиального объема крови и миокардиального кровотока. В этой связи коррекция постпрандиальной гликемии, являющейся независимым фактором риска развития макро- и микроангиопатий при СД 2 типа, абсолютно необходима с точки зрения профилактики диабетических осложнений.

В лечении СД 2 типа патогенетически обоснованы мероприятия, направленные на уменьшение избыточной массы тела, улучшение показателей гликемического и метаболического контроля, снижение факторов риска развития сосудистых осложнений [3]. Диетотерапия рассматривается как необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии [2]. В последние годы пристальное внимание уделяется разработке персонализированных подходов к лечению заболеваний с учетом индивидуальных показателей пациента и мониторинга биомаркеров различной молекулярной природы [19], в том числе и при СД 2 типа [35].

Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что включение в персонализированную диетотерапию, разработанную на основе оценки индивидуальной потребности в энергии, макро- и микронутриентах, специализированного пищевого продукта с заданным химическим составом, имеющего низкий гликемический индекс, не только сопровождается снижением уровня базальной гликемии и улучшением показателей липидного обмена, но и способствует положительной динамике показателей цитокинового статуса и маркеров апоптоза [35]. Кроме этого, отмечено снижение артериального давления, массы тела, обхвата талии и бедер, а также улучшение физического состояния и качества жизни пациентов при применении в комплексной терапии СД 2 типа специализированных пищевых продуктов, имеющих преимущество по сравнению со стандартными смесями в достижении оптимального гликемического и метаболического контроля у этого контингента больных [3]. В этом отношении разработка специализированных пищевых продуктов с заданным химическим составом за счет обогащения, элиминации, модификации или замещения каких-либо макро- и микронутриентов, позволяющих корригировать хроническую гипергликемию и метаболические нарушения, лежащие в основе СД 2 типа, является важным направлением клинической нутрициологии.

Общепризнано, что количество углеводов и различия в химической структуре содержащихся в пищевых продуктах углеводов, в частности крахмала, являются основными факторами, определяющими постпрандиальный гликемический ответ [13, 78, 83]. Крахмал представляет собой полимер глюкозы (гомополисахарид), состоящий из двух фракций: амилозы и амилопектина [78]. Амилоза имеет преимущественно линейную структуру, в которой остатки глюкозы связаны α-D-(1→4) связями. Амилопектин является полимером с высокоразветвленной цепью (средняя длина цепи 20-25 остатков глюкозы) с α-D-(1→4) и α-D-(1→6) гликозидными связями [55]. Соотношение двух составных фракций крахмала различно в разных углеводсодержащих продуктах, но обычно амилоза является минимальной составляющей: большинство крахмалов злаковых содержат 15-25% амилозы, при этом скорость переваривания крахмала зависит от соотношения в его структуре амилозы и амилопектина [78]. В последние годы расширился ассортимент пищевой продукции, в которой используются модифицированные крахмалы, получаемые физико-химическими методами из нативных растительных крахмалов или крахмалсодержащих продуктов.

По своей химической природе модифицированные крахмалы, как и нативные, являются гомоглюканами и представлены в основном смесью амилозы и амилопектина. На перевариваемость модифицированных крахмалов влияет их доступность гликолитическим ферментам, которая зависит от типа образованных связей, пространственной структуры молекул модифицированных крахмалов, влагоудерживающих и гельобразующих свойств [14]. Химическая модификация крахмала, позволяющая получить стабилизированные и сшитые крахмалы, влияет на его доступность к α-амилазе и определяет большую устойчивость к распаду связи α-D(1→4)-глюканов по всей длине цепи, что приводит к замедлению скорости гидролиза и поступлению глюкозы в кровь как конечного продукта гидролиза крахмала. Таким образом, одним из подходов к оптимизации гликемического контроля у больных СД 2 типа является использование модифицированных крахмалов в составе специализированных пищевых продуктов в качестве пищевых ингредиентов, влияющих на доступность к гликолитическим ферментам, способствующих уменьшению постпрандиального гликемического ответа и снижению гликемического индекса углеводсодержащего продукта.

Одним из основных требований, предъявляемых к диетотерапии больных СД 2 типа, является максимальное ограничение так называемых простых углеводов (быстро всасываемых рафинированных моно- и дисахаридов) [2, 3]. Как известно, содержащиеся в пище моно- и дисахариды играют существенную роль в модуляции послепищевой гликемической реакции у больных СД, при этом различия в скорости всасывания и метаболизме моно- и дисахаридов обусловливают разную степень повышения постпрандиальной гликемии после их потребления [78]. Наиболее быстрое и резкое повышение уровня глюкозы в крови отмечается после потребления глюкозы или сахарозы. Фруктоза всасывается медленнее, быстрее метаболизируется в печени и, как показывают исследования, потребление фруктозы приводит к существенно меньшему повышению послепищевой гликемии у больных СД 2 типа по сравнению с потреблением того же количества глюкозы или сахарозы [43]. Проведенный рядом авторов метаанализ контролируемых исследований показал, что потребление глюкозы за счет различных источников сопровождается снижением содержания гликированных белков (гликированного альбумина и HbA1c) без существенного влияния на тощаковый уровень глюкозы и инсулина [56, 75]. Абсорбция фруктозы в кишечнике повышается, если она потребляется вместе с другими сахарами или крахмалом [55, 78]. Фруктоза приводит к образованию фруктозо-1-фосфата, который активирует печеночную глюкокиназу и, таким образом, способствует повышению потребления глюкозы в печени [73, 78]. Следует отметить, что для образования фруктозо-1-фосфата требуется большое количество аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), поэтому при избытке фруктозы в пище наблюдается уменьшение содержания АТФ и внутриклеточного неорганического фосфора, в связи с чем потребление фруктозы как альтернативы сахарозы должно быть умеренным [8]. Имеются доказательства, что фруктоза может влиять на глюкозозависимую секрецию инсулина непрямым путем, воздействуя на освобождение энтероэндокринными L-клетками тонкого кишечника глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), обладающего инкретиновой активностью [73], в связи чем большинство исследований в настоящее время направлены на создание аналогов ГПП-1 для лечения СД 2 типа [18]. Таким образом, данные литературы свидетельствуеют о целесообразности включения фруктозы вместо рафинированной сахарозы в состав специализированного пищевого продукта с целью коррекции постпрандиальной гликемии у больных СД 2 типа.

Как известно, дефицит пищевых волокон (ПВ) ассоциируется с ростом таких заболеваний, как рак толстой кишки, синдром раздраженного кишечника, гипомоторная дискинезия толстой кишки с синдромом запоров, желчнокаменная болезнь, СД 2 типа, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др. Для коррекции возникающих метаболических нарушений в последние годы широко используют специализированные пищевые продукты, содержащие в своем составе растворимые и нерастворимые ПВ [6, 7, 41]. Согласно определению American Association of Cereal Chemists [20, 46, 89], к ПВ относят съедобные части растений или аналогичные углеводы, устойчивые к перевариванию и адсорбции в тонком кишечнике человека, полностью или частично ферментируемые в толстом кишечнике. По современным представлениям, ПВ - это полисахариды, состоящие из 10 и более мономерных остатков, устойчивых к гидролизу ферментами тонкого кишечника человека [41], при этом к ним могут быть отнесены олиго- и дисахариды, имеющие в своем составе от 2 до 9 мономерных единиц. Физиологическая потребность в пищевых волокнах составляет 20 г/сут для взрослого человека и 15-20 г/сут для детей [27].

Пищевые волокна оказывают благоприятные физиологические и метаболические эффекты [6, 7, 20, 41, 48, 63, 78, 93], к которым относятся:

- замедление опорожнения желудка под влиянием полисахаридов с высокой вязкостью - растворимых ПВ (пектин, гуаровая камедь и др.);

- сокращение скорости транзита кишечного содержимого толстого кишечника при добавлении в диету пшеничных отрубей, овощей и фруктов;

- увеличение объема каловых масс и частоты опорожнения кишечника, при этом гемицеллюлозы и лигнин в большей мере, чем другие виды ПВ, увеличивают массу кала, ускоряют транзит по желудочно-кишечному тракту, повышают моторно-эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря;

- пребиотическое действие: волокна полисахаридной природы (инулин, гуммиарабик) и олигосахариды (олигофруктоза) способствуют росту и развитию нормальной кишечной микрофлоры человека, в том числе бифидобактерий, что сопровождается снижением рН химуса и подавлением бактериального образования потенциальных канцерогенов, повышением образования бутирата и защитой клеток слизистой кишки от злокачественного перерождения и др.;

- гипохолестеринемический эффект, связанный со способностью ПВ связывать, увеличивать выведение и ускорять обмен желчных кислот, замедлять абсорбцию холестерина (ХС) в тонком кишечнике, снижать усвояемость липидов за счет увеличения их экскреции, ингибировать синтез ХС в печени под влиянием короткоцепочечных жирных кислот, образующихся в процессе ферментации в толстом кишечнике растворимых ПВ;

- гипогликемическое действие, проявляющееся в снижении постпрандиальной гликемии под влиянием растворимых ПВ (пектин, камеди), обусловленное замедлением опорожнения желудка, уменьшением доступности крахмала для пищеварительных ферментов, снижением абсорбции глюкозы в тонком кишечнике.

Многочисленные исследования показывают, что потребление растворимых ПВ сопровождается уменьшением постпрандиального уровня глюкозы и инсулина в крови как у здоровых лиц, так и у больных СД 1 и 2 типа [48, 61]. В рандомизированных контролируемых исследованиях, включавших 116 пациентов СД 2 типа, установлено улучшение гликемического контроля и чувствительности тканей к инсулину под влиянием таких растворимых ПВ, как псиллиум и гуаровая камедь [48]. Метаанализ 67 контролируемых клинических исследований демонстрирует, что диеты с высоким содержанием растворимых ПВ снижают общий ХС и холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) без существенного влияния на уровень триглицеридов в крови [52]. Показано, что потребление гуаровой камеди, пектина и β-глюкана в количестве 9-30, 12-14 и 5 г/сут ассоциируется со снижением содержания ХС ЛПНП в крови в среднем на 10,6, 13 и 11,1% соответственно. По данным ряда авторов [92], увеличение потребления ПВ сопровождается снижением уровня систолического и диастолического артериального давления у гипертензивных лиц в среднем соответственно на 6,0 и 4,2 мм рт.ст. Таким образом, включение ПВ в состав специализированных пищевых продуктов в качестве функционального ингредиента, изменяющего структуру и физико-химические свойства пищевых продуктов, обладающего широким спектром биологических эффектов, представляется перспективным для оптимизации диетотерапии при СД 2 типа. Основной задачей при этом является обеспечение потребностей пациента в ПВ с сохранением традиционного качества обогащенного продукта, с одной стороны, и подбор ПВ с учетом его известных физико-химических параметров, исходных свойств обогащаемого продукта и технологических режимов его получения, с другой стороны [20].

В последние годы интенсивное развитие получили разработка и производство пищевых продуктов, содержащих в своем составе сахарозаменители (полиолы: сорбит Е420, мальтит Е966 и др.), которые традиционно используются в диете больных СД вместо рафинированной сахарозы [23]. В ряде исследований показано, что потребление полиолов здоровыми лицами и больными СД в количестве 50 г сопровождается меньшим постпрандиальным гликемическим ответом, чем потребление фруктозы, сахарозы или глюкозы [61]. Менее выраженное повышение постпрандиальной гликемии у больных СД 2 типа отмечено при потреблении сорбита и изомальта в количестве 30 г по сравнению с потреблением кукурузной патоки в эквивалентном количестве [43]. Учитывая, что избыточное потребление полиолов, в частности сорбита, оказывает неблагоприятное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, вызывая диарею [47, 61], адекватный уровень ксилита, сорбита и эритрита составляет 15 г на прием, верхний допустимый уровень потребления для ксилита и сорбита - 40 г/сут, для эритрита - 45 г/сут [26].

Для снижения энергетической ценности диеты в пищевых продуктах широко используются синтетические и натуральные (природного происхождения) подсластители. Синтетические подсластители не содержат калорий и значительно превышают по сладости сахарозу. К ним относятся аспартам (Е951), сахарин (Е954), цикламаты (Е952), ацесульфам калия (Е950), сукралоза (Е955) и др. В ранее проведенных исследованиях показано отсутствие гипергликемического и инсулинемического эффекта при потреблении аспартама и сахарина больными СД 2 типа [53]. В последние годы научный и практический интерес представляют данные об относительно новом подсластителе - неоаспартаме (неотаме Е961), который отличается от аспартама значительно большей сладостью, большей термостабильностью и химической устойчивостью, а также практически не влияет на уровень постпрандиальной гликемии у больных СД 2 типа [11].

Для придания привычного сладкого вкуса специализированным пищевым продуктам для диетического питания пищевая промышленность использует натуральный подсластитель стевиозид (Е960), который выделяют методом водной или водно-спиртовой экстракции из многолетнего растения семейства астровых Stevia rebaudiana Bertoni [34]. В России стевия известна как медовая трава. Растение культивируется в Парагвае, Аргентине и других странах Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Японии. По химической природе сладкие вещества, содержащиеся в листьях стевии, представляют собой дитерпеновые гликозиды, производные стевиола. Основные из них - стевиозид, ребаудиозид А, B, C, D. Наиболее сладким из них является ребаудиозид А (степень сладости 350-450) [23]. Особенностью стевиозида является горьковатое послевкусие, которое может быть устранено путем межмолекулярного трансгликозилирования под действием некоторых ферментов [1]. По данным литературы, стевиозид способствует нормализации содержания глюкозы в крови и уровня артериального давления, оказывает инсулинотропное и глюкагонснижающее действие [71, 72]. В последние годы ферментативно обработанный гликозилированный стевиозид используется в пищевой промышленности при производстве пищевых продуктов [24].

Максимально допустимое содержание этих подсластителей в пищевых продуктах установлено Техническим регламентом Таможенного союза "Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств" (ТР ТС 029/2012) [39].

Среди различных факторов, влияющих на постпрандиальный гликемический ответ, важное значение придается количеству и качественному составу белка в потребляемой пище. Известно, что нагрузка белком мало влияет на постпрандиальную гликемию, но приводит к повышению концентрации инсулина в крови [61, 62], причем в большей степени у больных СД 2 типа, чем у лиц, не страдающих СД. Ряд исследований по изучению влияния смешанных нагрузок, обогащенных белком, на гликемический и инсулиновый ответ показывает, что добавление белка к дозированной углеводной нагрузке или смешанной пище в количестве 16-50 г не только сопровождается повышением секреции инсулина, но и способствует снижению постпрандиальной гликемии как у здоровых лиц, так и у больных СД [83]. Полагают, что потребность в белке больных СД в условиях хронической гипергликемии несколько больше, чем рекомендуемый уровень потребления белка для здоровых лиц [61].

Недостаточное введение в состав пищевого рациона белка, низкая степень усвояемости белка из пищевых продуктов, уменьшение общего объема потребления пищи нарушает динамическое равновесие белкового обмена веществ, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма [29]. Учитывая биологическую роль белков пищи, в том числе их инсулинотропное действие, при разработке специализированных пищевых продуктов для больных СД 2 типа важное значение имеет обеспечение сбалансированности и оптимальности их белкового состава с введением белков высокой биологической ценности, полноценных по аминокислотному составу, обладающих легкой усвояемостью.

Одним из подходов для повышения эффективности персонализированной диетотерапии в коррекции нарушений липидного обмена и снижении риска развития сосудистых осложнений при СД 2 типа является модификация жирового состава диеты за счет включения в состав специализированного пищевого продукта мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства ω-3. Как известно, МНЖК характеризуются наличием одной двойной связи, устойчивы к окислению, содержатся в основном в оливковом масле (главный представитель - олеиновая кислота С18:1).

В течение длительного времени МНЖК рассматривались в качестве жировых компонентов пищи, практически не влияющих на уровень липидов в крови [60]. В эпидемиологических исследованиях установлена отрицательная корреляционная связь между содержанием в диете МНЖК и соотношением МНЖК/НЖК, с одной стороны, и уровнем смертности от ИБС и общей смертности - с другой [64, 70]. По данным ряда авторов [31, 49, 68, 86], под влиянием МНЖК отмечается снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП у больных ИБС, а также повышение ХС липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови при увеличении в диете количества МНЖК до 20% от общей калорийности рациона. В литературе имеются данные об улучшении гликемического контроля (снижение базального уровня гликемии, послепищевого пика гликемии, суточной глюкозурии) и чувствительности тканей к инсулину, повышении гипотензивного эффекта диетотерапии у больных СД 2 типа при увеличении содержания в диете МНЖК [44, 68]. Полагают, что диеты с высоким содержанием МНЖН по сравнению с низкожировыми диетами не приводят к увеличению массы тела и более приемлемы для больных с ожирением [87].

ПНЖК относятся к незаменимым факторам питания, их дефицит вызывает значительные нарушения в структуре и функции клеточных мембран, внутриклеточном метаболизме, биосинтезе эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов) [78]. Главными представителями ПНЖК семейства ω-3 являются α-линоленовая кислота (С18:3 n-3), содержащаяся в некоторых растительных маслах (льняное, соевое, рапсовое, горчичное и др.), орехах, зеленых овощах, и ее длинноцепочечные ненасыщенные аналоги - эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты (С20:5 ω-3 и С22:6 ω-3), присутствующие в основном в жире морских рыб, млекопитающих, моллюсках, морских растениях, фитопланктоне. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях установлен достаточно выраженный терапевтический эффект ПНЖК семейства ω-3, обусловленный их гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием [30, 32, 58, 76].

Результаты клинических исследований демонстрируют целесообразность включения МНЖК и ПНЖК семейства ω-3 в состав специализированных пищевых продуктов для оптимизации жирнокислотного состава диеты и повышения ее эффективности в коррекции метаболических нарушений и факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа.

При разработке новых специализированных пищевых продуктов для больных СД 2 типа важное значение имеет обеспечение адекватного содержания и оптимального соотношения витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Известно, что СД 2 типа ассоциируется с дефицитом ряда микронутриентов [47, 80, 81, 94], сопровождающимся нарушением процессов утилизации глюкозы, ухудшением секреции инсулина, активацией сводобнорадикального окисления липидов. При любом течении СД 2 типа и, особенно, при длительной и тяжелой декомпенсации заболевания нарушается обмен водорастворимых витаминов [22]. Фолиевая кислота, витамин В6 и В12 являются кофакторами, необходимыми для метаболизма гомоцистеина. Снижение уровня этих кофакторов может привести к гипергомоцистеинемии [88]. Высокие концентрации гомоцистеина у больных СД 2 типа способствуют развитию микрои макроангиопатий, гипертонической болезни [33, 54, 77, 79]. При СД 2 типа дефицит витамина В1 нарушает сопряжение гликолиза с циклом трикарбоновых кислот, тормозит утилизацию глюкозы и снижает толерантность к этому углеводу [84].

Недостаток витамина В2 сопровождается нарушением окисления жиров, увеличением нагрузки на инсулинзависимые процессы утилизации глюкозы для обеспечения энергетических потребностей организма за счет гликолиза [59]. По данным ряда авторов, дефицит аскорбиновой кислоты, витаминов D, Е, каротиноидов способствует развитию инсулинорезистентности и атеросклеротических изменений сосудов при СД 2 типа [9, 21, 57, 65, 91], при этом дефицит витамина D ассоциируется с развитием таких осложнений, как диабетическая нефропатия и диабетическая стопа [74, 90].

Нередко дефицит витаминов сочетается с недостатком ряда минеральных веществ [45, 51, 61, 80, 81], усугубляющим течение СД 2 типа. Так, дефицит хрома сопровождается нарушением метаболизма глюкозы и липидов, снижением числа инсулиновых рецепторов, развитием инсулинорезистентности [80, 94]. В ряде исследований показано, что применение хрома и пекарских дрожжей, содержащих хром, сопровождается существенным снижением уровня HbA 1с , базальной и постпрандиальной гликемии и инсулинемии, улучшением липидных показателей крови у больных СД 2 типа [42, 61, 94]. Дефицит цинка, как полагают, может приводить к нарушению толерантности к глюкозе, однако его роль в патогенезе СД до настоящего времени остается недоказанной [80, 81]. Имеются данные о снижении обеспеченности больных СД 2 типа селеном - эссенциальным микроэлементом, который является необходимым кофактором фермента глутатионпероксидазы, играющего важную роль в обеспечении антиоксидантной защиты организма [36]. Достижение в процессе диетотерапии оптимальной обеспеченности селеном сопровождалось тенденцией к повышению активности глутатионпероксидазы эритроцитов и снижением уровня продуктов перекисного окисления липидов [37].

Как известно, недостаточная обеспеченность организма минорными биологически активными компонентами пищи, многие из которых обозначаются как хемопротекторы и хемопревенторы, является одной из причин снижения неспецифической резистентности к неблагоприятным факторам окружающей среды химической и биологической природы (маладаптации), формирования иммунодефицитных состояний, нарушения функции антиоксидантной защиты и др. [40].

К числу природных хемопревентивных соединений относятся различные группы флавоноидов (флавонолы и их гликозиды - кверцетин, кемпферол, рутин и др.; флавоны - лютеолин, апигенин и др.; флавононы - нарингенин, гесперидин и др.; дигидрофлавонолы, проантоцианидины, катехины и др.) [78, 85]. Их высокая биологическая активность обусловлена наличием антиоксидантных свойств, в частности способностью ингибировать окисление ЛПНП, образовывать хелатные комплексы с ионами металлов и связывать свободные радикалы [78]. Кроме этого, флавоноиды могут подавлять образование и освобождение факторов -

промоторов воспаления и деструкции тканей, таких как фактор некроза опухолей, лейкотриены, простагландины. По данным Л.В. Недосуговой и соавт. [28], применение дигидрокверцетина в суточной дозе 120 мг сопровождалось снижением уровня базального и индуцированного малонового диальдегида (МДА), повышением активности супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах у больных СД 2 типа с наличием препролиферативной ретинопании и доклинической стадии нефропатии. В ряде работ убедительно показано, что полифенольные соединения зеленого чая, в частности катехины, флавонолы и др., обладают выраженной антиоксидантной активностью, улучшают функцию эндотелия, оказывают антитромботическое действие, благоприятно влияют на показатели углеводного и липидного обмена, способствуют снижению массы тела [50, 66, 67, 82]. По данным T. Nagao и соавт. [82], ежедневное потребление здоровыми мужчинами в течение 12 нед экстракта зеленого чая, содержащего 690 мг катехинов, сопровождалось более выраженным снижением массы тела и жировой массы тела, ассоциированным с достоверным уменьшением содержания МДА-модифицированных ЛПНП в сыворотке крови, по сравнению с ежедневным потреблением 22 мг катехинов.

Таким образом, при разработке специализированных пищевых продуктов для больных СД 2 типа важными задачами является удовлетворение физиологической потребности пациента в пищевых и биологически активных веществах, обеспечение благоприятных метаболических эффектов функциональных ингредиентов, включаемых в состав продукта, сохранение традиционного качества обогащенного продукта, корректирование рецептуры продукта с целью нивелирования возможных изменений, вызванных введением функциональных ингредиентов. Решение комплекса вопросов, обеспечивающих высокое качество и безопасность специализированных пищевых продуктов оптимизированного состава для больных СД 2 типа, открывает новые возможности для многофакторного управления СД 2 типа, снижения риска сосудистых осложнений и улучшения качества жизни пациентов [3].

Исследование выполнено за счет гранта

Российского научного фонда (номер проекта 14-36-00041).

Литература

1. Абелян В.А. Циклодекстрины: получение и применение. - Ереван: Ван Арьян, 2001.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. - 6-е изд. / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - МЗ РФ, РДА, ФГБУ "Эндокринологический научный центр", 2013. - 120 с.

3. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1032 с.

4. Аметов А.С., Мельник А.В. Управление сахарным диабетом: роль постпрандиальной гипергликемии и возможности ее коррекции // РМЖ. - 2007. - Т. 15, № 27(308). - С. 2053-2058.

5. Аметов А.С., Соловьева О.Л. Сердечно-сосудистые осложнения при сахарном диабете: патогенез и пути коррекции // РМЖ. - 2011. - № 27. - С. 1694.

6. Байгарин Е.К. Содержание пищевых волокон в пищевых продуктах растительного происхождения // Вопр. питания. - 2006. - Т. 75, № 3. - С. 42-44.

7. Байгарин Е.К., Жминченко В.М. Пищевые волокна: термины и определения // Вопр. питания. - 2007. - Т. 76, № 4. - С. 10-14.

8. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 1994. - 384 с.

9. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Значение витаминов и микронутриетов в поддержании компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом // Клин. эндокринол. - 2007. - № 1. - С. 1-3.

10. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: Учебно-методическое пособие. - М.: Медицина, 2005. - 512 с.

11. Батурина В.А., Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А. и др. Влияние нового подсластителя неоаспартам на уровень глюкозы в крови у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. - 2004. - Т. 73, № 6. - С. 18-20.

12. Бирюкова Е.В. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения: возможно ли прервать порочный круг? // РМЖ. - 2010. - T. 18, № 14. - С. 904-906.

13. Гаппаров М.М., Вировец О.А., Антонова Ж.В. Временные параметры усвоения углеводов в организме // Вопр. питания. - 1997. - № 2. - С. 3-9.

14. Гаппаров М.М., Соколов А.И., Мартынова Е.А. и др. Физико-химические и биологические свойства пищевых модифицированных крахмалов // Вопр. питания. - 2007. - Т. 76, № 4. - С. 15-20.

15. Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И. Сахарный диабет в России: проблемы и решения. - М., 2008. - С. 3-6.

16. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. - 2010. - № 3. - С. 6-13.

17. Дедов И.И. Сахарный диабет - опаснейший вызов мировому сообществу // Вестн. РАМН. - 2012. - № 1. - С. 7-13.

18. Дедов И.И., Шестакова М.В. Инкретины: новая веха в лечении сахарного диабета 2-го типа: Практическое руководство для врачей. - М.: Дипак, 2010. - 92 с.

19. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П. и др. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы // Вестн. РАМН. - 2012. - № 12. - С. 4-12.

20. Ипатова Л.Г., Кочеткова А.А., Шубина О.Г. и др. Физиологические и технологические аспекты применения пищевых волокон // Пищевые ингредиенты. Сырье и добавки. - 2004. - № 1. - С. 14-16.

21. Каронова Т.Л., Михеева Е.П., Красильникова Е.И. и др. Дефицит витамина D - фактор риска развития ожирения и сахарного диабета 2-го типа у женщин репродуктивного возраста // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т. 18, № 1. - С. 25-32.

22. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Сокольников А.А. Витаминизация пищевых продуктов массового потребления: история и перспективы // Вопр. питания. - 2012. - Т. 81, № 5. - С. 66-78.

23. Корпачев В.В. Сахара и сахарозаменители. - Киев: Книга плюс, 2004. - 320 с.

24. Костина В.В. Использование гликозилированного стевиозида в производстве молочных напитков // Пищ. пром-сть. - 2003. - № 12. - С. 48-49.

25. Маслова О.В., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений // Сахарный диабет. - 2011. - № 3. - С. 6-12.

26. Методические рекомендации МР 2.3.1.1915-04. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ. - М., 2004. - 36 с.

27. Методические рекомендации МР 2.3.1.24.32-08 "Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации". - М., 2008.

28. Недосугова Л.В., Никишова М.С., Волкова А.К. и др. Применение флавоноидов диквертина и танака в комплексной терапии сахарного диабета типа 2 // Материалы IX Международного съезда "ФИТОФАРМ 2005". - СПб., 2005. - С. 613-618.

29. Организация лечебного питания в учреждения здравоохранения. - 2-изд., перераб. и доп. / Под ред. М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова. - М.: Династия, 2012. - 208 с.

30. Перова Н.В. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в кардиологии // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. - 2005. - № 4. - С. 101-107.

31. Погожева А.В. Основы рациональной диетотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях // Клин. диетология. - 2004. - Т. 1, № 2. - С. 17-29.

32. Погожева А.В. Сердечно-сосудистые заболевания, диета и ПНЖК ω3. - М., 2000. - 320 с.

33. Потемкин В.В., Кубатиев А.А., Абрамова Е.А. и др. Роль гомоцистеина в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа // Пробл. эндокринол. - 2007. - Т. 53, № 3. - С. 10-12.

34. Семенова Н.А. Стевия - растение XXI века. - СПб.: Диля, 2004. - 46 с.

35. Семенченко И.Ю., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Cенцова Т.Б. Особенности цитокинового и гормонального статуса больных сахарным диабетом типа 2 при алиментарном воздействии // Вопр. питания. - 2012. - Т. 81, № 3. - С. 58-65.

36. Скрипченко Н.Д., Шарафетдинов X.X., Плотникова О.А., Мещерякова В.А. Влияние гипокалорийной диеты на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. - 2002. - № 4. - С. 13-17.

37. Скрипченко Н.Д., Гмошинский И.В., Мещерякова В.А. и др. Обеспеченность селеном и показатели перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе диетотерапии и применения селенсодержащей БАД // Микроэлементы в медицине. - 2002. - Т. 3, № 1. - С. 15-19.

38. Заславская Р.М., Тулемисов Е.У., Смирнова А.В., Айтмагамбетова Б.А.. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом. - М.: Медпрактика-М, 2006. - 264 с.

39. Технический регламент Таможенного союза "Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств" (ТР ТС 029/2012).

40. Тутельян В.А., Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Безопасность и эффективность биологически активных веществ растительного происхождения. - Новосибирск: ЭКОР-КНИГА, 2007.

41. Тутельян В.А., Погожева A.B., Высоцкий В.Г. и др. Роль пищевых волокон в питании человека. - М.: Новое тысячелетие, 2008. - 325 с.

42. Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Плотникова О.А. и др. Влияние БАД, содержащей хром, на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. - 2004. - Т. 73, № 5. - С. 17-20.

43. Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Плотникова О.А., Гаппаров М.М.Г. Сравнительная оценка послепищевой гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при потреблении монои дисахаридов и сахарозаменителей // Вопр. питания. - 2002. - Т. 71, № 2. - С. 22-26.

44. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Кулакова С.Н. и др. Влияние диеты, обогащенной мононенасыщенными жирными кислотами, на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопр. питания. - 2003. - Т. 72, № 4. - С. 20-23.

45. Afridi H.I., Kazi T.G., Kazi N. et al. Potassium, calcium, magnesium, and sodium levels in biological samples of hypertensive and nonhypertensive diabetes mellitus patients // Biol. Trace. Elem. Res. - 2008. - Vol. 124, N 3. - Р. 24-206.

46. American Association of Cereal Chemists. The definition of dietary fiber: report of the Dietary Fiber Definition Committee to the Board of Directors of the American Association of Cereal Chemists // Cereal Foods World. - 2001. - Vol. 46. - P. 112-126.

47. American Diabetes Association: Nutrition recommendations and interventions for diabetes A position statement of the American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31, suppl. 1. - P. S61-S78.

48. Anderson J.W., Baird P., Davis R.H. et al. Health benefits of dietary fiber // Nutr. Rev. - 2009. - Vol. 67. - P. 188-205.

49. Archer W.R., Lamarche B., St-Pierre A.C. et al. High carbohydrate and high monounsaturated fatty acid diets similarly affect LDL electrophoretic characteristics in men who are losing weight // J. Nutr. - 2003. - Vol. 133, N 10. - Р. 3124-3129.

50. Babu P.V., Liu D. Green tea catechins and cardiovascular health: an update // Curr. Med. Chem. - 2008. - Vol. 15. - P. 1840-1850.

51. Balk E.M., Tatsioni A., Lichtenstein A.H. et al. Effect of chromium supplementation on glucose metabolism and lipids // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. - Р. 2154-2163.

52. Brown L., Rosner B., Willett W.W., Sacks F.M. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. - 1999. - Vol. 69. - Р. 30-42.

53. Butchko H.H., Stargel W.W., Comer C.P. Aspartame: Review of Safety // Regul. Toxicol. Pharmacol. - 2002. - Vol. 35. - Р. S1-S93.

54. Buysschaert M., Dramais A., Wallemacq P., Hermans M. Hyperhomocysteinemia in type 2 diabetes. Relationship to macroangiopathy, nephropathy, and insulin resistance // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 23. - Р. 1816-1822.

55. Carbohydrates in human nutrition. Report of joint FAO/WHO export consultation // FAO Food and Nutrition Paper 66. - Rome, 1997.

56. Cozma A.I., Sievenpiper J.L., De Souza R.J. et al. Effect of Fructose on Glycemic Control in Diabetes. A systematic review and metaanalysis of controlled feeding trials // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35. - P. 1611-1620.

57. De Boer I., Tinker L., Connelly S. et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of incident diabetes in the Women’s Health Initiative // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. - Р. 701-707.

58. De Caterina R., Madonna R., Bertolotto A., Schmidt E.B. n-3 fatty acids in the treatment of diabetic patients. Biological rationale and clinical data // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. - Р.1012-1026.

59. Depeint F., Bruce W., Shangari N. et al. Mitochondrial function and toxicity: role of the B vitamin family on mitochondrial energy metabolism // Chem. Biol. Interact. - 2006. - Vol. 163. - P. 94-112.

60. Fats and oils in human nutrition. Report of a joint expert consultation // FAO Food and Nutrition Paper 57. - Rome, 1994.

61. Franz M.J., Bantle J.P., Beebe C.A. et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - P. 148-198.

62. Gannon M.C., Nuttall J.A., Damberg G. et al. Effect of protein ingestion on the glucose appearance rate in people with type 2 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86. - P. 1040-1047.

63. Green C. Fibre in enteral nutrition // Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 20, suppl. 1. - P. 23-29.

64. Grundy S.M., Bilheimer D., Blackburn H. et al. Rationale of the dietheart statement of the American Heart Association. Report of Nutrition Committee // Circulation. - 1982. - Vol. 65. - P. 839A-854A.

65. Gupta A.K., Brashear M.M., Johnson W.D. Prediabetes and prehypertension in healthy adults are associated with low vitamin D levels // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 34, N 3. - Р. 60-658.

66. Higdon J.V., Frei B. Tea catechins and polyphenols: health effects, metabolism, and antioxidant functions // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. - 2003. - Vol. 43. - P. 89-143.

67. Hodgson J.M. Effects of tea and tea flavonoids on endothelial function and blood pressure: a brief review // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2006. - Vol. 33.- P. 838-841.

68. Hu F.B., Manson J.A.E., Willett W.C. Types of dietary fat and risk of coronary heart disease: A critical review // J. Am. Coll. Nutr. - 2001. - Vol. 20, N 1. - Р. 5-19.

69. IFD Diabetes Atlas. - 6th ed. - IFD, 2013.

70. Jacobs D., Blackburn G., Higgins M. et al. Report of the Conference on Low Blood Cholesterol: Mortality Associations // Circulation. - 1992. - Vol. 86. - P. 1046-1060.

71. Jeppesen P.B., Gregersen S., Alstrup K.K., Hermansen K. Stevioside induced antihyperglycaemic, insulinotropic and glucagonstatic effects in vivo studies in the diabetic Goto-Kakizaki (GK) rats // Phytomedicine. - 2002. - Vol. 9. - P. 9-14.

72. Jeppesen P.B., Gregersen S.E.D., Rolfsen M. Antihyperglycemic and blood pressure-reduction effects of Stevioside in the diabetic GotoKakizaki rats // Metabolism. - 2003. - Vol. 52. - P. 372-378.

73. Laughlin M.R. Normal roles for dietary fructose in carbohydrate metabolism // Nutrients. - 2014. - Vol. 6. - Р. 3117-3129.

74. Li D., Zhang Y., Ding B. et al. The association between vitamin D deficiency and diabetic nephropathy in type 2 diabetic patients // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. - 2013. - Vol. 52, N 11. - Р. 970-974.

75. Livesey G., Taylor R. Fructose consumption and consequences for glycation, plasma triacylglycerol, and body weight: metaanalyses and meta-regression models of intervention studies // Am. J. Clin. Nutr. - 2008. - Vol. 88. - P. 1419-1437.

76. MacLean C.H., Mojica W.A., Morton S.C. et al. Effects of omega-3 fatty acids on lipids and glycemic control in type II diabetes and the metabolic syndrome and on inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, renal disease, systemic lupus erythematosus, and osteoporosis // Evid. Rep. Technol. Assess. (Summ.). - 2004. - Vol. 89. - P. 1-4.

77. Mao S., Xiang W., Huang S.et al. Association between homocysteine status and the risk of nephropathy in type 2 diabetes mellitus // Clin. Chim. Acta. - 2014. - Vol. 20. - Р. 10-206.

78. Modern Nutrition in Health and Disease. - 10th ed. / Eds M.E. Shils et al. - Philadelphia, 2006. - P. 62-82.

79. Molina M., Gonzalez R., Folgado J. et al. Correlation between plasma concentrations of homocysteine and diabetic polyneuropathy evaluated with the Semmes-Weinstein monofilament test in patients with type 2 diabetes mellitus // Med. Clin. (Barc.). - 2013. - Vol. 141, N 9. - Р. 6-382.

80. Mooradian A.D., Morley J.E. Micronutrient status in diabetes mellitus // Am. J. Clin. Nutr. - 1987. - Vol. 45, N 5. - Р. 877-895.

81. Mooradian A.D., Failla M., Hoogwerf B. et al. Selected vitamins and minerals in diabetes // Diabetes Care. - 1994. - Vol.17, N 5. - Р. 464-479.

82. Nagao T., Komine Y., Soga S. et al. Ingestion of a tea rich in catechins leads to a reduction in body fat and malondialdehyde-modified LDL in men // Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 81. - P. 122-129.

83. Nuttall F.Q., Gannon M.C. Plasma glucose and insulin response to macronutrients in nondiabetic and NIDDM subjects // Diabetes Care. - 1991. - Vol. 14. - P. 824-838.

84. Page G., Laight D., Cummings M. Thiamine deficiency in diabetes mellitus and the impact of thiamine replacement on glucose metabolism and vascular disease // J. Clin. Pract. - 2011. - Vol. 65, N 6. - Р. 684-690.

85. Peluso M.R. Flavonoids attenuate cardiovascular disease, inhibit phosphodiesterase, and modulate lipid homeostasis in adipose tissue and liver // Exp. Biol. Med. - 2006. - Vol. 231. - P. 1287-1299.

86. Rodriguez-Villar C., Perez-Heras A., Mercade I. et al. Comparison of a high-carbohydrate and a high-monounsaturated fat, olive oil-rich diet on the susceptibility of LDL to oxidative modification in subjects with Type 2 diabetes mellitus // Diabet. Med. - 2003. - Vol. 21. - Р. 142-149.

87. Ros E. Dietary cis-monounsaturated fatty acids and metabolic control in type 2 diabetes // Am. J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol.78, suppl. - Р. 617S-625S.

88. Saw S., Yuan J., Ong C. et al. Genetic, dietary and other lifestyle determinants of plasma homocysteine concentrations in middleaged and older Chinese men and women in Singapore // Am. J. Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 73. - P. 232-239.

89. Steigman A. All Dietary Fiber is fundamentally functional // Cereal Foods World. - 2003 - Vol. 48. - Р. 128-132.

90. Tiwari S., Pratyush D., Gupta B. et al. Prevalence and severity of vitamin D deficiency in patients with diabetic foot infection // Br. J. Nutr. - 2013. - Vol. 109, N 1. - Р. 99-102.

91. Vujosevic S., Borozan S., Radojevic N. et al. Relationship between 25-Hydroxyvitamin D and Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus in Postmenopausal Women with Osteoporosis // Med. Princ. Pract. - 2014. - Vol. 23, N 3.- Р. 33-229.

92. Whelton S.P., Hyre A.D., Pedersen B. et al. Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a metaanalysis of randomized, controlled clinical trials // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23. - Р. 475-481.

93. Yang G., Wu X.-T., Zhou Y., Wang Y.-L. Application of dietary fiber in clinical enteral nutrition: A meta-analysis of randomized controlled trials // World J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11, N 25. - Р. 3935-3938.

94. Yeh G.Y., Eisenberg D.M., Kaptchuk T.J., Phillips R.S. Systematic review of herbs and dietary supplements for glycemic control in diabetes // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 1277-1294.