Nutritional status in patients after gastrectomy due to gastric cancer

AbstractAim of the study was to evaluate nutritional status in patients after gastrectomy due to gastric cancer. Methods: In 55 (26 males and 29 females) gastric cancer patients after gastrectomy body composition (bioimpedansometry method); resting energy expenditures and home actual nutrition (frequency analysis method) were evaluated. Blood levels of major nutrients and metabolites were assessed. Results: Both men and women suffered from weight loss after gastrectomy (mean BMI was 19,8±4,7 kg/m2 in men and 20,5±1,9 in women). Higher BMI was positively correlated with age in women (R=0,45; p<0,03), but not in men, however there was no difference in mean age and mean time after gastrectomy between men and women. Mean body fat mass significantly decreased in men (7,4±5,0 kg) and in women (12,0±7,1 kg) in compare to normal values (18,2 and 22,5 correspondingly) (p<0,001).Resting energy expenditure variably decreased (for 13–53%) in half of the patients, mainly due to decrease in lipid oxidation rate. Mean daily energy intake was lower than normal in short-term (1359 kcal in period of 12 months) and long-term (1814 kcal in 1–5 years period) after gastrectomy, due to decrease consumption of proteins, carbohydrates and fat. Mean blood total protein, hemoglobin and hematocrit levels were lower than normal values in 40% of patients. Conclusion: In gastric cancer patients low BMI, low fat mass and energy consumption are observed even long period of time after gastrectomy. Dietary counseling and support are badly needed in patients short-term as well as long-term period after gastrectomy in men and younger women.

Keywords:gastrectomy, nutritional status, gastric cancer, underweight

Вопр. питания. - 2012. - № 4. - С. 29-34.

Проблема нарушения питания в онкологии стоит остро, что обусловлено влиянием на организм самого опухолевого процесса, а также агрессивным воздействием современных методов лечения. Хорошо известно, что у онкологических больных велик риск развития нутритивной недостаточности (НН), которая характеризуется снижением массы тела, слабостью, уменьшением физической активности. Клинически значимая НН диагностируется при потере массы тела >5% за 6 мес. По литературным данным, частота НН у онкологических больных составляет от 46 до 88%. Когда НН достигает максимальных проявлений, она становится непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных [1, 6].

Долгое время в онкологии обсуждалось, проводить ли интенсивное питание онкологических больных, поскольку хорошо известно, что опухоль и организм являются конкурентами в потреблении нутриентов. На конгрессе Европейской ассоциации специалистов по парентеральному и энтеральному питанию в 2006 г. были представлены данные о влиянии нутритивной поддержки (НП) на рост опухолей человека. Под НП понимают искусственное питание, проводимое с лечебными целями в период повышенной потребности организма в энергетическом и пластическом обеспечении. На основании представленных на конгрессе данных было показано, что в онкологии НП необходима как ни в какой другой области клинической медицины [1].

Наиболее часто НН встречается при раке желудка и поджелудочной железы (в 75-80% случаев). При этом у пациентов развивается хроническая форма недостаточности питания, характеризующаяся дефицитом белковых и жировых запасов организма, снижением массы тела и постепенным нарастанием истощения [3, 14].

После хирургического лечения (гастрэктомия, или резекция желудка) опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта развивается стойкое нарушение процессов переваривания и всасывания пищи. В клинической картине больных, оперированных по поводу рака желудка, преобладают быстрое насыщение, тошнота, рвота, у части больных возникает демпинг-синдром или ускорение кишечного транзита [7]. Перечисленные симптомы значительно чаще встречаются у пациентов, которым проводится химиотерапия. В течение 3-6 мес после операции у большинства больных развивается белково-энергетическая недостаточность (БЭН) различной степени тяжести, что проявляется потерей массы тела от 10 до 30 кг. Все больные, оперированные по поводу рака желудка, в послеоперационном периоде нуждаются в НП, задачей которой является поддержание адекватного пищевого статуса больных.

С целью оптимизации рационов оперированных и уменьшения нагрузки на систему пищеварения, прежде всего в ранние сроки после операции, когда пациенты не могут потреблять количество пищи, достаточное для обеспечения энерготрат организма, необходимо включать в питание больных специализированные стандартные смеси для энтерального питания. Без адекватной диетотерапии БЭН приводит к прогрессирующему истощению и повышению летальности [9, 13, 16].

Целью настоящего исследования была оценка клинико-метаболических показателей у пациентов в разные сроки после операции.

Материал и методы

Под наблюдением в клинике ФГБУ "НИИ питания" РАМН находилось 55 больных (26 мужчин и 29 женщин в возрасте от 20 до 82 лет). Средний возраст мужчин составил 61,5±12,3 года, женщин - 51,1±9,7 года (рис. 1).

От оперативного вмешательства до госпитализации в клинику проходило от 1 мес до 5 лет и более, причем большинство больных были госпитализированы в срок от 3 мес до 1,5-2 лет. Основные жалобы больных представлены в табл. 1.

Практически все больные при обращении в клинику жаловались на уменьшение массы тела, общую слабость, снижение работоспособности, двигательной активности. У 27 пациентов наблюдались боли в животе или дискомфорт в верхней половине живота после еды, что нередко заставляло их уменьшать объем съедаемой пищи или пропускать прием пищи. У 50% больных главными в клинической картине были диспептические явления и прежде всего мучительная изжога, днем и особенно в ночное время. Расстройство опорожнения кишечника выявлено у 49% больных и проявлялось в 13% случаев запорами, обусловленными малым объемом пищи и очень незначительным потреблением овощей и фруктов. В то же время 36% больных жаловались на частый жидкий стул, что приводило к интенсивной потере массы тела.

Состав домашних рационов больных изучали методом частотного анализа с помощью компьютерной программы ИП-1.

Всем больным проводили биохимический анализ крови. При этом в сыворотке крови изучали уровни общего белка, альбумина, общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, γ-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, амилазы, содержания кальция, калия, магния, железа. Также изучали состав тела методом биоимпедансометрии с использованием аппарата "Inbody 520" и основной обмен методом непрямой респираторной калориметрии с использованием портативной системы для проведения метаболического мониторинга "CCM Express" (MedGraphics, США).

Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы SPSS 13.0 для Windows. Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки средней. Достоверность различий средних величин оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Уровень значимости считали достоверным при р<0,05. Для выявления сопряженности показателей применяли коэффициент линейной корреляции Пирсона.

Рис. 1. Распределение по возрасту больных, перенесших гастроэктомию по поводу рака желудка Таблица 1. Основные жалобы больных, перенесших гастрэктомию, при поступлении в клинику

Результаты и обсуждение

Состав тела больных оценивали методом биоимпедансного анализа. Показатели состава тела пациентов на момент поступления представлены в табл. 2.

При детальном анализе ИМТ пациентов в зависимости от пола, возраста и срока, прошедшего после оперативного лечения, оказалось, что средние значения ИМТ не различались у мужчин и женщин (табл. 2). Однако при этом выявлялась различная зависимость ИМТ от возраста пациентов, причем у мужчин ИМТ не зависел от возраста (рис. 2), а у женщин, напротив, выявлялась значимая корреляция между указанными показателями (рис. 3). В возрасте старше 50 лет у женщин достоверно чаще были более высокие значения ИМТ. При этом различий в возрасте и сроке после операции ни у мужчин, ни у женщин не было.

Рис. 2. Зависимость ИМТ от возраста женщин, перенесших гастрэктомию (R=0,45, p<0,03)

Рис. 3. Зависимость ИМТ от возраста мужчин, перенесших гастрэктомию (p>0,05)

Изучение состава домашних рационов пациентов методом частотного анализа позволило установить следующее. Химический состав рационов менялся в зависимости от сроков после оперативного вмешательства. В ранние сроки после операции (от 1 до 12 мес) уровень потребления белка составлял от 32 до 59 г (в среднем 51 г/сут), количество потребляемого жира у 2/3 больных колебалось от 32 до 60 г/сут, составляя в среднем 47 г/сут. Также значительно было понижено содержание углеводов в рационах больных в течение первого года после операции, составляя от 99 до 270 г в сут (в среднем 183 г/сут). Энергетическая ценность рационов обследованных колебалась от 970 до 3200 ккал, причем в среднем в первый год после операции она составляла 1359 ккал. У пациентов с более длительным периодом после гастрэктомии (от 1 года до 5 лет) состав рациона отличался более высокой энергетической ценностью, которая в среднем составляла 1790 ккал/сут, увеличением потребления жира (в среднем 82 г/сут) и углеводов (214 г/сут). Однако потребление белка оставалось недостаточным (в среднем 55 г/сут).

Состав домашних рационов пациентов представлен в табл. 3.

При изучении биохимических параметров крови установлено, что более чем у 40% больных уровень общего белка при поступлении в клинику был понижен и составлял от 55,3 до 64 г/л. В 10% случаев содержание альбумина было резко уменьшено - до 31-33 г/л. В единичных случаях уровень общего белка составлял 50 г/л, а альбумина - 25 г/л. В 12% случаев обнаруживалась гипокалиемия. Анемия смешанного генеза была выявлена у 40% больных, при этом уровень сывороточного железа у 1/3 пациентов находился в пределах 2,2-8,0 мкмоль/л, снижение гематокрита зафиксировано у 48% пациентов. Средние значения лабораторных показателей представлена в табл. 4.

Остальные изучаемые показатели существенно не менялись.

Энерготраты покоя изучали у больных методом непрямой респираторной калориметрии. При этом оценивали и уровень энерготрат, и степень окисления белка, жира и углеводов. Полученные данные показали, что почти у половины обследованных уровень энерготрат покоя был понижен на 13-53%, скорость окисления белка приближалась к верхней границе нормы или была повышена. Повышение скорости окисления белка свидетельствует об уменьшении активной клеточной массы. У большинства больных установлено снижение скорости окисления жира (в ряде случаев она имела отрицательное значение). Скорость окисления углеводов у одних пациентов оставалась в пределах нормы или была понижена, а у других - повышена. Снижение скорости окисления жира и углеводов объясняет низкий уровень энергообмена у значительного числа больных после операции. Скорее всего, это обусловлено снижением потребления указанных пищевых веществ в домашних условиях, а также нарушением их всасывания.

Состояние метаболического статуса больных после гастрэктомии с учетом низкого уровня окисления жира, высокого уровня окисления белка и особенностей их питания в домашних условиях (количественное ограничение, плохая переносимость ряда продуктов) свидетельствует о высоком риске дальнейшего прогрессирования потери массы тела за счет снижения активной клеточной массы и усугубления белково-энергетической недостаточности.

Анализ проведенных исследований позволяет заключить, что уже в первые 3-6 мес после радикальных операций на желудке по поводу онкологических заболеваний у больных развивается тяжелый синдром нарушенного пищеварения, при котором уменьшается процесс всасывания, что приводит к БЭН различной степени тяжести. В клинической картине заболевания преобладают быстрая потеря массы тела в ранние сроки после операции, выраженные диспептические явления, болевой и астенические синдромы.

Таблица 2. Показатели состава тела пациентов, перенесших гастрэктомию

Выявленные при обследовании пациентов метаболические нарушения характеризовались гипоппротеинемией, анемией смешанного генеза, водноэлектролитными нарушениями.

Анализ домашних рационов больных после операции показал, что в большинстве случаев они дефицитны по содержанию и потреблению белка, а у части пациентов - углеводов, а также по энергетической ценности и потреблению пищевых волокон. В известной степени это обусловлено резким снижением объема съедаемой пищи и отказом от употребления целого ряда продуктов (в частности яиц, молочных продуктов, хлеба), которые больные стали плохо переносить. У значительного количества пациентов резко уменьшилось потребление жидкости. Тем не менее у большинства обследованных на фоне лечения, которое включало диетотерапию и обязательный прием ферментных препаратов, а по показаниям - спазмолитиков, антацидов, прокинетиков, удалось стабилизировать общее состояние, массу тела, увеличить объем съедаемых блюд и потребление жидкости.

В заключение следует сказать, что нарушения пищевого статуса пациентов после гастрэктомии проявляются в виде снижения массы тела и являются следствием сниженного потребления основных пищевых веществ и энергии на 15-30% по сравнению с адекватным уровнем потребления, с одной стороны, и усилением процессов катаболизма за счет основного заболевания - с другой. В клинической картине пациентов, перенесших гастрэктомию, преобладают общая слабость, снижение работоспособности и двигательной активности, боли в животе, диспептические явления, расстройство опорожнения кишечника. Для пациентов после гастрэктомии характерно снижение энерготрат покоя, у половины пациентов за счет снижения скорости окисления жира и углеводов.

Таблица 3. Состав домашних рационов больных

Таблица 4. Средние значения лабораторных показателей в сыворотке крови (M±m) больных после гастрэктомии

Литература

1. Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике. - М.: Медпресс-информ, 2009. - 239 с.

2. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Батурин А.А. и др. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболев аний // Метод. рекомендации. - М., 2005. - 46 с.

3. Тутельян В.А., Каганов Б.С., Исаков В.А. и др. Принципы диетического питания онкологических больных: Метод. рекомендации. - М., 2006. - 25 с.

4. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Возный Э.К. // Вопр. питания. - 2008. - Т. 77, № 3. - С. 4-14 .

5. American Cancer Society. Nutrition for the Person with Cancer // A Guide for Patients and Families. - Atlanta: American Cancer Society, 2000. - 60 p.

6. Argies J.M., Meijsing S.H., Guirao X. // Med. Res. Rer. - 2001. - Vol. 21, N 1. - P. 83-101.

7. Eldrdge B., Rock C.L., McCallum P.D. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. - San-Diego: Academic Press, 2001. - 412 p.

8. Endres S., Ghorbani R., Kelley V.E. et al. // N. Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - P. 265-271.

9. Harvie M.N., Campbell I.T., Baildam A. et al. // Breast Cancer Res. Treat. - 2004. - Vol. 83. - P. 201-210.

10. Nitenberg G., Raynard B. // Crit. Rev. Oncol. Hematol. - 2000. - Vol. 34. - P. 137-168.

11. Blackburn G.L., Go V.L., Milner J. et al. Nutritional oncology (second edition). - San Diego: Academic Press, 2006. - 848 p.

12. Piazza-Barnett R., Matarese L.E. The Clinical Guide to Oncology Nutrition. - Chicago: ADA, 2000. - P. 106-118.

13. Shils M.E. // Cancer. - 1979. - Vol. 43. - P. 2093-2102.

14. Thomas D.R., Zarowski C.D., Wilson M.M. // Am. J. Clin. Nutr. - 2002 - Vol. 75, N 2. - P. 308-313.

15. Willett W.C. // Oncologist. - 2000. - Vol. 5. - P. 393-404.

16. Wojtaszek C.A., Kochis L.M., Cunningham R.S. // Oncol. Issues. - 2002. - Vol. 17. - P. 15-17.